Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии

снимки мозга этого бедняги. На них было отчетливо различимо однозначно
злокачественное образование в левом полушарии мозга.
– Похоже на МФГ, – предположил кто-то.
В  тот  день  на  собрании  присутствовали  двое  студентов-медиков.
Ординатор  повернулась  к  ним,  должно  быть  наслаждаясь  тем,  что  в
комнате находятся люди, стоящие в медицинской иерархии ниже ее.
– МФГ, – сказала она с поучительной интонацией, – это мультиформная
глиобластома. Чрезвычайно злокачественная первичная опухоль головного
мозга.
– К тому же смертельная, – добавил я на радость студентам. – Человеку
его  возраста  с  такой  опухолью  остается  жить  считаные  месяцы,  а  то  и
недели.  Если  проводить  лечение,  подразумевающее  частичное  удаление
опухоли  хирургическим  путем  с  последующей  лучевой  терапией,  это
продлит  жизнь  пациента  максимум  еще  на  пару  месяцев.  Однако  вернуть
речь скорее всего не получится в любом случае.
–  Ну  что,  Джеймс,  –  обратился  я  к  одному  из  старших  ординаторов.  –
Диагноз  установлен.  Какие  будут  рекомендации?  И  какие  моменты  на
самом деле важны?
– У него злокачественная опухоль, которую мы не можем вылечить. Он
парализован,  несмотря  на  стероиды.  Все,  что  можно  сделать,  –  это
провести биопсию и направить его к радиологу.
– Да, но что на самом деле важно в этом случае?
Джеймс задумался. Не дожидаясь ответа, я сказал, что самое важное тут
–  отсутствие  близких  родственников.  За  пациентом  некому  будет
ухаживать.  Что  бы  мы  ни  предприняли,  жить  ему  осталось  считаные
месяцы,  а  поскольку  семьи  у  него  нет,  на  протяжении  этих  месяцев  ему
почти наверняка предстоит влачить жалкое существование в какой-нибудь
гериатрической  палате.  Но  я  добавил,  что  Джеймс  скорее  всего  прав:
гораздо  проще  будет  вернуть  пациента  в  местную  больницу,  если  мы
официально  поставим  диагноз,  так  что  нужно  побыстрее  разобраться  с
биопсией,  а  затем  передать  его  онкологам.  После  этого  нам  останется
только надеяться, что они окажутся благоразумны и не станут продлевать
его  страдания.  Но  факт  в  том,  что  мы  и  так  уже  установили  диагноз  на
основании  снимков,  и  в  данном  случае  любая  операция  была
бессмысленной.
Достав из кармана флешку, я подошел к компьютеру.
–  А  сейчас  я  покажу  вам  удивительные  томограммы  мозга,  сделанные
во  время  последней  поездки  на  Украину!  –  начал  было  я,  но  один  из
младших коллег перебил меня.

– Прошу прощения, – сказал он, – но администратор, ответственная за
рабочие часы младшего врачебного персонала, весьма любезно согласилась
обсудить с нами новое расписание дежурств для ординаторов, а свободное
время у нее только до девяти, так как потом ей предстоит другая встреча.
Она будет здесь с минуты на минуту.
Я  огорчился  из-за  того,  что  не  удастся  показать  снимки  огромных
украинских опухолей мозга, но, очевидно, выбора у меня не было.
Администратор  опаздывала,  и,  пока  мы  ее  ждали,  я  успел  зайти  в
операционную,  чтобы  повидать  единственного  на  сегодня  пациента  –
молодого  человека  с  запущенным  остеохондрозом,  вызванным  банальной
межпозвоночной грыжей. Он лежал на каталке в кабинете для проведения
анестезии.
Впервые  я  осматривал  его  шестью  месяцами  ранее.  Молодой  человек
работал  программистом  и  увлекался  ездой  на  горном  велосипеде.  Он
готовился  к  каким-то  национальным  соревнованиям,  когда  его  начали
беспокоить  мучительные  боли  в  нижней  части  левой  ноги  по  ходу
седалищного  нерва.  МРТ  показала,  что  причиной  тому  является
межпозвоночная грыжа, сдавившая первый крестцовый нервный корешок.
Грыжа  мешала  пациенту  тренироваться,  и  он  был  вынужден,  к  своему
горькому  разочарованию,  отказаться  от  участия  в  соревнованиях.
Перспектива  попасть  на  операционный  стол  очень  страшила  его,  и  он
решил  посмотреть,  не  наступит  ли  облегчение  само  собой,  что,  как  я  ему
объяснил,  зачастую  происходит,  если  выждать  достаточно  долго.  Лучше,
однако,  не  стало,  и  молодому  человеку  пришлось,  пусть  и  с  большой
неохотой, согласиться на операцию.
–  Доброе  утро!  –  поздоровался  я  тоном  уверенного  в  себе  хирурга.
Уверенность  моя  была  неподдельной,  так  как  операция  предстояла  самая
что  ни  на  есть  рядовая.  Большинство  пациентов  радуются  возможности
побеседовать  со  мной  перед  операцией,  но  этот  почему-то  выглядел  до
смерти испуганным.
Наклонившись и слегка похлопав молодого человека по руке, я сказал,
что операция предстоит максимально простая. Я объяснил, что мы каждый
раз должны предупреждать пациентов о связанных с операцией рисках, но
заверил его, что вероятность осложнений ничтожно мала. Если бы меня на
протяжении  шести  месяцев  беспокоил  остеохондроз,  то  я  не  задумываясь
согласился бы на операцию, добавил я. Конечно, я не особенно радовался
бы этому, но все-таки согласился бы, хотя, как и большинство врачей, я тот
еще трус.
Не  знаю,  удалось  ли  мне  обнадежить  пациента.  Операция

действительно  предстояла  простейшая,  сопряженная  с  минимальным
риском, но до меня с молодым человеком уже поговорил ординатор, а все
ординаторы – особенно те, что учились в Штатах, – слишком усердствуют,
когда речь заходит об информированном согласии, и всячески запугивают
пациентов длиннющим списком крайне маловероятных осложнений, среди
которых  не  забывают  упомянуть  и  смерть.  Я  бы  перечислил  те  же
основные риски, однако подчеркнул бы, что при хирургическом удалении
межпозвоночной  грыжи  такие  серьезные  осложнения,  как  повреждение
нерва и паралич, – большая редкость.
Я  покинул  кабинет:  надо  было  поприсутствовать  на  встрече  младшего
врачебного персонала с администратором.
–  Чуть  позже  я  к  тебе  присоединюсь,  –  бросил  я  ординатору  через
плечо,  выходя  из  операционной,  хотя  и  не  думал,  что  в  этом  будет
необходимость, 
поскольку 
он 
уже 
проводил 
такие 
операции
самостоятельно.
Я  вернулся  в  переговорную,  где  меня  уже  ждали  коллеги  вместе  с
администратором 
– 
крупной 
назойливой 
молодой 
женщиной 
с
выкрашенными 
хной 
курчавыми 
волосами. 
Разговаривала 
она
высокомерно.
– Необходимо, чтобы вы утвердили новое расписание, – сказала она.
– И что вы предлагаете? – спросил один из моих коллег.
–  Согласно  директиве  Европейского  парламента  о  рабочем  времени,
ваши ординаторы больше не могут оставаться на дежурство. Комнаты для
дежурств  будут  ликвидированы.  Мы  проверили  рабочие  графики
ординаторов:  на  данный  момент  все  работают  слишком  много.  У  них
должна  быть  возможность  каждую  ночь  спать  минимум  восемь  часов,  в
течение  шести  из  которых  их  гарантированно  никто  не  станет  будить.
Этого можно добиться только за счет организации посменной работы.
Мои коллеги тревожно заерзали на стульях и принялись один за другим
выражать недовольство.
– Посменную работу уже пробовали в других больницах, и все остались
недовольны таким графиком, – заметил один из них. – Он уничтожает само
понятие  непрерывного  медицинского  ухода.  Врачи  будут  сменять  друг
друга  два-три  раза  за  день.  Ординаторы,  работающие  по  ночам,  не  будут
знать практически никого из пациентов, равно как и пациентам они будут
незнакомы. Все считают, что это опасно. Сокращение рабочих часов также
приведет к тому, что младшие врачи получат гораздо меньше клинического
опыта,  а  это  опасно  вдвойне.  Даже  президент  Королевской  коллегии
хирургов высказался против посменной работы.

– Мы вынуждены соблюдать закон, – ответила она.
– А есть ли хоть какой-нибудь другой вариант? – поинтересовался я. –
Почему  мы  не  можем  добиться  послаблений?  Младшие  врачи  хотят
отказаться  от  европейской  директивы  и  работать  больше  сорока  восьми
часов  в  неделю,  и  этого  можно  добиться,  если  частично  поступиться
директивой.  Никто  не  хочет  ее  соблюдать.  Коллеги  из  Франции  и
Германии говорят, что вообще не обращают на нее внимания. А Ирландия
отменила ее для своих врачей.
–  У  нас  нет  выбора,  –  сказала  администратор.  –  К  тому  же  последний
срок подачи ходатайства о частичной отмене директивы истек на прошлой
неделе.
– Но нам только на прошлой неделе сказали, что его в принципе можно
подать! – не унимался я.
–  Оно  в  любом  случае  не  помогло  бы,  –  услышал  я  в  ответ.  –  Фонд
решил, что никто не будет отказываться от соблюдения директивы.
–  Но  с  нами  это  даже  не  обсуждали.  Неужели  наше  мнение  о  том,  что
лучше для пациентов, ни во что не ставится?
Было  очевидно:  мои  возражения  совершенно  не  интересуют
администратора, а на последний вопрос она даже не удосужилась ответить.
Разгорячившись, я принялся объяснять, какую опасность таит в себе то, что
хирурги-стажеры будут работать всего сорок восемь часов в неделю.
– Вы можете изложить свои соображения в письме и прислать мне его
по  электронной  почте.  –  Она  оборвала  меня  на  полуслове,  и  на  этом
встреча подошла к концу.
Я вернулся в операционную, где ординатор приступил к работе. К тому
времени  он  провел  уже  достаточно  аналогичных  операций  и,  хотя  и  не
входил  в  число  самых  талантливых  стажеров,  определенно  был  одним  из
самых  добросовестных  и  добрых  ординаторов  за  всю  мою  карьеру.
Медсестры его обожали. Я был уверен, что ничем не рискую, позволив ему
начать  самостоятельно,  а  возможно,  и  полностью  провести  операцию  без
моей помощи. Но мне передалась чрезмерная обеспокоенность пациента, и
я разволновался, так что быстренько переоделся и вошел в операционную,
хотя  при  других  обстоятельствах  остался  бы  в  комнате  с  красными
диванами – готовый в любую секунду прийти на помощь ординатору, но не
следящий за каждым его действием.
Как  и  во  время  любой  операции  на  позвоночнике,  пациент,  укрытый
светло-голубыми стерильными простынями, лежал на операционном столе
лицом  вниз.  Обнаженным  оставался  лишь  небольшой  прямоугольный
участок  кожи  в  районе  поясницы,  окрашенный  йодным  раствором  в

желтый  цвет  и  ярко  освещенный  огромной  операционной  лампой,
напоминавшей  блюдо,  которая  с  помощью  шарнирного  кронштейна
крепилась  к  потолку.  Посередине  этого  прямоугольника  виднелся
семисантиметровый  разрез,  проходящий  через  кожу  и  темно-красные
мышцы  спины,  удерживаемые  в  раскрытом  состоянии  стальными
ретракторами.
–  Почему  разрез  такой  большой?  –  спросил  я  с  раздражением,  так  как
по-прежнему  злился  на  администратора  и  ее  полное  безразличие  к  моим
словам.  –  Ты  разве  не  видел,  как  это  делаю  я.  И  почему  ты  используешь
такие большие костные кусачки? Для диска L5/S1
[5]
 они не подойдут.
Несмотря  на  мое  недовольство,  поводов  для  беспокойства  не  было:
операция едва началась, снимок показал рядовую межпозвоночную грыжу,
а  ординатор  еще  не  дошел  до  самой  сложной  части  операции,
заключавшейся  в  освобождении  зажатого  позвоночником  нервного
корешка.
Вымыв руки, я сменил его за операционным столом.
– Я посмотрю.
Я  взял  щипцы  и  принялся  изучать  разрез.  Из  него  показалась  длинная
блестящая белая нить толщиной с веревку длиной сантиметров десять.
– Святые угодники! – взорвался я. – Да ты повредил нервный корешок!
Я швырнул щипцы на пол, отбежал от операционного стола к дальней
стене помещения и постарался успокоиться. Мне хотелось разрыдаться. На
самом деле грубые технические ошибки вроде этой – огромная редкость в
хирургии.  Большинство  ошибок,  допускаемых  во  время  операции,
обнаружить  куда  труднее,  да  и  едва  ли  их  можно  считать  ошибками  как
таковыми.  За  все  тридцать  лет  карьеры  в  нейрохирургии  я  никогда  не
сталкивался с подобной катастрофой, хотя и слышал, что такое бывает.
Заставив  себя  вернуться  к  операционному  столу,  я  снова  заглянул  в
окровавленный разрез и продолжил осторожно изучать его, опасаясь того,
что  могу  там  найти.  Вскоре  мне  стало  очевидно,  что  ординатор  напутал  с
анатомией  и  вскрыл  позвоночник  со  стороны  не  внутреннего,  а  внешнего
края  позвоночного  канала,  где  ему  тут  же  попался  нервный  корешок,
который – по совсем уж непонятной мне причине – он потом и повредил.
Он  допустил  совершенно  непостижимую  ошибку,  особенно  если  учесть,
что  ранее  ему  довелось  наблюдать  десятки  подобных  операций,  а  также
немало провести самостоятельно, без моего надзора.
–  Думаю,  ты  разрезал  прямо  по  нерву  –  полный  невротмезис,  –  с
грустью  сказал  я  ошарашенному  помощнику.  –  Практически  наверняка
лодыжка останется навсегда парализована, и до конца жизни ему придется

хромать.  Это  серьезное  нарушение  функций  –  он  больше  никогда  не
сможет  бегать  или  ходить  по  неровной  поверхности.  Вот  тебе  и
соревнования по езде на горном велосипеде.
Мы закончили операцию в гробовой тишине.
Я  подобрался  к  позвоночнику  с  нужной  стороны  и  ловким  движением
поставил  сместившийся  межпозвоночный  диск  на  место  без  каких-либо
проблем  –  простая  и  быстрая  операция,  которую  я  в  принципе  и  обещал
пациенту, когда он испуганно смотрел на меня в кабинете для проведения
анестезии.
Я  вышел  из  операционной,  и  Джудит,  анестезиолог,  последовала  за
мной в коридор.
–  Это  ужасно,  –  вздохнула  она.  –  А  ведь  он  так  молод.  Что  вы  ему
скажете?
–  Правду.  Есть  шанс,  что  нерв  не  был  полностью  рассечен.  Тогда
пациент еще может поправиться, хотя на это и уйдут долгие месяцы. Если
честно, я сомневаюсь, что ему повезет, но надежда умирает последней…
Мимо проходил один из коллег, и я рассказал ему о случившемся.
–  Черт  побери!  –  воскликнул  он.  –  Не  повезло.  Думаете,  он  подаст  в
суд?
–  Думаю,  я  имел  достаточно  оснований  для  того,  чтобы  позволить
ординатору  начать  операцию:  он  ведь  проводил  такие  же  раньше.  Но  я
ошибся. У него было меньше опыта, чем я предполагал. Это действительно
грубейшая ошибка… С другой стороны, отвечать за его действия придется
мне.
–  Что  ж,  судиться  все  равно  будут  с  фондом  –  выходит,  не  так  уж  и
важно, кто именно виноват.
–  Но  я  переоценил  его  способности.  Это  моя  вина.  Да  и  пациент  в
любом  случае  будет  во  всем  винить  меня.  Он  доверился  мне,  а  не
гребаному фонду. На самом деле если он не поправится, то я скажу, чтобы
он подал в суд на меня.
Лицо  моего  коллеги  вытянулось  от  удивления.  Врачи  обычно  не
стремятся к судебным тяжбам.
– Я отвечаю перед ним, а не перед фондом – разве не это столь усердно
твердит нам, врачам, Генеральный медицинский совет? – сказал я. – Если
пациент  стал  инвалидом  по  чьей-то  вине,  он  имеет  право  получить
финансовую  компенсацию,  разве  не  так?  Ирония  в  том,  что,  если  бы  не
дурацкая  встреча  с  администратором,  я  оказался  бы  в  операционной
раньше  и  ничего  скорее  всего  не  случилось  бы.  Как  бы  мне  хотелось
обвинить во всем администратора, – добавил я. – Но я не могу.

Теперь  предстояло  написать  отчет  о  проведенной  операции.  Если  во
время операции что-то идет не так, соврать проще простого. Впоследствии
уже  никто  не  сможет  проверить,  что  именно  пошло  не  так.  Можно
придумать  самые  разные  правдоподобные  отговорки.  Более  того,
пациентов  ведь  всегда  предупреждают,  что  в  ходе  операции  может  быть
поврежден  нерв,  хотя  на  моей  памяти  такого  практически  никогда  не
случалось.  Я  знаю  по  меньшей  мере  одного  именитого  нейрохирурга,
теперь уже пенсионера, который соврал в отчете, чтобы скрыть еще более
грубую  ошибку,  допущенную  во  время  операции,  причем  пациент  был
весьма  высокопоставленной  персоной.  Тем  не  менее  я  точно  и  абсолютно
честно изложил, как все произошло.
Я  покинул  операционную,  а  через  тридцать  минут  наткнулся  на
Джудит, вышедшую из палаты для выздоравливающих пациентов.
– Очнулся? – спросил я.
– Да. Он шевелит ногой… – сказала она с зачатком надежды в голосе.
– Тут дело в лодыжке, – мрачно ответил я, – а не во всей ноге.
Я  заглянул  к  пациенту.  Он  только  что  очнулся  и  вряд  ли  потом
вспомнил  бы  хоть  что-нибудь  из  слов,  сказанных  мною  сразу  после
операции,  поэтому  я  был  краток.  Увы,  мои  худшие  опасения
подтвердились: он не мог поднять левую стопу; свисание стопы – проблема
очень серьезная и, как я сказал ординатору, мешающая вести полноценную
жизнь.
Через два часа я вернулся в палату – к тому времени молодой человек
окончательно отошел от анестезии. Его встревоженная жена сидела рядом
с ним.
–  Операция  оказалась  в  конечном  счете  не  такой  уж  и  рядовой,  –
произнес я. – Один из нервов, ведущих к левой лодыжке, был поврежден –
вот  почему  вы  пока  не  можете  поднять  ступню.  Работоспособность  ноги
еще может восстановиться, но я ничего не могу гарантировать. Даже если
это  и  произойдет,  то,  боюсь,  очень  не  скоро  –  на  восстановление  уйдут
месяцы.
– Но ведь она должна восстановиться? – встревоженно спросил он.
Я  повторил,  что  ничего  не  знаю  наверняка.  Единственное,  что  я  смог
ему пообещать, – это и в дальнейшем всегда говорить правду. Мне было не
по себе.
Он  молча  кивнул,  слишком  потрясенный  и  растерянный  для  того,
чтобы  хоть  что-нибудь  сказать.  «Злость  и  слезы,  –  подумал  я,  прилежно
выдавливая  на  руки  спиртовой  гель,  прежде  чем  выйти  из  палаты,  –  не
заставят себя долго ждать».

Я  спустился  к  себе  в  кабинет  и  принялся  разбирать  горы  маловажных
бумаг.  На  письменном  столе  стояла  большущая  коробка  шоколадных
конфет,  которую  мне  подарила  жена  одного  из  пациентов.  Я  отнес  их  в
расположенный  по  соседству  кабинет  Гейл,  так  как  она  явно  любит
конфеты  сильнее,  чем  я.  В  ее  кабинете  в  отличие  от  моего  есть  окно,  и  я
обратил внимание, что на улице лило как из ведра. Приятно пахло дождем,
поливавшим сухую землю.
– Угощайтесь конфетами, – сказал я.
Домой я возвращался, так и не успокоившись.
«И  почему  я  до  сих  пор  вожусь  со  стажерами?  –  корил  я  себя,
озлобленно  крутя  педали.  –  Почему  бы  мне  не  проводить  все  операции
самостоятельно? Почему именно я должен решать, готовы они оперировать
или  нет,  если  программу  стажировки  составляют  гребаные  политики  и
чиновники?  Мне  все  равно  приходится  каждый  день  осматривать
пациентов,  поступающих  в  отделение,  потому  что  современным  молодым
врачам не хватает опыта, да и в больнице они появляются нечасто. Точно,
больше никого ничему учить не буду, – при мысли об этом я почувствовал
резкое  облегчение.  –  Это  слишком  рискованно.  Сейчас  так  много  врачей,
что будет несложно иногда приходить в больницу ночью… В стране вечно
ни  на  что  не  хватает  денег,  так  почему  бы  ей  не  смириться  и  с  нехваткой
медицинского опыта? Да будет целое поколение невежественных врачей. К
черту  будущее,  пусть  само  с  собой  разбирается  –  я  никому  ничего  не
должен.  К  черту  руководство,  к  черту  правительство,  к  черту  жалких
политиков  с  их  дурацкими  расходами  и  к  черту  гребаных  чиновников  в
гребаном министерстве здравоохранения. Пошли все к черту».

жүктеу/скачать 1,27 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: