Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Диагностика
инвагинации по клинической картине не сложна. При наличии двух симтомов триады диагноз можно ставить с уверенностью. При наличии одного — нужно поискать другие. Характерное кровавое содержимое в прямой кишке при отсутствии стула можно выявить ректальным исследованием, после которого по- лучаем характерный стул, а на пальце перчатки остаются слизь и кал, окрашенные в вишневый цвет. Если поставить ребенку клизму, получим клизменную воду, окрашенную в малиновый цвет. При невозможности пропальпировать инвагинат из-за беспокойного и негативного поведения ребенка нужно провести пальпацию живота под наркозом. Из дополнительных методов исследования для обнаружения инва- гината можно использовать УЗИ. Опытный специалист может распознать инвагинат по характерному его строению. Обзорная рентгенограмма брюшной полости в диагностике не по- могает. Характерные для других видов кишечной непроходимости чаши Клойбера при инвагинации, как правило, отсутствуют, так как кишечные газы через узкий просвет инвагината обычно проходят, выше места пре- пятствия не накапливаются и характерных горизонтальных уровней не дают. Обзорная рентгенограмма иногда даже мешает диагностике: не- достаточно опытный хирург, не найдя чаш Клойбера на рентгенограмме, снимает диагноз любой непроходимости, в том числе и инвагинации. С такими случаями нам приходилось встречаться. Диагностике помогает контрастное исследование толстого кишечника с заполнением его через прямую кишку бариевой взвесью или воздухом под контролем рентгеновского экрана или ЭОПа. При этом можно на фоне контраста видеть характерную тень инвагината (см. рис. 7.2). При его обнаружении заполнение кишечника бариевой взвесью или воздухом можно продолжить и превратить в лечебное мероприятие, на котором ос- тановимся ниже. Можно подтвердить диагноз инвагинации и лапароскопией. При выявлении инвагината она может стать и методом контроля его рас- правления воздушной клизмой. Дифференциальный диагноз инвагинации нередко приходится про- водить с кишечными инфекциями , клиническим проявлением которых яв- ляются гемоколиты (дизентерия, сальмонеллез). Не так уж редко больные с инвагинацией поступают вместо хирургического в инфекционный ста- 136 ционар. А между тем дифференцировать инвагинацию от инфекционного заболевания не составляет особого труда. В пользу инвагинации свидетельствуют: – маленький возраст ребенка; – отсутствие характерной для кишечных инфекций клинической картины (с температурой и интоксикацией); – совершенно другой вид гемоколита; – характерный для инвагинации анамнез — со схваткообразными болями; – обнаружение инвагината при пальпации живота. Выпавший из прямой кишки инвагинат иногда принимают за вы- падение прямой кишки и пытаются его вправить. Опытный врач пере- путать эти два состояния не может. Выпавшая слизистая прямой кишки ярко-розового цвета, она в виде «розочки» обрамляет по окружности анальное отверстие, ввести в прямую кишку инструмент или палец по наружному ее краю невозможно. При этом общее состояние больного не нарушено. Выпавший инвагинат представляет собой багрово-цианотичное об- разование колбасовидной формы, между ним и краями ануса в прямую кишку легко проходит инструмент или палец. Выпадение инвагината говорит об очень запущенной инвагинации, потому состояние ребенка в этих случаях уже очень тяжелое — с выраженными признаками ток- сикоза. Подчас приходится дифференцировать инвагинацию с совсем не- ожиданными заболеваниями. Приведу два клинических примера. Рис. 7.2. Рентгенопневмоирригограмма при илеоцекальной инвагинации: на снимке видна тень инвагината на фоне воздуха в толстой кишке 137 1. В воскресное дежурство «скорая помощь» доставила в приемное отде- ление ребенка шести месяцев с диагнозом: сотрясение головного мозга. Диа- гноз обосновывался записью в направлении: «упал с кровати, была рвота». Де- журный врач клиники госпитализировал ребенка в травматологическую палату с тем же диагнозом. Спустя час ко мне подошла медицинская сестра и доложила, что ребенок помочился в пеленку одной кровью. Неужели еще и травма почки? Иду смотреть малыша. Разворачиваю пеленку, она пропитана большим коли- чеством малинового цвета жидкости, на ней — прожилки слизи. Усомнившись, что это моча, ввожу газоотводную трубку в прямую кишку и получаю через нее струю такой же жидкости. Диагноз инвагинации теперь уже не вызывал сом- нений. Была произведена дезинвагинация воздушной клизмой. Несколько часов спустя, поступил приблизительно такого же возраста ре- бенок тоже с «сотрясением мозга» и тоже с записью в листке направления: «упал с кровати, была рвота». У него мы сразу заподозрили инвагинацию. С по- мощью газоотводной трубки этот диагноз был подтвержден. Ребенок успешно оперирован. В обоих этих случаях ребенок во время вызванного инвагинацией боле- вого приступа, сопровождавшегося двигательным беспокойством, упал с кро- вати. На высоте этого приступа была и рвота. 2. В одной из районных больниц к хирургу общего профиля обратилась мама с шестимесячным ребенком, у которого отмечались боли в животе. Хирург предложил матери поставить ребенку клизму. Мама клизму поставила и по- лучила большое количество кровянистой жидкости. Сообщила об этом врачу. Врач решил, что мать наконечником клизмы повредила прямую кишку у ре- бенка. Он провел ректоскопию и, увидав там багрово-цианотичный инвагинат, принял его за гематому стенки кишки. С диагнозом «разрыв прямой кишки» направил малыша в клинику. В приемном отделении клиники дежурный врач- интерн, который, старательно выяснив анамнез заболевания, заподозрил инва- гинацию, пропальпировал инвагинат в сигмовидной кишке, а при ректальном осмотре нашел его в прямой кишке. В таких случаях, когда инвагинат находится в сигмовидной и прямой кишках, дезинвагинация уже невозможна. Поэтому ребенку была проведена обширная резекция толстой кишки с инвагинатом, сформирован илеосигмоанастомоз. Малыш выздоровел. Целью жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|