Нефрология
жүктеу/скачать 33,43 Mb.
|
Нефрология - К.А. Кабулбаев, А.Б. Канатбаева
| 10.4. ДИАГНОСТИКА
Скрининг на высокое АД рекомендуется проводить каждые два года для лиц с САД и ДАД ниже 120 мм.рт.ст. и 80 мм.рт.ст. соответственно (т.е. лицам с нормальнымАД), и ежегодно для лиц с САД от 120 до 139 мм.рт.ст. или ДАД от 80 до 89 мм.рт.ст. (т.е. лицам с прегипертензией) 13, 14. При отсутствии повреждений органов-мишеней, диагноз легкой степени АГ может быть выставлен лишь при измерении АД, по крайней мере при 3-6 посещениях пациента в течение нескольких недель или месяцев. АД следует измерять на обеих руках, а у некоторых лиц должны быть предприняты постуральные измерения: Показания САД на левой и правой руках должны быть примерно эквивалентны. Расхождение более 15 мм.рт.ст. может указывать на стеноз подключичной артерии и, следовательно, на заболевания периферических артерий. Постуральная гипотензия определяется как снижение САД на 20 мм.рт.ст. и более при вставании пациента с горизонтального в вертикальное положение без посторонней помощи. Постуральная гипотензия должна исключаться у пациентов в возрасте старше 65 лет, которые испытывают головокружение или слабость при стоянии, и у пациентов с сахарным диабетом. Исключение «гипертонии на белый халат» требует суточного мониторирования. Примерно от 20 до 25 % пациентов с АГ 1 степени имеют АГ, связанное с эффектом "белого халата". Одним из способов минимизации эффекта «белого халата» является измерение АД в положении сидя после пяти минут в тихой, незаметной обстановке на автоматическом устройстве, до 5 измерений с интервалом 1-5минут. Суточный (амбулаторный) мониторинг артериального давления (СМАД) фиксирует АД через заданные интервалы (обычно каждые 15-20 минут в течение дня и каждые 30-60 минут во время сна), может быть использован для подтверждения или исключения гипертонии белого халата у пациентов с постоянной гипертонией во время визита к врачу, но нормальных показаниях АД вне медицинского учреждения. Диагностика АГ начинается с правильной оценки величины АД с повторными его измерениями. Измерение. Пациента сажают на стул таким образом, чтобы его спина опиралась на спинку, одна рука оголена и располагалась горизонтально на уровне сердца. Пациент должен находиться в покое, по меньшей мере 5 минут перед процедурой. Хорошо подобранная манжета должна иметь диаметр, составляющий не менее 80% диаметра руки больного. Многим пациентам требуются манжеты увеличенного размера. Для детей необходимо подобрать подходящую по размеру манжету в зависимости от возраста. Если ширина манжеты составляет менее 40% окружности середины плеча, значение АД окажется искусственно завышенным. Окончательный показатель рассчитывается как среднее арифметическое двух или более измерений, выполненных с интервалом в 2 минуты. Физикальное обследование. Основными целями медицинского осмотра должны быть поиск повреждений органов-мишеней (например, ретинопатии) и причин вторичной гипертонии (почечные, кардио-васкулярные, эндокринные и другие). Лабораторные исследования. Обязательные тесты, которые должны быть выполнены, обычно включают: гематокрит, анализ мочи, рутинные биохимические исследования крови (глюкоза, креатинин, электролиты) и расчет СКФ; липидный профиль (полный спектр, включая HDL-холестерин, триглицериды); ЭКГ. Дополнительные исследования могут быть использованиы в определенных условиях: альбуминурия получает все большее признание, чтобы быть независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний; эхокардиография - для обнаружения возможного повреждения органов-мишеней у пациента с пограничными значениями АД; поиск реноваскулярной гипертензии. Диагностика реноваскулярных заболеваний как причины АГ основывается на допплеровском ультразвуковом исследовании, как скрининг-методе, с последующим радиоизотопным и рентгеновским исследованием. При обнаружении на УЗИ или урограммах асимметрии размеров почек, когда одна из них меньше контралатеральной более чем 20 %, если на урографии запаздывает ее контрастирование и последующее выведение контрастного вещества, возникает подозрение на стеноз почечной артерии, наиболее частой причиной которого у детей является фибромускулярная гиперплазия. Нередко стеноз почечных артерий наблюдается при нейрофиброматозе Реклингаузена. При изотопной ренографии в этих случаях имеет место более пологий тип кривой на стороне стеноза, усиливающийся при пробе с каптоприлом. Большой информативностью обладает мультиспиральная компьютерная томография. Диагноз окончательно подтверждается аортографией или селективной почечной артериографией, часто одномоментно выполняется процедура реваскуляризации. По возможности проводится исследование активности ренина плазмы в крови, оттекающей по почечным венам. Патогномонично ее повышение на стороне стеноза. При отсутствии признаков перечисленных групп заболеваний возникает необходимость исключения эндокринных болезней, являющихся крайне редкой причиной АГ. Ключом к диагнозу может стать гипокалиемия, характерная для гиперальдостеронизма. Рекомендуется определение суточной экскреции катехоламинов, электролитов, содержания в моче ванилинминдальной кислоты, уровня альдостерона и активности ренина плазмы. Последняя имеет не только диагностическое значение, но и позволяет более дифференцированно подходить к назначению антигипертензивных препаратов. Так, при низкорениновой АГ более эффективны диуретики, а при высокорениновой – β-адреноблокаторы и ингибиторы-АПФ. жүктеу/скачать 33,43 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|