Общая часть глава

Введение нормативного результата позволяет вычислить показатель курабельности 
данного контингента, равный N/M. Величину неоправданных потерь (q) следует 
рассматривать как численную меру ущерба от ошибок ЛПР. 
В качественном понимании ущерб - это такой исход, который выходит за пределы 
опасности заболевания, за пределы конкретной угрозы жизни и здоровью больного. 
Приведенные способы расчета полезности, неизбежных потерь и ущерба дают 
основания предложить методику единой численной оценки результатов диагностики и 
лечения разнообразных контингентов больных при разной мере и разном характере 
угрозы их жизни и здоровью, с учетом большой "пестроты" наблюдаемых результатов. 
Эта методика в значительной мере универсальна, она позволяет объективно оценивать 
результаты работы врачей разных специальностей, в том числе прямо зависящих от 
принимаемых ими решений. 
В наиболее простом виде общая оценка полезности результатов лечения множества 
больных может быть представлена следующим образом: 
Для более адекватной оценки необходимо сопоставлять результаты и цели работы с 
каждым больным, учитывая численную меру достижения каждой цели. 
Выше были приведены основные формулировки целей, которые в каждом конкретном 
случае должны быть детализированы. 
Например: 
"устранение косметического дефекта", "предупреждение рецидива 
заболевания", "купирование болевого синдрома", "психологическая реабилитация" и т. п. 
Численная мера достижения цели может быть представлена в виде коэффициентов 
следующим образом. 
Цель достигнута: 
- 
полностью (+1); 
- 
частично (0,25; 0,5; 0,75) или иная положительная дробь; 
- 
цель не достигнута (0); 
- 
нанесен частичный ущерб (-0,25; -0,5; -0,75 или иная отрицательная дробь); 

- 
нанесен полный ущерб (-1). 
Для того чтобы вычислить меру полезности достижения каждой цели надо 
распределить общее число больных, у которых была поставлена данная цель, по 
вариантам определившихся исходов, умножить эти части на соответствующие им 
коэффициенты и суммировать полученные произведения. Алгебраическая сумма данных 
произведений составит величину полезности достижения данной цели Ui. Неизбежные 
потери в этот расчет не включаются. 
Таким же образом вычисляется полезность результатов достижения любых целей 
работы врача с множеством больных. Эти расчеты сводятся в таблицу, где каждой цели 
отводится отдельная строка, а соответствующие коэффициенты представлены в виде 
столбцов. В последнем ее столбце записывается величина полезности исходов по 
каждой цели. Просуммировав эти произведения, получим общую величину полезности по 
всему контингенту больных (U), а разделив ее на число больных (N) - среднюю величину 
полезности 
для всех 
наблюдений за данный период Un. 
Данное число легко сравнить с другим числом, полученным аналогичным способом, и 
это дает возможность объективно оценивать и сравнивать конечные результаты работы 
одного врача с разными контингентами больных или в разные периоды, а также 
сопоставимые по объему результаты работы разных врачей и различных клинических 
отделений. 
Пример. 
За месяц из отделения выбыло 110 больных с определившимися исходами 
различных заболеваний, цели лечения которых были неодинаковы. 10 из них были 
инкурабельными: 5 пациентов в связи с запущенным ракоми5- из-за несовместимой с 
жизнью травмы. Они погибли. Таким образом, в анализ включены 100 больных. 
Целью лечения 20 больных при тяжелой травме и других угрожающих жизни 
заболеваниях явилось сохранение их жизни. Результаты: 18 выжили (+1), двое погибли 
(0). Ui = 18. 
Целью лечения 20 операбельных онкологических больных явилось продление их 
жизни путем радикального вмешательства. Результаты: 19 выписаны (+1), один пациент 
умер от послеоперационных осложнений (-1). Ui = 18. 
Целью лечения 20 больных, страдавших начинающейся ишемической гангреной 
стопы, была попытка сохранения конечности или возможное снижение уровня ампутации. 
Результаты: удалось сохранить стопу у 2 больных (+1), ограничиться ампутацией пальцев 
у 8 (+1), у 5 больных пришлось ампутировать голень (-0,5), у 4 - бедро (-0,75), один 
больной погиб от осложнений после операции (-1). Ui = 3,5. 
Целью лечения 20 больных, страдавших ограничением функции суставов после 
травмы, явилось полное восстановление объема движений. Результаты: полное 

восстановление объема движений наступило у 15 больных (+1), улучшение наполовину - 
уЗ (+0,5). Не удалось добиться положительного результата, наступила стойкая 
контрактура у 2 пациентов (0). Ui = 16,5. 
Целью лечения 10 больных явилось купирование стойкого болевого синдрома. 
Результаты: боли прошли у 5 больных (+1), уменьшились наполовину 4 (+0,5), резко 
усилились у 1 больного (-1). Ui=6. 
Целью лечения 10 больных явилось хирургическое устранение косметических 
дефектов после предыдущих операций. Результаты: "хорошие" у 6 больных (+1), 
"удовлетворительные" у З (+0,5) и "плохие" у 1 (-1). Ui = 6,5. 
Суммарная полезность результатов лечения 100 больных U = 68,5, средняя 
полезность N наблюдений Un = 0,685. 
Следует заметить, что максимально возможная величина Un = 1, при преобладании 
же плохих исходов и неоправданных потерь Un принимает отрицательное значение. К 
причинам возникновения таких потерь (ущерба) в первую очередь следует отнести 
несвоевременную или ошибочную диагностику и дефекты лечения, в том числе из-за 
ошибочного выбора решения. 
Все диагнозы, сопровождаемые знаком вопроса, относятся к числу неопределенных, и 
мера их полезности приравнивается к 0. 
Одним из важных показателей оценки деятельности, в том числе работы врача, 
является показатель эффективности. Не следует путать его с принятой в литературе 
трактовкой показателя (критерия) эффективности как формализованной цели. Такой 
показатель правильнее называть критерием результативности. 
Обозначив результат через U, а затраты через R, получим: 
На рис. 16.З показан характер изменения значения показателя эффективности в 
зависимости от размеров затрат. При нулевых затратах сделать ничего невозможно и 
эффективность равна нулю. По мере увеличения затрачиваемых ресурсов быстро 

возрастают результаты, и эффективность этих затрат также быстро повышается. Однако 
этот прирост постепенно снижается, поскольку мера достижения результатов имеет свой 
естественный предел, ограничиваемый уровнем наших знаний и практических 
возможностей. Наступает момент, когда этот предел достигнут. И тогда, по мере 
дальнейшего увеличения затрат, показатель эффективности начинает уменьшаться 
(прерывистая линия на кривой). 
Рис. 16.3
Затратами являются израсходованные для достижения цели ресурсы: кадровые, 
финансовые материально-технические, лекарственные, биотехнологические, 
энергетические и др. Наиболее дорогим и невосполнимым жизненным ресурсом является 
время. 

Следует также иметь в виду качество самих ресурсов, например клиническую 
результативность лекарственных средств, выпускаемых разными фирмами. Введя в 
расчет показатель качества ресурсов (k), понимаемый как доля действенности данного 
ресурса по отношению к эталону, принимаемому за 1, получим следующее соотношение: 
Таким образом, если из-за отсутствия средств высокого качества не удается добиться 
высоких результатов, показатель эффективности может остаться на приемлемом уровне, 
и врач не должен будет нести за это ответственность ни в какой форме. 
Оценивая работу врача, целесообразно учитывать и меру ее сложности. 
Довольно легко установить категории сложности для различного вида манипуляций 
(например, хирургических операций) или инструментальных исследований. 
Значительно труднее оценить степень сложности клинической диагностики и принятия 
решений. Можно полагать, что в сформировавшихся профессиональных коллективах 
такая не формальная, а добросовестная качественная оценка обычно всегда имеет 
место. 
Остается добавить, что практическое использование приведенного подхода к оценке 
конечных результатов и эффективности не требует "указаний свыше" и специальных 
нормативных документов. Анализировать таким образом свою работу может любой врач. 
Необходимо еще раз подчеркнуть, что только конечные результаты диагностики и 
лечения больных являются истинными критериями качества принимаемых врачом 
решений. 

жүктеу/скачать 2,58 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: