Нефрология
Причины реактивного (АА) амилоидоза
жүктеу/скачать 33,43 Mb.
|
Нефрология - К.А. Кабулбаев, А.Б. Канатбаева
| Причины реактивного (АА) амилоидоза:
Ревматоидный артрит Другие артропатии: анкилозирующий спондилит, псориатическая артропатия Хронические гнойно-деструктивные болезни (остеомиелит, бронхоэктазы) Туберкулез Опухоли (почечно-клеточная карцинома, лимфома) Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) В РК одной из частых причин АА-амилоидоза может быть туберкулез легких. Процент его осложнений амилоидозом может возрасти в связи с увеличением продолжительности жизни больных туберкулезом. Амилоидоз в ряде случаев возникает у людей с неактивным или излеченным туберкулезом легких, но с выраженным пневмосклерозом, эмфиземой. Среди других заболеваний в развитии амилоидоза существенное значение придается гнойным процессам в легких и других органах (бронхоэктатическая болезнь, абсцедирование легких, остеомиелит и др.). Значительное место в развитии амилоидоза принадлежит ревматоидному артриту. Особая форма АА-амилоидоза почек развивается у больных с периодической болезнью. Патогенез АА амилоидоза зависит от нескольких отличных друг от друга факторов. Белки-предшественники. Предшественником фибриллярного АА белка является сывороточный амилоидный белок А (SAA). У человека SAA гены локализованы на хромосоме 11. SAA белки относятся к семейству гомологичных белков, которые делятся на две группы. Первая группа включает острофазовые белки типа-I, синтезированные печенью - SAA1 и SAA2 (SAA1+2). Во время острофазовых реакций концентрация SAA1+2 в сыворотке должна увеличиться почти в 1000 раз, чтобы достичь концентрации 1-2 мг/мл. Из них 80% связаны с липопротеинами, состоящими в 90% из липопротеинов высокой плотности (ЛВП). Вторая группа SAA белков (SAA4 у человека и SAA3 у мышей) экспрессируется постоянно и их концентрация в плазме составляет около 55 мг/мл; SAA4 у человека синтезируется различными органами и тканями и не является острофазовым белком. Острофазовый ответ. Известно, что АА амилоидоз возникает после длительного периода воспалительного и/или инфекционного заболевания. АА амилоидоз не встречается в отсутствие острофазового ответа или в отсутствие повышенного уровня сывороточного SAA. Синтез и секреция острофазового SAA опосредуется цитокинами, главным образом интерлейкином (IL-1, 6) и фактором некроза опухоли (TNF-a). АА амилоид, встречающийся при злокачественных заболеваниях, таких как мезотелиома, болезнь Ходжкина, саркоидоз, может быть «запущен» (индуцирован) цитокинами, синтезированными и секретируемыми опухолевыми или гистиоцитными клетками. Цитокины генерируют систематический острофазовый ответ и индуцируют синтез SAA, что способствует развитию АА амилоидоза. Первичная структура SAA влияет на его способность формировать фибриллярные белки. У человека пока не установлена связь специфической последовательности аминокислот с амилоидозом, но, оказалось, что генотип влияет на частоту возникновения заболевания. SAA1.3 генотип более распространен у больных с АА амилоидозом, чем у больных, страдающих ревматоидным артритом без амилоидоза. Доказательством того, что существует связь между метаболизмом аполипопротеинов, липопротеинов и формированием амилоида, является то, что амилоидные депозиты появляются сначала в органах и тканях, которые являются основными местами липидного и холестеринового метаболизма (селезенка и печень). SАР компонент был обнаружен в депозитах при всех известных к настоящему времени амилоидных заболеваниях. SАР идентичен сывороточному амилоидному Р компоненту -N-гликозилированному сывороточному белку, который принадлежит к группе пентраксинов (pentraxin) и гомологичен С-реактивному белку. SAP присутствует в плазме как пентамер, способный активировать классическую систему комплемента. Он синтезируется и метаболизируется в печени, связывает амилоидные фибриллы, фибриллярные белки и сульфатные гликозаминогликаны. SAP является физиологическим компонентом ГБМ почек, базальной мембраны кожи, легких, печени и кровеносных сосудов, микрофибрилл, которые покрывают эластичные мембраны. Эти микрофибриллы имеют структурное сходство с амилоидными фибриллами. SAP может оказывать влияние на патогенез АА амилоида следующим способом: он может стимулировать фибриллогенез, связывая фибриллярные белки; он может защищать амилоидные фибриллы от протеолиза и может быть структурным компонентом фибрилл амилоида. Обсуждается роль гликозаминогликанов и белков базальной мембраны в фибриллогенезе амилоидоза при поражении почек. Клиника поражения почек. Амилоидоз почек имеет важное значение, так как определяет тяжесть течения и исход основного заболевания. Основные исследования должны включать общие анализы мочи, исследование суточной протеинурии, УЗИ почек (может быть увеличение размеров), биопсию почки. Основное клиническое проявление амилоидоза почек - постоянная протеинурия, для которой характерны значительные колебания белка (от 0,1 до 3,0 г/л и более) в моче с микрогематурией или без нее, цилиндрурией. Длительная и выраженная потеря (более 3,5г/сут.) белка приводит к развитию нефротического синдрома, для которого характерны массивная протеинурия, выраженная гипо- и диспротеинемия. Повышается СРБ, уровень холестерина. У большинства больных развиваются распространенные выраженные отеки, отличающиеся большим упорством к мочегонным средствам. Характерна гипотензия, которую иногда связывают с поражением надпочечников амилоидозом. При вовлечении надпочечников возможно появление гипонатриемии, гиперкалиемии. Отмечаются анемия и резко ускоренная СОЭ. Диагноз амилоидоза АА, его дифференциальная диагностика основаны на результатах ренальной биопсии. Морфология почек. Амилоид при поражении почек локализуется в клубочках, преимущественно экстрацелюллярно, в мезангиуме, в стенке капилляра, стенке артерий и артериол, в интерстиции, стенке канальцев. При световой микроскопии амилоид выглядит как аморфное отложение с положительной окраской на конго-рот. При микроскопии в поляризованном свете, что является также обязательным, обнаруживают яблочно-зеленое свечение за счет феномена двойного лучепреломления. Окраска тиофлавином Т определяет светло-зеленую флюоресценцию. Необходимо провести типирование амилоида на АА, AL-типы. Иммунофлюоресцентное исследование на легкие и тяжелые цепи Ig дает отрицательный результат. При электронной микроскопии амилоид выявляется в виде беспорядочно расположенных фибрилл - бесформенной массы. При гломеруллярном отложении амилоид представлен в виде так называемых pickupstiks – «зубочистки разной длины в одной связке». Лечение амилоидоза АА. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей образование амилоида. Основная цель – ослабление продукции амилоидных белков. Так, при остеомиелите это - применение антибиотиков, хирургическое лечение, при бронхоэктатической болезни – лечение с удалением бронхоэктазов и т.д.. Особое значение имеет лечение ревматоидного артрита. Наряду с применением цитостатиков (циклофосфамид, азатиоприн, хлорамбуцил, метотрексат), в настоящее время широко используют ингибиторы фактора некроза опухоли ФНОα – infliximab (Remikade). Исход у больных с реактивным амилоидозом может зависеть не от терминальной ПН. Чаще всего причинами быстрого прогрессирования почечной недостаточности при амилоидозе могут быть обострение основного заболевания, присоединение интеркуррентной инфекции или такие осложнения, как тромбоз почечных вен, резкое падение артериального давления с развитием ОПН, например, при амилоидозе надпочечников. В ряде случаев смерть наступает от основного заболевания, явившегося причиной развития амилоидоза. Исход амилоидоза также зависит от различных осложнений: кровоизлияния, тромбозов, интеркуррентных инфекций и т. д. Длительное замедленное течение ХБП возможно при установлении диагноза в начальных стадиях заболевания. Своевременно начатое активное лечение основного заболевания позволяет улучшить не только течение основного процесса, но и замедлить течение почечного поражения, обусловленного амилоидозом. В настоящее время создан препарат Эпродисат (Fibrillex, KIACTA), конкурентно блокирующий специфические сайты на молекуле гепарансульфата, препятствуя таким образом его соединению с амилоидогенным белком. Уже начато его применение в клинической практике, показана способность препарата замедлять прогрессирование амилоидной нефропатии [23], обсуждается также возможность его применения при болезни Альцгеймера (Aβ-амилоидоз). Показана нефропротективная терапия. При развитии тХПН переводится на ЗПТ. жүктеу/скачать 33,43 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|