Миокардиты 2020 Баранова Елена Ивановна
жүктеу/скачать 2,72 Mb. Pdf көрінісі
|
Миокардиты V курс
| Алгоритм обследования
при подозрении на миокардит Подозрение на миокардит Госпитализация КАГ ЭМБ Эндомиокардиальная биопсия Коронароангиография ↑СРБ ↑Тропонин МРТ сердца Адаптировано Инструментальные методы Эндомиокардиальная биопсия - «золотой» стандарт диагностики (3 - 6 биоптатов) АТ: к CD3, С D4, CD20, CD68 и АТ к лейкоцитарному человеческому АГ Катетерная трансваскулярная эндомиокардиальная биопсия из ПЖ (МЖП), из ЛЖ (область верхушки, базального сегмента) Показания к выполнению эндомиокардиальной биопсии • Симптомы СН , длящиеся менее 2 недель у пациентов с нормальным или дилатированным ЛЖ - IB • Симптомы СН в течение от 2 недель до 3 месяцев с дилатацией ЛЖ, новыми желудочковыми нарушениями ритма, AV- блокадой II-III степени, отсутствием эффекта от стендартной терапии – IB • Симптомы СН длительностью > 3 месяцев в сочетании с дилатацией ЛЖ, новыми желудочковыми нарушениями ритма , AV- блокадой II-III степени при отсутствии эффекта от стандартной терапии – IIaC • Симптомы СН при ДКМП, ассоциированной с аллергическими реакциями или эозинофилией – IIaC • Симптомы СН с указанием в анамнезе на антрациклиновую кардиомиопатию – IIaC • СН с рестриктивной кардиомиопатией неясного генеза – IIaC • Подозрение на опухоль сердца (кроме миксомы ) - IIaC • Кардиомиопатия неизвестного генеза у детей - IIaC • Подозрение на аритмогенную дисплазию правого желудочка – IIbB • Желудочковые аритмии неясного генеза - IIbB Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019 • Традиционные серологические и микробиологические методы только для диагностики невирусных миокардитов . • Диагностика вирусных миокардитов проводится на основании эндомиокардиальной биопсии. • Иммуногистохимическое исследование – выявление специфич. маркеров Т - лимфоцитов ( CD3) , макрофагов (CD68). • Выявление возбудителя (вирусов) методом ПЦР. • Caforio A.L.P. et al. Eur Heart Journal 2013; 34: 2636. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИОКАРДИТА ИБС Кардиомиопатии Ревматизм Ревматические пороки сердца Гипертоническая болезнь и симптоматические АГ Тиреоидит Анемия Дифференциальная диагностика вирусного миокардита, ДКМП И ИБС Признаки Миокардит ДКМП ИБС Кардиалгии + - Стенокардия Аритмии + + + + Возможны Блокады А - В блокады ПБЛНПГ и А - В Возможны СН Тяжелый и ср. тяжести + + + После ИМ и при аневризме Эмболии - + - Лихорадка До 38 С - - Перикардит + - - Лабор. признаки воспаления + - - МРТ Характерные признаки м. Коронарография - - Стеноз артерий Патогенез, диагностика и лечение вирусного миокардита Вирусная фаза (репликация вируса, повреждение миокарда) ПЦР- диагностика Гибридизация in-situ АТ Иммунный ответ Врождённый иммунитет Приобретённый иммунитет Макрофаги Натуральные киллеры NO Биопсия миокарда Иммунные биомаркеры Тропонин МРТ- Т 2 T- хелперы T- киллеры B- клетки АТ Ремоделирование и восстановление Модификация цитоскелета Высвобождение цитокинов Активация матриксных металлопротеиназ ЭХОКГ МРТ+контраст In-111 сцинтиграфия Процесс Диагнос- тика Поступление вируса Пролиферация вируса Гибель КМЦ Иммунная активация Предположительный патогенез миокардита, ассоциированного с SARS-CoV-2 вирусом Патогенез аритмий при миокардите, ассоциированным с SARS-CoV-2 вирусом Суправентрикулярные тахиаритмии Желудочковые тахиаритмии Брадиаритмии ОСТРАЯ фаза ХРОНИЧЕСКАЯ фаза Повреждение кардиомиоцитов SAR-CoV-2 проникает в КМЦ с помощью АПФ2 Воспаление перикарда Массивный отек/выпот при фульминантном миокардите, может предшествовать аритмиям Микроваскулярная ишемия SAR-CoV-2 может повреждать перициты вокруг мелких артериол, вызывая ишемию Рубец не ишемич . генеза Фиброз после воспаления или хроническое воспаление могут вызвать аритмию по механизму re-entry Дисфункция Gap соединений Провоспалительные цитокины ( IL-6) ↑ вторично при SAR-CoV-2 инфекции может высвобождать плакоглобин из десмосом. Механизм особенно актуален при насл. предрасположенности к аритмиям Лечение миокардита • Стандартная терапия • Этиотропная терапия • Патогенетическая терапия − иммуносупрессивная − иммуномодулирующая Неспецифическая терапия • Ограничение двигательного режима (+) • Стандартная терапия СН (предупреждает ремоделирование сердца, в том числе фиброза и трансформацию в ДКМП): (+) • ингибиторы АПФ или АРА, • бета - адреноблокаторы, • диуретики, • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов • (-) НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ Сердечные гликозиды (особенно в острой фазе вирусного миокардита) усиливают повреждение КМЦ (-) Иммуносупрессивная терапия миокардитов (глюкокортикостероиды) • Гигантоклеточный миокардит • Саркоидоз • Миокардит, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями • Вирус - негативный эозинофильный или токсический миокардит с ХСН и/или с аритмиями, рефрактерный к станд. терапии • Вирус - негативный лимфоцитарный миокардит при отсутствии эффекта от др. терапии и при отсутствии противопоказаний Иммуносупрессивная терапия может быть начата после исключения инфекционной природы миокардита! Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019 Эффективность специфической терапии при миокардитах подтверждена лишь в небольшом числе исследований, проводившихся у больных саркоидозом и гигантоклеточным миокардитом. Специфическая терапия вирусных миокардитов НЕ РАЗРАБОТАНА! Иммуносупрессивная терапия при вирусных миокардитах может увеличивать репликацию вируса и усугублять повреждение миокарда. Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019 Предполагаемый алгоритм иммуносупрессивной терапии Показания Уровен ь Лимфоцитарный миокардит Рутинное назначение не показано А Показана при неэффективности стандартной терапии у больных с умеренной или тяжелой СН при отсутствии вирусного генома В Гигантоклеточный миокардит Иммуносупрессивная терапия показана А А Миокардит, ассоциирован - ный с аутоиммунными заболеваниями Саркоидоз сердца А Аллергический миокардит Иммуносупрессивная терапия возможна C • Преднизолон от 30 - 40 мг в день до 1 мг/кг/веса • В течение 6 месяцев ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА ЭТИОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЕ Вирусы герпеса, Эпштейн - Барр, цитомегаловирус Ацикловир в/в; Ганцикловир в/в (при цитомегаловирусной инфекции) ВИЧ - инфекция Зидовудин (сам может вызвать М.) Риккетсии, хламидии Доксициклин Borrelia burgdorferi ( Лаймская болезнь) Цефтриаксон ; ретарпен, амоксициллин. Профилактика в группах риска: вакцина Дифтерия АБ и Противодифтерийная сыворотка Грибы Амфотерицин В Системная красная волчанка, ревматоидный артрит Глюкокортикостероиды , при их неэффективности – иммунодепрессанты Аллергические реакции Устранение действия аллергена. Антигистаминные средства, ГКС Отторжение трансплантата Высокие дозы ГКС в/в или внутрь Стафилококк Ванкомицин (до получения результата посева) Трипаносомоз (болезнь Чагаса ) НЕ РАЗРАБОТАНО Диагностика и лечение миокардитов. Клинические рекомендации. 2019 Лечение вирусных миокардитов в зависимости от стадии заболевания Стадия заболевания Патогенетический механизм и жүктеу/скачать 2,72 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|