Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

паренхиму проникают пучки мышц, приподнимающие форникс чашечки при ее 
опорожнении, 
- 
m. levator fornicis, 
а вдоль чашечки располагаются
m. longitudinalis 
calicis. 
Эта группа мышц, снабженная множеством нервных окончаний, 
обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в 
большие чашечки.
Особенности строения и функции позволяют разделить мочевы
-
делительные пути 
на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с 
лоханочно
-
мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки 
функционирует как детрузор, а ло
-
ханочно
-
мочеточниковый сегмент 
- 
как 
сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. В последнем находятся 
кавернозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью 
вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. 
Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых других 
отделах мочеточника, обеспечивая детрузорно
-
сфинктерную динамику 
лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2
-
4, чаще 3 
динамические секции 
- 
в верхней, средней и нижней его третях. Каждая из секций 
называется цистоидом.
Поступление мочи из почки в чашечно
-
лоханочную систему и опорожнение этих 
структур происходят в две фазы: диастола 
- 
накопление мочи в чашечке или 
лоханке, систола
- 
опорожнение. Диастола в чашечке длится 4 с и сменяется 
систолой продолжительностью 3 с, пауза между ними равна 5
-
9 с. Лоханка обычно 
опорожняется не полностью, сокращается 4
-
5 раз в 1 мин, т.е. каждые 10
-
12 с с 
длительностью систолы 2
-
3 с. В вертикальном положении тела лоханка 
опорожняется в 2
-
2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча 
эвакуируется в верхний цистоид мочеточника.
Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если верхний 
цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, 
принимая мочу из верхнего, а нижний в это
время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на 
экскреторных урограммах нормальный мочеточник представлен только теми 
цистоидами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. 
Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника на всем протяжении 
свидетельствует о нарушении его нервной регуляции и мышечного тонуса, 
приводящем к дисгармонии уродинамики. Цистоидная функция мочеточника 
позволяет предохранить форникальные аппараты почки от внезапного повышения 
внут
-
рилоханочного давления, которое может сопровождаться лоханочно
-

почечными рефлюксами. Сокращение каждого цистоида мочеточника происходит 
1 раз в 20 с.
Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет 
указывают на возможность непрерывных перистальтических волн сокращения по 
всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточника требует 
дальнейшего изучения.
Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето и 
зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим сокращается 
весь мочевой пузырь. В этот момент внутрипузыр
-
ное давление достигает 35
-
40 см 
вод.ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого 
пузыря (внутренний сфинктер), одновременно расслабляется наружный сфинктер. 
Растяжение заднего отдела мочеиспускательного канала и прохождение по нему 
мочи приводят к рефлекторному усилению сокращения мочевого пузыря.
Рис. 3.8.
Виды лоханочно
-
почечных рефлюксов (схема):
а 
- 
пиелотубулярный; б 
- 
пиелофорникальный; в 
- 
пиелолимфатический; г 
- 
пие
-
лофорникально
-
субкапсулярный
Весьма частым нарушением уродинамики при заболевании моче
-
выделительных 
органов бывает обратный ток мочи 
- 
рефлюкс. При значительном и внезапном 
повышении внутрилоханочного давления, а также при патологически измененном 
форникальном аппарате возникают лоханочно
-
почечные рефлюксы 
- 
обратное 
затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим 
проникновением его в венозную и лимфатическую
сеть (рис. 3.8).
Патогномоничным клиническим признаком пузырно
-
мочеточни
-
ково
-
лоханочного рефлюкса служит боль в области почки при мочеиспускании. У детей 
этот клинический симптом часто отсутствует. Нередко они не могут 
дифференцировать локализацию боли и
подчас жалуются на боли по всему 
животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной 
(в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточника (иногда 
вплоть до лоханки почки) рентгеноконтрастным веществом и при газовой 
цистографии под контролем ультразвука. Урорентгенокинематография при 
мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно
-
мочеточниково
-
ло
-
ханочный 
рефлюкс.
Самый чувствительный способ, позволяющий установить ранние стадии 
недостаточности пузырно
-
мочеточникового соустья
, - 
радиоизотопная 
цисторенография с
131
I-
меченым гиппураном. Пузырно
-
мочеточниково
-
лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении 

(физиологическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, 
а рефлюкс, возникающий при
повышенном внутрипузырном давлении 
(натуживании, мочеиспускании), 
- 
активным.
Рентгенологические методы исследования уродинамики
В современной урологии среди большого числа различных методов диагностики 
рентгенологические имеют важное и порой доминирующее
значение. Они 
позволяют не только распознать характер патологического процесса, 
морфологические изменения в мочевыводящих путях, но и выявить 
функциональные нарушения, нередко в ранней стадии болезни.
Однако необходимо помнить, что правильная интерпретация результатов 
рентгенологических исследований возможна только в совокупности с 
клиническими, лабораторными, а порой и морфологическими данными. Поэтому 
уролог должен быть хорошо знаком с рентгено
- 
логической симптоматологией заболевания почек и мочевыводящих путей, 
правильно интерпретировать рентгенограммы и для скорейшего установления 
диагноза стремиться в кратчайшие сроки получить максимум информации.
Основное условие подготовки пациента к рентгенологическому обследованию 
- 
тщательное опорожнение кишечника. Для этого назначают диету с ограничением 
углеводов в течение 2
-
3 сут, накануне вечером и утром перед исследованием 
ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение 1 
сут пациент принимает активированный уголь, а накануне вечером 
- 
слабительное 
средство (30 мл касторового, вазелинового или подсолнечного масла).
Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследовании 
для профилактики образования «голодных» газов в кишечнике больному 
разрешают выпить небольшое количество крепкого чая, закусывая подсушенным 
белым хлебом.
Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, 
во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от каловых масс и 
газов. Для этого применяют много разных схем. Наибольшее распространение 
получила следующая: в течение 3 сут из питания ребенка исключаются молоко, 
черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают 
активированный уголь (по 0,5 г 3
-
4 раза в день), экстракт валерианы лекарственной
корневищ с корнями. Накануне вечером ставят очистительную клизму. 
Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить 
обследование под поверхностным наркозом. При отсутствии необходимости 

наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначают 
антигистаминные препараты.
Необходимо учитывать большую чувствительность детского организма и особую 
радиационную ранимость гонад. Врач обязан свести до минимума площадь поля 
облучения и защищать гениталии пациента полосками просвинцованной резины.
Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят 
непосредственно в мочевыводящие пути (ретроградная урете
-
ропиелография, 
антеградная пиелоуретерография, уретроцистография) ввиду высокой 
контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки 
кишечника.
Обзорная рентгенография мочевыделительной системы при ее правильной 
интерпретации весьма важный информативный, обязатель
- 
ный метод исследования. С него начинаются все последующие рент
-
геноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только 
установить диагноз (коралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), 
выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и 
последовательность дальнейших исследований. Так, при одних заболеваниях 
(подозрение на опухоль почки) после обзорного снимка необходимо сразу 
прибегнуть к ангиографии, при других (нефролитиаз) 
- 
к экскреторной урографии 
(рис. 3.9).
Обзорная рентгенограмма (пленка 30x40 см) должна охватывать все 
мочевыделительные пути независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и 
кончая нижним краем лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно 
различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных 
позвонков, поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения 
кишечных газов. Плохо выявляются тени почек у тучных людей и лиц с хорошо 
развитой мускулатурой. Кишечный газ мешает получить четкие контуры почек, 
идентифицировать различные тени в области мочевыделительной системы, 
расшифровать рентгеноконтрастное изображение. Газ в области почки 
скапливается во время почечной колики на стороне поражения. Локальная 
аэроколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной 
мышцы, наличие сколиоза при травме также указывают на сторону поражения. Газ 
в околопочечной клетчатке или чашечно
-
лоханочной системе может появиться 
при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при этом напоминает 
пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеятельности 
микроорганизмов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту
(протей, 
синегнойная палочка).

Рис. 3.9.
Обзорная рентгенограмма мочевыделительной системы. Камень в лоханке 
почки справа
Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у детей, особенно 
младшего возраста. Некоторые клиницисты рекомендуют за 2 сут до исследования 
кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. За 1 сут назначают 
слабительное. Вечером перед сном ставят очистительную клизму, ребенок 
принимает натрия фосфат, разведенный в 40 мл 5% раствора глюкозы. В день 
исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо, и ему вновь 
ставят клизму.
Благоприятный результат у детей до 1 года достигается при назначении накануне 
исследования 1 чайной ложки касторового масла, затем двух очистительных клизм: 
через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям старше 1 года 
рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и 
углеводов, активированный уголь по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки 
подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года. Рекомендуют 
также у детей до 3 лет в течение 3 сут исключить из питания молоко, черный хлеб, 
овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают активированный 
уголь (по 0,5 г 3
-
4 раза в сутки) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 
2 
ч до исследования ставят очистительную клизму.
Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию 
мочевыделительной системы зависит не только от применения той или иной 
схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка
. 
Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограниченная 
диета, частые очистительные клизмы и так далее 
- 
все это вызывает выраженный 
протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого 
количества воздуха.
Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно 
проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 
мин до исследования ему вводят растворы омнопона* и атропина).
При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избежание 
образования «голодных» газов дают легкий завтрак. За 1 ч до исследования 
независимо от возраста проводят «антигистаминную подготовку» (внутримышечно 
вводят хлоропирамин или прометазин). Это важно для предупреждения 
осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения 
контрастного вещества.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение 
почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность 
тени поясничной мышцы.
Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отношению к 
оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно поясничной 
мышце. При далеко зашедших склеротических изменениях почка приобретает 
вертикальное положение.
Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по формуле:
Х = 0,379 * V + 0,65 см, где X 
- 
длина почки; V 
- 
возраст ребенка.
В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7
-
1 см.
Увеличение размеров и площади почек при ОПН служит признаком 
гипергидрации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего) почки 
может быть обусловлено ее ротацией вокруг сагиттальной оси; поскольку сегмент 
почки обращен кпереди, то он удаляется от поверхности рентгеновского стола. 
Поэтому проекция этого сегмента на рентгенограмме увеличивается. Правая почка 
имеет тенденцию к ротации чаще, чем левая, что связано с наличием свободного 
пространства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой опоры 
сосудистой ножки.
В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, почки относительно 
большие, поэтому на рентгенограммах их нижние полюса расположены ближе к 
гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего.
Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании 
указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной 
клетчатке. При перемещении пациента из горизонтального положения в 
вертикальное почки смещаются вниз, в среднем на 1
-
1,5 поясничных позвонка, у 
детей 
- 
на 1,5
-
2 позвонка.
По обзорному снимку можно не только
судить об анатомическом строении почки, 
но и предположить характер патологического процесса в ней и окружающей 
клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее области и отсутствие тени 
поясничной мышцы указывают на забрюшинную гематому. Если одна из
почек 
контрастируется четче другой, то это может указывать на патологический процесс. 
Так, острая окклюзия верхних мочевыводящих путей приводит к резкому
интерстициальному отеку почки. Интерстициальная жидкость мигрирует по 
клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол 
разряжения, обусловленный отеком паранефральной клетчатки. Одновременно 

исчезает тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Плотная тень органа и 
его высокое вертикальное положение позволяют заподозрить пиелонефритически 
сморщенную почку. Иногда на обзорной рентгенограмме видно выпячивание 
латерального контура овальной или треугольной формы, чаще в средней трети 
левой почки, 
- 
так называемая горбатая почка. Это нередко вынуждает 
предпринимать ангиографическое или
ультразвуковое исследование (УЗИ) для 
исключения опухоли или кисты.
Анализ диагностических ошибок показал, что в 30% случаев врачи устанавливают 
диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка без дополнительных 
исследований.
Наличие тени в области почки или в проекции мочеточника еще не дает 
основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного 
конкремента, по форме повторяющая чашечно
-
лоханочную систему, не вызывает 
сомнения в диагнозе. Помимо истинных конкрементов, по ходу 
мочевыделительной системы могут располагаться ложные тени. Диагностические 
ошибки усугубляются тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, 
сходный с мочекаменной болезнью.
За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и 
поджелудочной железы, каловые камни, петрифицированные лимфатические узлы 
брыжейки кишечника, обызвествленные лимфатические узлы забрюшинного 
пространства, обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистозные 
образования (эхинококкоз, кисты), инкрустированные опухоли почки, 
обызвествленные сосуды и аневризмы, губчатая почка, окостеневшие хрящи 
ребер, отломки поперечных отростков позвонков, инородные тела кишечника и 
забрюшинного пространства.
Камни мочеточника необходимо дифференцировать от петрифици
-
рованных 
лимфатических узлов брыжейки кишечника, обызвествлений в яичниках и 
опухолях женских половых органов, экзостозов подвздошных и седалищных 
костей, флеболитов, каловых камней, теней опухолей кожи (родимые пятна, 
фибромы и другое).
Камни желчного пузыря могут ошибочно быть приняты за камни почек, когда 
растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на
область почки. Дифференцировать по рентгенограмме их тени и тень почки 
нетрудно. Тени камней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую 
интенсивность и просветление в центре (фасетки). В затруднительных случаях 
проводят полипозиционную урографию (тень камня желчного пузыря на 

рентгенограмме в боковой проекции располагается близко к передней брюшной 
стенке), компьютерную томографию (КТ) или УЗИ.
Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника обычно 
множественные, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Эти тени 
значительно смещаются на разных рентгенограммах при полипозиционном 
исследовании.
Большинство ложных камней мочеточника можно дифференцировать от истинных 
с помощью экскреторной урографии или рентгенографии с введением в 
мочеточник катетера. При этом требуются снимки в разных проекциях.
Часто в малом тазу появляются небольшие тени округлой или овальной формы, так 
называемые флеболиты, которые
приходится дифференцировать от камней 
дистального отдела мочеточника. Принадлежность тени к мочеточнику 
устанавливают с помощью экскреторной урографии или ретроградной 
уретерографии. При сравнении рентгенограмм, полученных при наполненном 
мочевом пузыре и
после мочеиспускания, видно, что тень конкремента 
перемещается, а флеболит остается на прежнем месте.
Камни мочеточника нередко локализуются в области его перекреста с 
подвздошными сосудами, тогда они проявляются на фоне верхней части 
крестцово
-
подвздошного синхондроза и плохо различимы. В этом случае следует 
положить пациента на бок исследуемой стороны, тогда мочеточник спроецируется 
на тонкую часть крыла подвздошной кости и тень конкремента станет видимой.
Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок компактной ткани в 
костях таза, в позвонках, их отростках. Чтобы избежать ошибки, необходимо 
провести рентгенографию в косом ходе рентгеновских лучей (3
-
я и 4
-
я косые 
проекции). Тень конкремента изменит свое положение относительно скелета, а 
плотный участок сохранит то же положение на кости.
Каловые камни имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окружены газовой 
сферой. Следует помнить, что если каловый камень иногда располагается в 
червеобразном отростке, то его тень будет повторяться
на последующих снимках, и это может привести к диагностической ошибке.
Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого 
пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса.
Добавочные, т.е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и 
относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную 
степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевыводящих путей, 

следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза 
обусловлены флеболитами 
- 
венными камнями, обызвествленными 
фиброматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос 
об отношении обнаруженной тени к мочевыводящим путям можно с помощью 
рент
-
геноконтрастных методов исследования.
Экскреторная урография
Метод основан на способности почки выделять (экскретировать) определенные 
рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на 
рентгенограммах получается изображение почек и мочевыводящих путей. 
Экскреторная урография 
- 
наиболее простой и доступный метод исследования, 
дающий важную информацию о состоянии почек и верхних мочевыводящих 
путей.
Экскреторную урографию проводят, когда требуется определить анатомическое и 
функциональное состояние почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и 
мочеиспускательного канала.
В настоящее время для исследования применяют, как правило, рент
-
геноконтрастные вещества, такие, как йопромид, натрия амидотризоат и другие.
У детей независимо от возраста, в том числе у новорожденных, предпочтение 
следует отдавать внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне 
редких случаях, когда такой способ применить невозможно, препарат вводят 
внутримышечно или в прямую кишку.
Оценивать функциональное состояние почек по экскреторной урограмме можно 
лишь в тех случаях, когда степень выделения рент
-
геноконтрастного вещества и 
его тень на снимке сочетаются с нормальным строением чашечно
-
лоханочной 
системы (рис. 3.10).
Большинство клиницистов рассчитывают количество контрастного вещества для 
детей исходя из расчета 1
-
1,5 мл на 1 кг массы тела, но
Рис. 3.10.
Экскреторные урограммы после внутривенного введения рентгено
-
контрастного вещества:
а 
- 
через 5 мин; б 
- 
через 20 мин; в 
- 
через 40 мин
не более 60 мл/кг. Только при сниженной относительной плотности почки дозу 
увеличивают до 2 мл/кг. Детям до 1 года рекомендуется вводить 3
-
4 мл 
рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет 
- 2-
3 мл/кг. 
Функциональное состояние почек во многом зависит от работы верхних 

мочевыводящих путей, так как от их тонической и кинетической способности 
зависит выведение почками рентгеноконтрастного вещества. Клинические и 
экспериментальные исследования позволяют говорить о тесной иннервационной 
и сосудистой связи между почечной паренхимой и верхними мочевыводящи
-
ми 
путями. Любые нарушения в почке тотчас же вызывают адекватную 
взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемодинамических нарушений в 
верхних мочевыводящих путях, и наоборот. Это объясняется наличием в верхних 
мочевыводящих путях большого количества сосудистых тканевых рецепторов, 
которые теснейшим образом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, 
ее сосудами и чашечно
-
ло
-
ханочной системой. Гемодинамические нарушения 
проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, 
главным образом корковых артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает 
венную почечную индурацию, что наряду со спазмом артерий создает условия для 
почечной гипоксии.
Кровоснабжение чашечно
-
лоханочной системы и верхней трети мочеточника в 
основном осуществляется из системы

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: