Общая шпора (по факту попадали задачи блок а (37) + блок б (27)) БЛОК а (37шт) Задача 1
Ситуационная задача 299 [K004833]
жүктеу/скачать 0,87 Mb.
|
Госы III этап
| 9. Ситуационная задача 299 [K004833]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ Основная часть Ребёнок С. 3 лет поступил в клинику для выяснения причин частой заболеваемости мальчика. Жалобы на пониженный аппетит, утомляемость, выраженную бледность. Анамнез болезни. Основной причиной обращения к врачу послужили частые повторные, плохо поддающиеся лечению бронхиты. Последний эпизод кашля неделю назад. При этом мать ребёнка обратила внимание на появление у него цианотической окраски кожи лица, преимущественно носогубного треугольника, заметно усиливающейся во время приступов кашля, сопровождавшихся одышкой. Масса тела при рождении составляла 3050 г, длина тела – 52 см. В генеалогическом анамнезе у пробанда прослеживается отягощённость по патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС — по отцовской, ревматизм и нейроциркуляторная дистония – по материнской линиям). Объективно: при поступлении состояние расценивалось как удовлетворительное. Рост – 94 см, вес – 13,2 кг. При осмотре: кожный покров чистый, бледный, обычной влажности и эластичности. Обращают внимание периорбитальные тени и незначительный цианотический оттенок носогубного треугольника. Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерно, отёков и пастозности нет. Дыхание свободное, регулярное, частотой 32 в минуту. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук, в лёгких выслушивается дыхание с лёгким бронхиальным оттенком, проводится над всеми отделами грудной клетки. Частота пульса в покое составляет 124 в минуту, при физической нагрузке возрастает до 140 в минуту. Пульс одинаков на обеих руках, его наполнение и напряжение удовлетворительные. Видимой пульсации над проекцией периферических сосудов нет. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, при пальпации после физической нагрузки во втором межреберье слева от грудины появляется слабое ощущение локальной пульсации. Верхушечный толчок определяется в четвертом-пятом межреберьях, высокий, умеренной силы, площадью до 6 см, его наружный край смещён на 2 см влево от среднеключичной линии. Перкуторные границы сердца: верхняя — по второму ребру, левая —совпадает с наружной границей верхушечного толчка; правая определяется почти на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии. При аускультации определяются оба сердечных тона: I тон хорошо прослушивается на верхушке сердца, преобладает над II тоном, тогда как на основании сердца, во втором межреберье, звучнее II тон. Он расщеплён и лучше слышен слева у края грудины, на проекции клапана лёгочной артерии. Во II-III межреберьях слева у грудины стабильно выслушивается умеренной интенсивности, но продолжительный систолический шум дующего характера, слабо определяющийся и над остальными точками аускультации сердца, не выходя за его пределы, АД на обеих руках 95/55 мм рт.ст. Со стороны органов пищеварения патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются, дизурии нет. Симптом поколачивания отрицательный. Дополнительные исследования. Общий анализ крови: гемоглобин – 132 г/л, эритроциты – 4,02×1012/л, тромбоциты - 290×109 /л, лейкоциты – 7,1×109 /л, палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 29, лимфоциты – 64, эозинофилы – 1, моноциты – 7, СОЭ 5 мм/час. Общий анализ мочи: количество-60 мл, белок, эритроциты не обнаружены, эпителий плоский. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины — 60%, α-1- глобулины — 4%, α-2-глобулины — 7%, β-глобулины — 12%, χ-глобулины — 17%. ЭКГ: синусовый ритм с частотой 108 в минуту, отклонение ЭОС влево. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: картина лёгочных полей с выраженным равномерным усилением сосудистого рисунка обоих лёгких. Эхокардиографическое исследование: чётко прослеживается высокоамплитудный систоло-диастолический поток в средней трети межпредсердной перегородки. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Определите тактику лечения. 5. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании. 1. Врожденный порок сердца: вторичный дефект межпредсердной перегородки. Синдром Эйзенменгера. 2. Диагноз «ВПС: дефект межпредсердной перегородки» поставлен на основании жалоб (на одышку, бледность, частые бронхолегочные заболевания), данных объективного осмотра (расширение границ относительной сердечной тупости влево, аускультативно расщепление тонов на верхушке, акцент на легочной артерии) и инструментальных данных: (Эхо-КГ: систоло-диастолический поток в средней трети межпредсердной перегородки, что специфично для вторичного дефекта). 3. Пациенту рекомендовано: МРТ - для уточнения топики и размеров дефекта. Катетеризация полостей сердца – выявить сброс крови на уровне предсердий. Контрастное исследование – исключение сопутствующих пороков (аномальный дренаж легочных вен) . 4. Профилактика бактериального эндокардита, инфекций дыхательных путей. Инотропная поддержка (сердечные гликозиды), диуретики при нарастании симптомов недостаточности кровообращения. Оперативное лечение, т.к. зафиксировано отставание в физическом развитии, частые бронхолѐгочные заболевания, соотношение лѐгочного кровотока к системному более чем 2:1. Вторичные дефекты закрываются ушиванием. 5. Осложнения появляются на склеротической стадии лѐгочной гипертензии в виде синдрома Эйзенменгера (лѐгочная гипертензия, с расширением ствола лѐгочной артерии и сменой шунта справа-налево, с появлением постоянного цианоза). Характерным для этого состояния является сочетание расширенного ствола лѐгочной артерии и формирование относительного функционального стеноза лѐгочного клапана на фоне возросшего ударного объѐма правого желудочка. На поздних стадиях ДМПП с синдромом Эйзенменгера происходит дистрофия и склероз миокарда правого желудочка, что приводит к развитию сначала правожелудочковой, а затем тотальной сердечной недостаточности. жүктеу/скачать 0,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|