Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

во внутривенном введении
99т
Тсили
131I
-
ме
-
ченого альбумина и непрерывной 
регистрации радиоактивности над почками в течение 30
-
60 с с помощью γ
-
камеры 
или радиоциркуло
-
графа. Получаемая в результате исследования кривая 
называется непрямой радиоизотопной реноангиограммой и состоит из двух 
участков (рис. 3.20) 
- 
восходящего, или «артериального», и нисходящего, или 
«венозного». Первый отражает заполнение препаратом артериального русла, 
второй 
- 
выведение препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной 
циркуляции по капиллярам. В норме скорость кровенаполнения сосудистого русла 
составляет 0,1 с, выделения 
- 
0,09 с.
Показания к применению метода: необходимость оценки формы и степени 
нарушения почечного кровообращения в магистральных сосудах и капиллярном 
русле почки.
Радиоизотопная ренография
Первый вариант (с применением тубулотропного соединения). Принцип метода 
основан на исследовании активной кальциевой секреции почкой препарата и его 
выведения из лоханки. Методика исследования (при внутривенном введении
131
I- 
или
123
1-
меченого гиппурана)
Рис. 3.20.
Непрямая радиоизотопная ренограмма. Хронический пиелонефрит слева
заключается в непрерывной регистрации уровня радиоактивности над областью 
почек в течение 15
-
30 мин с помощью радиоциркулографа.
Получаемая в результате исследования кривая называется ренограммой и состоит 
из двух участков (рис. 3.21) 
- 
восходящего, или «секреторного», и нисходящего, или 
«эвакуаторного». Первый участок отражает избирательное и активное накопление 
гиппурана, растворенного в крови, клетками эпителия проксимальных почечных 
канальцев. Второй 
- 
выведение препарата из чашечно
-
лоханочной системы через 
мочеточник. При специальной количественной обработке ренограммы 
определяют следующие параметры: скорость канальцевой секреции (в норме 0,12 
мин), время прохождения препарата через почечную паренхиму (в норме 6 мин), 
скорость выведения его из почки (в норме 0,1 мин). Учитывая стабильность объема 
распределения гиппурана в организме (около 17% массы тела), на основании 
показателей скорости канальцевой секреции рассчитывают раздельный почечный 
клиренс этого препарата (в мл/мин на 1 кг массы
тела). Сумма показателей раздельного почечного клиренса правой и левой
почки 
дает показатель суммарного почечного клиренса гиппурана, в норме 
составляющего 15
-
22 мл/мин на 1 кг массы тела.

Обычно при проведении радиоизотопной ренографии третий датчик 
радиоциркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе 
записи кривая отражает тотальный клиренс меченого гиппурана. В норме эта 
величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с показателем суммарного 
почечного клиренса при нарушении функции почек величина тотального клиренса 
больше, что отражает включение экстраренальных механизмов очищения 
организма.
Показание к применению радиоизотопной ренографии 
- 
необходимость оценки 
очистительной способности канальцевого аппарата почек и уродинамики верхних 
отделов мочевыводящих путей. Радиоизотопная ренография также признана 
важным методом первичного (отборочного) обследования больных с 
подозрением на патологические изменения в мочевыделительной системе.
Наиболее частые симптомы функциональных нарушений: снижение очистительной 
способности канальцевого аппарата почки, замедление скорости выведения из 
почки, часто эти симптомы сочетаются.
Рис. 3.21.
Радиоизотопная ренограмма. Хроническая почечная недостаточность
Второй вариант (с применением гломерулотропного соединения) основан на 
исследовании клубочковой фильтрации меченого соединения, тропного к 
почечным клубочкам.
Методика исследования (при внутривенном введении 
комплекса
99m
Тсили
113m
ДТПА) заключается в непрерывной регистрации 
радиоактивности над почками в течение 15
-
30 мин с помощью радиоцир
-
кулографа.
Получаемая ренограмма в норме состоит из двух участков 
- 
восходящего и 
нисходящего. Первый участок (1
-
2 мин) отражает заполнение почечных клубочков 
меченым ДТПА, второй 
- 
выведение из почки с мочой профильтрованного 
препарата. В норме скорость клубочковой фильтрации составляет 0,03 мин
-1
. 
Учитывая стабильность распределения ДТПА в организме (7,5% массы тела), на 
основании показателей скорости фильтрации рассчитывают раздельный почечный 
клиренс меченого ДТПА (в мл/мин на 1 кг массы тела). С помощью третьего 
датчика радиоцир
-
кулографа, устанавливаемого над областью сердца, 
регистрируют кривую тотального клиренса меченого ДТПА. В норме эта величина 
(в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с суммарным почечным клиренсом при 
нарушении функции почек величина тотального клиренса
ДТПА больше, что 
отражает участие экстраренальных факторов в очищении плазмы крови.

Динамическая почечная сцинтиграфия
Принцип метода основан на исследовании функционального состояния почек 
путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых 
нефротропных соединений и выделения их по верхним отделам мочевыводящих 
путей.
Методика исследования (при внутривенном введении меченого гип
-
пурана) 
заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек с 
помощью детектора γ
-
камеры. Получаемая информация записывается в магнитной 
памяти компьютера, и после окончания исследования на экранах специальных 
телевизионных мониторов воспроизводится изображение различных этапов 
прохождения меченых нефротопных соединений через почки. В норме к 3
-5-
й 
минуте после введения меченого гиппурана появляется изображение почечной 
паренхимы, активно накапливающей препарат (рис. 3.22). Через 5
-
6 мин 
контрастность изображения паренхимы снижается, меченое соединение заполняет 
чашечно
-
лоханочную систему, а затем
через 11
-
15 мин 
- 
мочевой пузырь.
С помощью специальной математической обработки на компьютере динамику 
прохождения радиоиндикатора можно воспроизводить в виде компьютерных 
ренограмм и рассчитывать в показателях раздельного почечного клиренса.
Подобным же
образом можно проводить динамическую нефросци
-
нтиграфию с 
гломерулотропными соединениями (
99m
Тсили
113m
I-
ме
-
ченый ДТПА).
Основная семиотика патологических нарушений, выявляемых с помощью 
динамической нефросцинтиграфии, состоит в тотальном (или регионарном) 
снижении плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой, 
тотальном (или регионарном) замедлении их выведения из почки, часто имеются 
комбинированные нарушения.
Показание к этому методу исследования 
- 
необходимость изучения 
функциональной активности различных участков почечной паренхимы, что имеет 
большое диагностическое значение при разных урологических заболеваниях.
Радиоизотопная диагностика метастазов опухолей мочеполовых органов
Особое значение в онкоурологии имеет радиоизотопная диагностика метастазов 
злокачественных опухолей мочеполовых органов. С помощью этих методов 
удается определить метастатическое поражение в среднем на 4
-
7 мес раньше, чем 
при использовании других методов исследования. Принципы этих методов 
основаны на активном поглощении меченых соединений метастатическими 
очагами (скелет, мозг, легкие, печень). Сцинтиграфические признаки поражения 

лимфооттока (непрямая лим
-
фосцинтиграфия) используют в диагностике 
метастазов опухолей в лимфатические узлы; затруднение прохождения меченых 
соединений через венозные коллекторы нижней полой вены 
- 
в диагностике 
опухолевых тромбов (непрямая радиоизотопная нижняя венокаваграфия).
Радиоизотопную остеосцинтиграфию проводят с фосфатными мечеными 
соединениями, она позволяет выявить остеобластические метастазы примерно на 
6-
8 мес раньше, чем рентгенография.
Радиоиммунологические методы исследования
Основной принцип этих методов 
- 
использование иммунологической реакции 
антиген
-
антитело, для чего применяют специальные наборы реагентов, каждый из 
которых имеет строгую избирательную чувствительность к исследуемому 
веществу. Достоинство радиоимму
- 
Рис. 3.22.
Неизменная функция почек (норма):
а
-
в 
- 
динамические нефросцинтиграммы; г 
- 
компьютерная ренограмма
нологических методов в том, что можно определить содержание некоторых 
веществ в малых количествах мочи и крови. Использование радиоактивных меток 
в наборах обеспечивает высокую точность результатов. При этом обычно 
определяют содержание таких биологически активных веществ, которые не 
удается обнаружить при использовании обычных биохимических методов 
исследования.
Достоинство радиоизотопных методов исследования состоит также в отсутствии 
противопоказаний к применению и низкой лучевой нагрузке (в сотни раз меньше, 
чем при рентгенологическом обследовании).
Это позволяет использовать радиоизотопные методы и в послеоперационном 
периоде, а также для неотложной диагностики, проводя исследования при 
необходимости многократно при любом состоянии больного.
Ультразвуковые методы исследования
В последние годы в урологии стали применять методы ультразвуковой диагностики 
(эхографию). Они основаны на регистрации с помощью радиоэлектронной 
аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся 
акустическими параметрами (скорости распространения в них ультразвуковых 
волн, коэффициентами поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых 
диагностических аппаратов, с помощью которых можно выполнить одно
- 
и 
двухмерную эхографию.

Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии излучателя и 
получают сведения о сравнительной однородности тканевых структур и глубине их 
залегания в виде отраженных сигналов различной амплитуды. О патологическом 
процессе свидетельствуют изменения линейной протяженности и амплитуды 
отраженных ультразвуковых импульсов. При возвратно
-
поступательных движениях 
датчика (двухмерная эхография) на экране электронно
-
лучевой трубки появляется 
изображение срезов исследуемого участка тела или органа в виде световых пятен. 
Эхографические картины документируют на фотопленке или фотобумаге. Таким 
образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, 
глубине расположения, взаимоотношении нормальных органов и тканей, а также о 
локализации, величине и структуре патологических изменений (рис. 3.23).
Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочеполовой 
системы у детей увеличивается с каждым годом. Для детского растущего организма 
далеко не безразлично, какие применяются методы исследования. Поэтому для 
каждого ребенка нужно выбирать
только те методы, которые в данном 
наблюдении дадут наибольшую информацию для установления правильного 
диагноза. Начинать обследование следует с наименее травматичных методов, 
которые позволяют получить достаточно полную информацию. К более сложным 
видам исследования целесообразно прибегать только при неясности диагноза.
Правильность плана обследования, обоснованность объема и последовательности 
используемых методов также важны и при обследовании взрослых. Исходя из 
задач обследования (выявить заболевание,
Рис. 3.23.
Ультразвуковые сканограммы (эхограммы): а 
- 
нормальная почка 
(продольный срез); б 
- 
нормальный мочевой пузырь (поперечный срез)
установить его этиологию и патогенез, поражение других органов и систем, 
определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболевания, выбрать 
оптимальньгй способ лечения, оценить его результаты:, обеспечить динамический 
контроль в ходе диспансерного наблюдения), врач обязан стремиться получить 
максимально полную информацию с помощью минимального числа методов 
диагностики. При этом следует отдавать предпочтение тем методам, проведение 
которых не связано с возможностью каких
-
либо осложнений (УЗИ, урофлоуметрия, 
радиоизотопные исследования), и начинать с них обследование. Из 
инструментальных и рентгенологических методов следует в первую очередь 
применять наиболее информативные и менее травматичные. Так,
при нефункционирующей почке или гидронефрозе нередко методом выбора 
окажется не ретроградная уретеропиелография, а ангиография, при опухоли почки 

комплексное ангиографическое исследование может стать основным и позволит 
отказаться от предварительной экскреторной урографии и т.д. Необходимо 
подчеркнуть, что общеклиническая часть обследования, доступная каждому врачу 
(детальный и внимательный расспрос, правильная оценка жалоб и особенностей 
истории жизни и настоящего заболевания, последовательный осмотр, оценка 
комплекса выявленных признаков болезни), в большинстве случаев позволяет 
поставить правильный диагноз и свести к минимуму число необходимых в 
дальнейшем методов диагностики. Таким образом, представленная в данной главе 
схема обследования урологического больного не является строго фиксированной 
и меняется в
зависимости от клинических признаков и индивидуальных 
особенностей пациента.
Контрольные вопросы
1. 
Что является показанием к катетеризации мочевого пузыря?
2. 
Какие эндоскопические методы исследования наиболее часто применяются при 
урологических заболеваниях?
3. 
Назовите рентгенологические методы исследования, их место в обследовании 
больного.
4. 
Показания к выполнению ретроградной уретеропиелографии.
5. 
Показания к антеградной пиелоуретрографии.
6. 
Когда и кем была внедрена в практику почечная ангиография?
7. 
Какие применяются методы ретроградной цитоскопии?
8. 
Показания к выполнению радиоизотопных методов исследования и их значение 
для оценки функционального состояния почек.
9. 
Когда выполняется динамическая почечная сцинтиграфия? 10. Возможность и 
место
ультразвуковых методов исследования.
Задача к главе 3

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: