Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных

138
ческое мероприятие — под контролем рентгеновского экрана или ЭОПа. 
По установлении диагноза инвагинации врач продолжает нагнетать 
в кишку воздух (или взвесь бария). Под их давлением инвагинат начинает 
быстро двигаться в сторону илеоцекального угла, где может остано-
виться. Помогая выдавливанию инвагината из слепой кишки рукой через 
брюшную стенку, врач внимательно следит за продвижением воздуха 
и отмечает, что он начал быстро заполнять всю тонкую кишку. Это оз-
начает, что инвагинат расправился.
Однако следует отметить, что консервативное расправление до-
пустимо только при полной уверенности в том, что не наступил некроз 
инвагината, иначе оно закончится разрывом кишки у шейки инвагината 
и перитонитом. Во избежание этого не рекомендуется расправлять ин-
вагинат при сроке заболевания более 24 часов. Консервативное лечение 
не показано также детям старше года, у которых инвагинация обычно 
тонко-тонкокишечная и связана с механическими причинами.
В последние годы мы подтверждаем диагноз инвагинации лапарос-
копией. Увидев при этом илеоцекальную инвагинацию, проводим ее 
расправление воздушной клизмой под контролем лапароскопа вне за-
висимости от сроков заболевания. Если при этом видим, что инвагинат 
не расправляется или дезинвагинированная кишка имеет признаки не-
жизнеспособности, производим лапаротомию. Операция показана и в тех 
случаях, когда при лапароскопии обнаруживается тонко-тонкокишечная 
инвагинация, а также при безуспешности попытки расправить инва-
гинацию консервативными мероприятиями.
При илеоцекальной инвагинации оперативную дезинвагинацию 
можно провести из аппендикулярного доступа, при тонко-тонкокишечной 
предпочтительнее трансректальный разрез. По вскрытии брюшной 
полости кишка, несущая инвагинат, извлекается в рану. Ручная дезин-
вагинация производится выдавливанием («выдаиванием») инвагината 
из 
несущей 
его кишки, но ни в коем случае не вытягиванием приводящей 
кишки — это опасно отрывом кишки в области шейки инвагината. Как-
либо фиксировать кишечник в брюшной полости после успешной дезин-
вагинации для профилактики повторения инвагинации не следует. Они 
крайне редки.
Если дезинвагинацию невозможно провести из-за сращений между 
цилиндрами инвагината, показана резекция кишки с инвагинатом. 
Она показана и в случае успешного расправления инвагината, но при 
наличии признаков нежизнеспособности дезинвагинированной петли: 
если петля имеет темный цвет, не перистальтирует, отсутствует от-
четливая пульсация сосудов брыжейки. После резекции нельзя накла-

139
дывать анастомоз с короткой культей подвздошной кишки, поскольку, 
будучи пересеченной вблизи илеоцекального угла, кишка обычно имеет 
недостаточное кровоснабжение, и анастомоз часто оказывается несосто-
ятельным. Предпочтительнее тонко-толстокишечный анастомоз по типу 
«конец в бок».
После консервативного расправления инвагината
ребенка начинают 
поить через несколько часов после окончании наркоза. Как правило, 
к этому времени у ребенка появляется жидкий стул: отдел кишки, рас-
положенный выше инвагината, освобождается от застоявшегося содер-
жимого. Со следующего дня разрешается кормление ребенка грудным 
молоком.
Послеоперационный период
в случаях без резекции кишки протекает 
обычно благоприятно. При отсутствии рвоты и зеленого содержимого 
в желудке (получаемого при его зондировании) со следующего дня 
можно начать ребенка поить, а после получения самостоятельного стула 
и кормить грудным молоком. Антибиотики не требуются, назначаются 
лишь ненаркотические обезболивающие средства и противоспаечная фи-
зиотерапия. Инфузионная терапия проводится обычно в первые сутки 
в объеме, не превышающем физиологическую суточную потребность 
ребенка в жидкости.
Напомню: в случае если больной оперирован в общехирургическом 
отделении, в его лечении обязательно должен принимать участие педиатр, 
иначе ошибки в назначении инфузионной терапии маленькому ребенку 
могут стать причиной серьезных осложнений.
Рано утром мне позвонил хирург одной из городских больниц области. 
Накануне вечером он оперировал трехмесячного ребенка с инвагинацией, 
а к утру состояние малыша стало крайне тяжелым. Выясняю, была ли резекция 
кишки — оказалось, что дезинвагинация прошла легко, сомнений в жизнеспо-
собности кишки не было. Срочно выезжаю на место. Нахожу ребенка действи-
тельно в крайне тяжелом состоянии. Он без сознания, периодически возни-
кают судороги. С него ручьями течет пот, он обильно мочится через каждые 
пять минут. В вену головки пункцией установлена капельница, через которую 
с момента операции проводится инфузионная терапия. В назначениях врача 
запись: «капельница до утра». Медсестра общехирургического отделения 
с трудом вошла в вену головки у маленького ребенка и предупредила маму, 
чтобы она все время держала иглу и следила, чтобы жидкость беспрерывно ка-
пала. При этом медсестра строго предупредила маму, что в случае если игла 
выпадет или затромбируется, вновь ей в вену не попасть. Я спросил у мамы, 
сколько же жидкости перелили за ночь. Оказывается, в капельницу вылили 

140
уже пятую полулитровую бутылку. Ребенку весом 5,5 кг за полсуток перелили 
уже более двух литров жидкости! Ясно, что тяжесть состояния его объяснялась 
тяжелым отеком мозга. Капельные вливания тут же прекратили, назначили 
мочегонные средства. Ребенок поправился, но остались стойкие последствия 
тяжелого и длительного отека мозга: отставание в психомоторном развитии 
и периодические судороги.
Подобные примеры, к сожалению, встречались не раз. У меня сло-
жилось впечатление, что та высокая смертность от инвагинации, которая 
отмечалась в области до организации в ней службы детской хирургии, 
объяснялась в большей степени неумением хирургов общего профиля 
вести послеоперационный период у маленьких детей, нежели ошибками 
в технике хирургических вмешательств.
В случаях оперативного вмешательства с резекцией кишки послеопе-
рационный период вести сложнее. Как минимум на три дня исключается 
питание ребенка через рот, в желудке после операции оставляют пос-
тоянный зонд — до тех пор, пока по нему отделяется зеленое содержимое. 
Потому на три дня рассчитывается парентеральное питание. Обязательно 
назначаются антибиотики. Обезболивающие средства и физиотерапев-
тическое лечение назначаются по общим принципам всех операций 
в брюшной полости (см. лекцию о неосложненном аппендиците).

жүктеу/скачать 7,02 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: