При исследовании кожи обращают внимание на: - цвет кожи и видимых слизистых (бледность, гиперемия (краснота), цианоз (синюшная окраска), желтушность и т.д.); цвет кожи здорового ребенка бледно-розовый или смуглый.
- наличие сыпи, ее локализацию, размер и количество элементов, их форму, цвет, время появления;
- состояние кожных складок (гиперемия, мацерация).
При пальпации (ощупывании) определить: влажность, температуру, чувствительность кожи В норме кожа – умеренно влажная, бархатистая, теплая.
В основе сестринского обследования лежит учение о человеческих потребностях.
Согласно классификации психолога А. Маслоу, каждый человек имеет 14 жизненно важных потребностей: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, быть здоровым, поддерживать температуру тела, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, иметь жизненные ценности, работать, играть и учиться.
Нарушение функций внешне проявляет себя как нарушение удовлетворения тех или иных потребностей.
Например, обострение атопического дерматита, приводит к нарушению удовлетворения спать, одеваться и раздеваться, быть чистым. Пациент ощущает нарушение удовлетворения потребности как дискомфорт.
Первый этап сестринского процесса заканчивается определением нарушения удовлетворения основных человеческих потребностей.
II ЭТАП - ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ
Сестринский диагноз – описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей в связи с заболеванием.
Сестринский диагноз симптомный или синдромный, во многих случаях – это жалобы пациента.
Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на заболевание.
Эта реакция может быть: - физиологической,
- психологической,
- социальной,
- духовной.
Физиологические сестринские проблемы: - Снижение защитных функций организма.
- Острая или хроническая боль.
- Нарушение целостности кожного покрова.
- Кожный зуд.
- Лихорадка.
- Дефицит самоухода.
