Рис. 9–14. Механизмы стимуляции кетогенеза при сахарном диабете. *ВЖК — высшие жирные кислоты.
Стимуляция кетогенеза обусловлена несколькими факторами: –активацией липолиза (особенно в жировой ткани). В результате этого нарастает уровень ВЖК в крови и печени; – повышением активности карнитинацилтрансферазы гепатоцитов (она нарастает при избытке глюкагона), что значительно ускоряет кетогенез. Этому процессу способствует увеличение содержания в печени карнитина (особенно в условиях активации эффектов глюкагона). Карнитин стимулирует транспорт в митохондрии клеток печени жирных кислот, где они подвергаются β‑окислению с образованием КТ: ацетоацетата и β‑гидроксибутирата. Последствиями усиленного кетогенеза являются: – нарастающий ацидоз за счёт избытка КТ. Это приводит к появлению характерного для выраженного кетоацидоза и ацидотической комы запаха ацетона в выдыхаемом пациентом воздухе; – полиурия, вызванная кетонемией, гипергликемией и азотемией; – потеря организмом с мочой Na+, K+, Cl–, бикарбоната с развитием ионного дисбаланса крови; – гипогидратация клеток; – гиповолемия (в результате полиурии), сочетающаяся с гиперосмоляльностью плазмы крови; – снижение почечного кровотока, что приводит к нарастанию азотемии, нарушению экскреции Ca2+, Mg2+, фосфатов, подавлению образования бикарбоната в почках, ингибированию ацидо‑ и аммониогенеза в клетках эпителия почек; – нарушение кровообращения с развитием циркуляторной гипоксии; – развитие быстро прогрессирующей кетоацидотической комы.
Гиперосмолярная кома Гиперосмолярная некетоацидотическая (гипергликемическая) кома наиболее характерна для пожилых пациентов с относительной инсулиновой недосточностью (ИНСД). Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем кетоацидотическая. Однако летальность при ней существенно выше. Общие звенья патогенеза коматозных состояний см. в главе 21. «Патофизиология экстремальных состояний». Гипогликемическая кома Весьма тяжелое и опасное состояние, чреватое быстрой гибелью пациента. Наиболее частые причины гипогликемической комы: – передозировка инсулина (как ошибка при расчете его индивидуальной дозы); – задержка очередного приёма пищи или голодание (вынужденное либо осознанное, в последнем случае наблюдается при попытке самоубийства); –избыточная и/или длительная физическая нагрузка; – дефицит контринсулярных гормонов и/или их эффектов. Это одна из частых причин гипогликемической комы, поскольку синтез глюкагона и катехоламинов у этих пациентов обычно снижен. Все указанные причины (особенно если они действуют в сочетании) приводят к значительной гипогликемии. Патогенез гипогликемической комы: – инициальное звено гипогликемической комы: гипогликемия. Она обусловливает: – снижение потребления кислорода нейронами мозга. В связи с этим субстратное «голодание» нервных клеток усугубляется кислородным; – острое нарушение ресинтеза АТФ в нейронах ЦНС; – активация симпатикоадреналовой системы. Катехоламины в данной ситуации тормозят развитие тяжёлой гипогликемии, стимулируя гликогенолиз и вызывая тахикардию, аритмии, дрожь, мышечную слабость, неприятные ощущения в области сердца, потливость, заставляющие пациента немедленно принять глюкозу; - недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга вызывает расстройства ВНД и психические изменения: нарастающую сонливость, спутанность сознания и его утрату, головную боль, нарушение речи, судороги; - нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной недостаточности); - расстройства дыхания, гиповентиляция лёгких, нередко — прекращение дыхания; - недостаточность кровообращения проявляется нарушением центральной, органно–тканевой и микрогемоциркуляции. У пациентов развивается острая гипотензия (коллапс).
Достарыңызбен бөлісу: |
