Основні ознаки невинного (функціонального) шуму в серці

Додаткові методи дослідження не виявляють ні обструкції на рівні 
клапана аорти, ні наслідків цієї обструкції – гіпертрофії лівого шлуночка, 
післястенотичного розширення аорти чи дилатації лівого передсердя. При 
аортосклерозі ехокардіографія може виявити стовщення та кальциноз 
аортального клапана, підвищену ехогенність («ущільнення») стінок 
аорти, звивистість аорти. При цьому патологічні градієнти тиску для 
аортосклерозу не притаманні: зазвичай градієнт тиску на аортальному 
клапані не перевищує 12-16 мм рт. ст. 
 
Мітральний стеноз (стеноз лівого атріо-вентрикулярного 
отвору) 
Звуження лівого атріо-вентрикулярного отвору, який у нормі має 
площу 4-6 см
2
, веде до обмеження діастолічного наповнення лівого 
шлуночка та зниження серцевого викиду. Мітральний стеноз – головно 
набута вада серця, що майже винятково спричинена ревматизмом. 
Причинно-наслідковий зв’язок ревматичної гарячки з мітральним 
стенозом настільки тісний, що навіть існує клінічне правило про те, що 
немає ревматизму без мітрального стенозу. Міксома лівого передсердя – 
ще одна нечаста причина обструкції лівого передсердно-шлуночкового 
отвору. Рідко мітральний стеноз буває вродженою патологією. 
За мітрального стенозу на ліве передсердя припадає значне 
навантаження тиском, що веде що зростання тиску наповнення та 
раннього формування посткапілярної легеневої гіпертензії. Зміни тиску 
наповнення лівого передсердя та систолічного тиску в системі легеневої 
артерії визначають клінічну картину мітрального стенозу, тому з точки 
зору симптоматології мітральний стеноз є скоріше захворюванням 
легенів, а не серця. 
Пусковою подією змін гемодинаміки при мітральному стенозі є 
обструкція лівого атріо-вентрикулярного отвору («перший бар’єр») 
внаслідок утворення ревматичних зрощень (комісур) між стулками 
клапана, кальцифікації та фіброзу клапанних структур. Діастолічне 
наповнення лівого шлуночка стає малим і фіксованим, що веде до 

зниження серцевого викиду. Виникає навантаження тиском на ліве 
передсердя, що зумовлює нетривалу фазу гіпертрофії стінок лівого 
передсердя, а відтак – його виразну дилатацію. Анатомічні зміни у лівому 
передсерді слугують субстратом для виникнення фібриляції передсердь, 
котра часто ускладнює перебіг мітрального стенозу. Лівопередсердна 
гіпертрофія та гіпертензія сприяють збільшенню діастолічного потоку, 
підтримуючи певний рівень діастолічного наповнення лівого шлуночка. 
Збільшений тиск у розширеному лівому передсерді передається на 
легеневі вени, що зумовлює рефлекторний спазм дрібних гілок легеневої 
артерії (рефлекс Китаєва). Тривалий спазм гілок легеневої артерії веде до 
гіпертрофії м’язових клітин та фіброзу стінок артерій, відтак 
«функціональна», минуща, зворотна легенева гіпертензія стає органічною 
і незворотною (формування «другого бар’єру»). За цих умов зростає 
резистивне навантаження на правий шлуночок, що зрештою призводить 
до його гіпертрофії, дилатації та недостатності. Отже, ключовими 
елементами патофізіології мітрального стенозу є знижений серцевий 
викид, легеневий застій, легенева гіпертензія та недостатність правих 
відділів серця. При цьому насосна функція лівого шлуночка залишається 
збереженою, а вада часто ускладнюється фібриляцією передсердь. 
На мітральний стеноз хворіють переважно жінки. Вада може 
залишатися безсимптомною протягом десятків років, доки звуження 
лівого атріо-вентрикулярного отвору не стане критичним, або не 
виникнуть ускладнення. Хворим притаманні скарги на задишку, швидку 
втомлюваність, кашель, кровохаркання, неправильний пульс (при 
фібриляції передсердь). Приєднання правошлуночкової недостатності 
супроводжується появою набряків, розпираючих болів у правому 
підребер’ї, асциту. Гостра декомпенсація гемодинаміки може вести до 
набряку легень з відповідними клінічними проявами. Наявність 
фібриляції 
передсердь 
різко 
підвищує 
ризик 
тромбоемболій. 
Ускладненням мітрального стенозу може бути інфекційний ендокардит.
При огляді хворих на мітральний стеноз відмічають характерний 
ціанотичний рум’янець щік (facies mitralis), акроціаноз. Пульсові хвилі на 
артеріях малі (pulsus parvus), при фібриляції передсердь пульс стає 
неритмічним і дефіцитним. Верхівковий поштовх при мітральному 
стенозі не зміщений, можлива поява серцевого поштовху та 
епігастральної пульсації при дилатації правого шлуночка. Класичною 
фізикальною знахідкою при мітральному стенозі є діастолічне пальповане 
тремтіння над прекордіумом. 

 Аускультативно для мітрального стенозу притаманна класична 
тріада: гучний, ляскаючий І тон над верхівкою, цокіт (тон) відкриття 
мітрального 
клапана 
та 
низькочастотний 
діастолічний 
шум 
з 
пресистолічним посиленням. Слід зауважити, що згадану тріаду 
виявляють тільки за нормального синусового ритму; поява фібриляції 
передсердь зумовлює зникнення цокоту відкриття мітрального клапана, 
варіабельну гучність І тону та істотне ослаблення й без того тихого 
діастолічного шуму, що може істотно ускладнювати фізикальний діагноз 
мітрального стенозу (т.зв. афонічний мітральний стеноз). 
Поява підсиленого (ляскаючого) І тону при мітральному стенозі 
зумовлена швидким закриттям широко розкритих стулок мітрального 
клапана через високий градієнт тиску в кінці діастоли між лівим 
передсердям і шлуночком. Перший тон серця при мітральному стенозі 
може бути найгучнішим з усіх тонів серця – як над верхівкою, так і над 
основою серця. Приєднання фібриляції передсердь робить гучність І тону 
мінливою від скорочення до скорочення. Якщо мітральний стеноз 
супроводжується ще й мітральною регургітацією, то гучність І тону може 
зменшуватися. 
Тон відкриття мітрального клапана – характерний високочастотний 
додатковий тон, який виникає одразу після ІІ тону і зумовлений швидким 
відкриттям стовщених, фіброзно змінених, кальцифікованих і зрощених 
між собою стулок мітрального клапана. Ревматичний вальвуліт веде до 
зморщування переважно країв стулок, тому під час діастоли краї стулок 
зміщуються повільніше, ніж їхні інші частини і виникає характерне 
«парусіння» стулок, яке дає тон відкриття клапана. Гучність мітрального 
цокоту прямо корелює з мобільністю стулок мітрального клапана: при 
повному знерухомленні стулок цокіт відкриття зникає, так само, як і при 
виникненні фібриляції передсердь. 
Діастолічний шум мітрального стенозу виникає одразу після тону 
відкриття мітрального клапана. Цей низькочастотний шум, що нагадує 
гуркіт грому, найкраще вислуховується після короткого фізичного 
навантаження над верхівкою серця у положенні пацієнта лежачи на 
лівому боці із затримкою дихання на глибині видиху. У такому положенні 
хворого верхівка серця максимально наближена до грудної стінки, що 
створює оптимальні умови для вислуховування цього слабкого шуму. 
Низькочастотний діастолічний шум мітрального стенозу найкраще 
вислуховувати лійкою стетоскопа, злегка притуленою до шкіри в ділянці 
верхівки серця. Лійка стетоскопа підсилює звуки низької частоти і 
ослаблює звуки високої частоти, сприяючи кращому вислуховуванню 

низькочастотних аускультативних феноменів. При цьому важливо не 
надто сильно притискувати стетоскоп до грудної стінки, бо шкіра під 
стетоскопом може натягуватися і сама ставати досить тугою мембраною, 
яка відсіює низькочастотні звуки. При збереженому синусовому ритмі 
діастолічний шум мітрального стенозу має пресистолічне посилення, 
пов’язане із систолою передсердь. Гучність шуму зростає після фізичного 
навантаження або прийому амілнітриту.
Частими 
асоційованими 
аускультативними 
знахідками 
при 
мітральному стенозі є IV тон серця (пресистолічний галоп), підсилення 
пульмонального компоненту ІІ тону, розщеплення ІІ тону та систолічний 
шум вторинної трікуспідальної регургітації.
ЕКГ при стенозі лівого атріо-вентрикулярного отвору виявляє 
ознаки гіпертрофії/перевантаження лівого передсердя: розширений, 
високий, деформований зубець Р, у ІІ відведенні друга фаза зубця Р за 
амплітудою перевищує першу фазу (P-mitrale); вертикальне положення 
або відхилення електричної осі серця вправо, ознаки гіпертрофії та 
систолічного перевантаження правого шлуночка: підвищений вольтаж, 
високі зубці R у відведеннях ІІІ, V1-2, глибокий зубець S у відведенні V5-
6, блокаду правої ніжки пучка Гіса. Частою знахідкою є пароксизмальна 
або постійна форма фібриляції передсердь. Під час оглядової 
рентгенографії органів грудної клітки у хворих на мітральний стеноз 
можна виявити кальцифікацію в проекції мітрального клапана. 
Ехокардіографія при мітральному стенозі виявляє наступне: 

однонаправлений («П-подібний») рух стулок мітрального клапана 
при дослідженні у М-режимі; 

зменшення площі відкриття мітрального клапана при дослідженні 
у В-режимі (ознака важкого мітрального стенозу – площа менше 1 
см
2
); 

жүктеу/скачать 1,22 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: