Литвицкий Пётр Францевич клиническая патофизиология

Патогенез СД при относительной недостаточности эффектов инсулина (относительной инсулиновой недостаточностиь)

Развитие СД при недостаточности эффектов инсулина происходит при нормальном или даже повышенном его синтезе и инкреции в кровь (при этом развивается ИНСД). Причинами этого являются так называемые контринсулярные факторы.

К контринсулярным факторам, как причинам относительной инсулиновой недостаточности, относят:

- избыточную активацию инсулиназы (под влиянием повышенного содержания в крови глюкокортикоидов и/или СТГ, что нередко наблюдается у пациентов с СД, и дефицита ионов цинка и меди, в норме снижающих активность инсулиназы; учитывая, что инсулиназа начинает интенсивно синтезироваться гепатоцитами в пубертатном периоде, этот механизм является одним из важных звеньев патогенеза юношеского СД); - избыток эффектов протеолитических ферментов. Они могут поступать из обширных очагов воспаления и разрушать инсулин (например, при флегмоне, перитоните, инфицировании ожоговой поверхности); - высокий уровень антител к инсулину; - вещества, связывающие молекулы инсулина и тем самым блокирующие взаимодействие его с рецепторами (к ним относятся: – плазменные ингибиторы инсулина белковой природы, например, отдельные фракции глобулинов; инсулин, связанный с плазменными белками, не проявляет активности во всех тканях, исключая жировую, где создаются условия для отщепления белковой молекулы и контакта инсулина со специфическими рецепторами); – β‑Липопротеины, синтез которых в повышенном количестве отмечается у пациентов с гиперпродукцией СТГ. β‑ЛП образуют с инсулином крупномолекулярный комплекс, в составе которого инсулин не способен взаимодействовать с его рецептором);

- снижение эффектов инсулина на ткани–мишени. Это развивается вследствие гипергликемизирующего эффекта избытка гормонов — метаболических антагонистов инсулина. К ним относятся катехоламины, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ и йодсодержащие тиреоидные гормоны. Длительная и значительная гипергликемия стимулирует повышенное образование инсулина β‑клетками. Однако, этого может быть недостаточно для нормализации ГПК, т.к. продолжительная гиперактивация островков поджелудочной железы ведёт к повреждению β‑клеток;

- инсулинорезистентность. Это состояние характеризуется нарушением реализации эффектов инсулина на уровне клеток-мишеней. Известны рецепторные и пострецепторные механизмы феномена инсулинорезистентности.

К рецепторным механизмам формирования инсулинорезистентности относят:

– «экранирование» (закрытие) инсулиновых рецепторов Ig. Последние специфически реагируют с белками самих рецепторов и/или перирецепторной зоны. Молекулы Ig при этом делают невозможным взаимодействие инсулина и его рецептора; – гипосенситизацию рецепторов клеток-мишеней к инсулину. Это обусловлено длительным повышением концентрации инсулина в крови и в интерстиции. Гипосенситизация клеток является результатом увеличения на поверхности клеток числа низкоаффинных рецепторов к инсулину и/или уменьшения общего числа инсулиновых рецепторов. Это наблюдается у лиц, страдающих перееданием, что вызывает гиперпродукцию инсулина; – деструкцию и/или изменение конформации рецепторов инсулина. Такие эффекты обусловлены действием противорецепторных АТ (синтезирующихся при изменении структуры рецептора, например, в результате присоединения к нему в виде гаптена ЛС или токсина); образованием избытка свободных радикалов и продуктов липопероксидного процесса при гипоксии, дефиците антиоксидантов — токоферолов, аскорбиновой кислоты и др., а также дефектами генов, кодирующих синтез полипептидов инсулиновых рецепторов.

Пострецепторными механизмами формирования инсулинорезистентности считают: – нарушения фосфорилирования протеинкиназ клеток-мишеней, что нарушает внутриклеточные процессы «утилизации» глюкозы; – дефекты в клетках-мишенях трансмембранных переносчиков глюкозы. Они мобилизуются в момент взаимодействия инсулина с его рецептором на мембране клетки. Недостаточность трансмембранных переносчиков глюкозы выявляется у пациентов с СД в сочетании с ожирением.