Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| Л е к ц и я 7
КИшЕчнАЯ ИнВАГИнАцИЯ Актуальность проблемы. Сущность и патогенез заболевания. Причины инвагинации у детей. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение Кишечная инвагинация является самым частым видом приобре- тенной острой кишечной непроходимости у детей. Результаты ее лечения, как и других неотложных хирургических заболеваний, зависят от своевре- менности диагностики и поступления больного ребенка к специалисту — детскому хирургу. Если это происходит в начале заболевания, то для его успешного лечения, возможно, даже не потребуется операция. Если за- болевание запущено, операция может закончиться резекцией большой части кишечника, включая удаление его функционально очень важных отделов, каким является, например, илеоцекальный отдел. А отступление от принципов лечения инвагинации, принятых в детской хирургии, может привести к смертельному исходу. Потому педиатр поликлиники или скорой помощи, к которому впервые обращаются родители с ре- бенком, должен хорошо знать диагностику этого заболевания и тактику лечения, а педиатр, работающий в районе вместе с хирургом общего профиля, обязан знать принципы лечения кишечной инвагинации. Инвагинацией называется внедрение кишки в нижележащую ее петлю. Внедрившаяся кишка, сложившаяся в два цилиндра — внут- ренний и наружный — называется инвагинатом (см. рис. 7.1). Между цилиндрами находится брыжейка внедрившейся петли. Несущая ин- вагинат петля кишки называется его влагалищем. Своей перистальтикой она продвигает нисходящий инвагинат по просвету кишки в дистальные ее отделы, с продвижением он удлиняется. Располагающееся по на- правлению продвижения инвагината место перехода внутреннего его ци- линдра в наружный называют головкой инвагината, а место перехода на- ружного цилиндра во влагалище — его шейкой. Внедрение тонкой кишки в тонкую называют тонко-тонкокишечной, толстой в толстую — толсто- толстокишечной, подвздошной в слепую — подвздошно-ободочной (иле- оцекальной), слепой в ободочную — слепо-ободочной инвагинацией. Инвагинация является смешанной формой кишечной непрохо- димости: с одной стороны, это обтурационная непроходимость — через узкий просвет инвагината затруднено прохождение кишечного содер- 132 жимого, а с другой — это и странгуляционная непроходимость, так как брыжейка с ее сосудами ущемляется между цилиндрами инвагината, и нарушается их кровоснабжение. Чем дальше продвигается и удли- няется инвагинат, тем более выражены и обтурация, и странгуляция. По- началу странгуляция нарушает проходимость вен, стенка которых менее упруга, чем у артерий, а давление в них гораздо ниже. По артериям же кровь в инвагинат продолжает притекать, в нем нарастает венозное пол- нокровие, и он приобретает характерный багрово-цианотичный цвет. В венах и капиллярах инвагината начинается внутрисосудистый гемолиз, а сыворотка крови, обогащенная гемоглобином, из-за повышения гидро- статического давления начинает фильтроваться из сосудов слизистой в просвет кишки, несущей инвагинат. У ребенка появляется кровавый стул темно-вишневого цвета. С нарастанием странгуляции нарушается и артериальное кровоснабжение инвагината, в результате наступает его некроз, а затем — перфорации. Они образуются обычно у шейки инвагината, и кишечное содержимое начинает поступать в брюшную полость — развивается перитонит, от которого дети и погибают. Более 80 % больных с инвагинацией составляют дети первого года жизни, а среди них наиболее поражаемый возраст — от трех до девяти месяцев. У детей первого года жизни на операциях обычно не находят какой-либо механической причины внедрения (опухолей, пороков развития кишки и др.), а инвагинация у них почти всегда илеоцекальная, редко — слепо-ободочная. Зато у детей в возрасте старше года, на который падает менее 20 % заболевших, механическую причину находят почти всегда, и у них чаще бывает тонко-тонкокишечная инвагинация. Толсто- толстокишечную инвагинацию мы встретили лишь однажды у больного дизентерией. Рис. 7.1. Схема инвагинации кишечника |