Оңтүстік Қазақстан Мемлекеттік фармацевтика академиясы

ІІ деңгейі – астаушаға кеңеюінсіз және астаушалардың деформациясыз несепағарға, тостағанша лақтыру. Рентгеноконтрасты зат несепағарда, астауша мен тостағаншаларда, бірақ олар кеңейіп, деформацияланбаған;

ІІІ деңгейі – несепағардың аздаған дилатациясы және қисықтығы, астауша тостағаншалардың аздап кеңеюі.

ІУ-деңгейі – несепағардың аздаған дилятациясы және қисықтығы, астауша, тостағаншаның аздап кеңеюі және толық күмбездің тік бұрышының облитерациялануы.

У-деңгейі несепағар, астауша, тостағаншаның анық дилатациялары, астаушаларда капиллярларлық ойыстықтың жоғалуы.
НЖИ терминін, бүйрек паренхимасын қамтымайтын және несеп жүйесінің зақымдану деңгейін көрсетпейтін зәр жолдарының инфекциялык жұқтырылуы деп түсінеміз. 1 жасқа дейінгі балалардағы несеп жүйесінің инфекцияларымен сырқаттанушылық 7:1000 тең және эпидемиологиясы тұрақты.

НЖИ ЖРВИ, пневмония және басқа да жедел инфекциялар кезіндегі біріншілік ауру болуы мүмкін, олар балалық шақтағы аурулар құрылымында басты орынға ие болады, әсіресе неонатальдық кезенде: нәрестелердегі НЖИ — ұлдарда (1,4%), кыздарда (0,5%), мерзіміне жетіп туылғандарда (1%), шала туылғанда (2 — 3%).

Сонымен қатар НЖИ себептері несеп жүйесі мүшелерінің аномалиялары мен функ- ционалдық бұзылыстары болуы да мүмкін.

НЖИ қоздырғыштары: ең жиі Еsсhеrісhіа соlі, одан кейін Епtеrососсus (Stгерtососсus fаесаlіs), КІеЬsіеllа, және Рrоtеus. Несеп жүйесінің аномалиялары болғанда сонымен қатар Рsеudomonas, Staрћуlососсus аuгеus немесе S. еріdегmitis аnd Наеmорћіlus іnfluenzae анықталады. Қабынудың басқа этиологиясы: вирусты НЖИ, саңырауқүлақты НЖИ, геморрагиялық цистит (токсикалық), паразитоздық (шистосомоз).

Балалардағы НЖИ даму қаупінің факторларының арасындағы ең маңыздылары мыналар:

• 
  жүкті әйелдердегі пиелонефрит;
  
• 
  анасында созылмалы инфекциялардың болуы;
  
• 
  жүктіліктің 1-ші және 2-ші жартысындағы токсикоздар;
  
• 
  бүйрек патологиясы бойынша тұқымқуалаушылық ауыртпашылығы;
  
• 
  ата-анасы мен туыстарында зат алмасу ауруларының болуы;
  
• 
  анасының жүктілігі кезіндегі кәсіптік зияндықтар.
  

• 
  гематогендік;
  
• 
  жоғарылайтын;
  
• 
  лимфогендік.
  

Жалпы симптомдар мен белгілер:

• 
  Сәбилік жастағы балаларда тыныс жолдары зақымдануының белгілерінсіз және басқа да бейспецификалық объективті мәліметтерсіз қызбаның, интоксикацияның байқалуы - осы патологияга күдік, секем тудырады;
  
• 
  Дене салмагының нашар қосылуы, құсу, жиі жылау немесе тәбетінің нашарлауы, терісінің бозаруы, адинамия, диспепсиялық бұзылыстар. Үлкен жастагы балаларда; жиі зәр шығару, энурез, дизуриялық құбылыстар, ішінің ауыруы;
  
• 
  Гипертензия;
  
• 
  Сепсис, менингит, сарғаю.
  

Клиникалық симтомдар жиынтығынсыз өтетін бактериурияның жиі тіркелуін ескере отырып, асимптоматикалық және симптоматикалық бактериурия ұғымдарын ажыратады.

НЖИ-ң кезіндегі сырқаттанушылық пен өлім бактериялық әсерге емес, мыналарға тәуелді болады:

• 
  НЖИ-ң басталған кездегі жасына;
  
• 
  диагноздың кеш қойылуына;
  
• 
  зәр жолдарының аномалиясының және қызметі бұзылуының дәрежесіне;
  
• 
  қосымша патологияға.
  

• 
  Бүйрек пен қуықтың УДЗ (бірден НЖИ басталған кезде, кідірместен). Микциялық цистография (УДЗ-де патология анықталған барлық жағдайда) әдетте,
  
• 
  антибактериалдық емнің соңғы тәуліктерінде, зәр тазарған кезде.
  
• 
  Шатүстілік пункция қауіпсіз және дәл.
  
• 
  Науқас балаларда екіншілік скрининг мақсатымен зәрді тез зерттеуге арналған тест- жолақтармен жиі тексеріп түру.
  

Цистит — қуықтың шырышты қабатының қабынуы және оның қызметінің бұзылуы. Қыз балалар циститпен ұл балаларға қарағанда жиі ауырады.

Несеп жүйесінің қалыпты анатомиялық тұтастығы мен физиологиялық қызметі кезін- де қуықтың уротелийінің резистенттілігі жоғары болады.

Қуықтың қабыну үрдісінің пайда болуына жағдай жасап, септесетін ықпалдар:

• 
  Зәр шығару жүйесінің туа біткен және жүре пайда болған аурулары кезінде төменгі зәр жолдарының уродинамикасының бұзылуы;
  
• 
  Кристаллурия; химиялық заттардың, улардың, дәрілік заттардың токсикалық әсері; гипо- және авитаминоз және т. б. кезіндегі қуықтың шырышты қабатының функ- ционалдық бұзылыстары;
  
• 
  Қуық қабырғасында, кіші жамбас астауында қанайналымның бұзылуы;
  
• 
  Организмнің жалпы реактивтілігінің төмендеуі (гиповитаминоз, суык тигізу, зорығу, ұзақ инфекциялық және инфекциялық емес аурулар, дистрофиялар, экссудативті- катаральды диатез және т. с. с. кезінде).
  

Балалардағы циститтердің этиологиясында инфекциялық (спецификалық және бей- спецификалык), химиялық, токсикалық, дәрі-дәрмектік, радиациялық және басқа да ық- палдар рөл атқарады. Көбінесе ішек таяқшасы, стрептококк, протей, хламидиялар, стафи- лококк анықталады. Вирусты этиология жағдайында аденовирус, герпес жиі анықталады. Микоздық этиологиялы циститтер әдетте жайылмалы үрдіс кезінде анықталады. Специ- фикалық этиологиялы циститтер (гонореялық, трихомонадалық) ересектерге қарағанда, балаларда сирек кездеседі. Инфекцияның қуыққа өтуі жоғарылайтын, төмендейтін және гематогендік жолмен жүзеге асырылуы мүмкін.

Клиникасы

Жедел цистит баланың мазасыздануынан, қасағаүстіндегі ауырсыну синдромынан және дизуриялық бұзылыстардан басталады. Кейде зәрді ұстап тұра алмау байқалады. Зәр лайлы, кейде қызылдау түсті болады. Ағымы жеңіл түрден, интоксикациямен, қызбамен өтетін ауыр түрге дейін болуы мүмкін. Дұрыс емдеген кезде 3-5 күннің ішінде жақсару байқалады. Егер 2 — 3 аптаның ішінде зәрі қалпына келмесе, урологиялық зерттеу өткізу қажет.

Цистит пен пиелонефрит арасында ажырату диагнозын жүргізгенде, клиникалық кө- рінісінен басқа, бірқатар ерекшеліктерді ескеру қажет. Мысалы, цистит кезінде зәр пор- циясындағы ірің әдетте түбіне тез тұнады да, тұнбаның үстіндегі зәр айтарлықтай таза- рып, кейде тіпті мөлдір болады. Ал пиелонефрит кезінде зәр жаппай лайлы болады, ірің мен шырыштан тұратын, әртүрлі қалыңдықтағы тұнба пайда болады, тұнбаның үстіндегі зәр тазармайды да, лайлы күйінде қалады. Егер ірінді зәрдегі нәруыздың мөлшері 1% асса, бүйректің зақымдануы туралы ойлау керек.

Асқынулары

Асқынулары: пиелонефрит, несеп шығаратын өзектің дистальды бөлігінің стенозы, қуық мойнының склерозы, парацистит, қуық қабырғасының тесілуі, перитонит.

Циститпен науқастанғандарды емдеудің ерекшеліктсрі

Жедел циститтің кешенді емінде мына ережелерді сақтау қажет: төсектік тәртіп, де- нені бірқалыпты және ұзақ жылыту, тыныштық, жан-жақты, дәрумендерге бай тамақ, ащы және тітіркендіруші тағамдардан бас тарту. Минералды сулар мен дәрілік шөптердің тұндырмасын қоса, көп мөлшерде сүйықтық ішу керек.

Циститпен науқастанғандарға жүргізілетін антимикробтық емнің ерекшеліктері

Антибактериалдық дәрі-дәрмектер нефротоксикалығы мен несеп микрофлорасының сезімталдығын ескере отырып көрсетіледі (пиелонефрит кезіндегідей). Емдеу курсы 10 — 14 күн.

Цистит кезінде дәрілерді парентеральды тағайындау ақталмайды, негізінен бүйрек арқылы шығарылатын және қуықта дәрінің жоғары концентрациясын қамтамасыз ететін уросептиктер қолданған дұрыс. Жедел циститті Ко-тримоксазолмен (Бисептолмен) ем- деу жоғарылайтын инфекцияға және пиелонефрит дамуына жол бермейді. Бұрынғысын- ша, нитрофуран препараттары тиімді болып қалуда, микробтық флораның левомицетин- ге сезімталдығы сақталып отыр. Алайда оны тағайындаған кезде баланың преморбидтік күйіне көңіл аудару қажет (лейкопения мен анемия кезінде пайдаланбау керек), емнің ұзақтығы 4 — 5 күннен аспауы тиіс.

Асқынбаған жедел циститті емдеу үшін бактерицидтік қасиеті бар, ауыз арқылы қабылдағанда белсенді әсер ететін монуралды қолдануға болады. Ол барлық дерлік грам-теріс бактерияларға, соның ішінде көкірің таяқшасына қарсы кең антимикробтық спектрге ие. Бүл дәрі, сондай-ақ, грам-оң бактерияларға қарсы да белсенді болып табылады: стафилококктарға (алтын түсті, эпидермальдық) және стрептококктарға (сапрофитті, фекальды). Монуралдың маңызды қасиеті оның антиадгезивтік қабілеті болып табылады, бұл әсіресе «зәр жолдарының Е. Соlі» жұқтырылуы кезінде маңызды. Монуралды тағайындауға қарсы көрсетілім бүйрек жетіспеушілігі болып табылады.

Жедел цистнт кезінде налидикс қышқылының препараттарын қолданбаған жөн. Қабы- ну үрдісінде оң динамика болмағанда, өткізіліп жатқан антибактериальдық емнің тиімсіз- дігінің себебін анықтау үшін тексеру өткізу қажет.

Циститтің жедел кезеңіндегі физиотерапия айтарлықтай емдік әсер етеді (қуық тұсына УЖЖ (УВЧ) өткізу). Үй жағдайында, физиотерапия өткізе алмаған жағдайда, жылы ваннаға отыруды, қуық тұсына жылытқыш қоюды ұсынуға болады. Фитотерапия қуық- тағы қабыну үрдісінің жедел кезеңінде де, азайған кезінде де сәтті қолданылады. Бұл әр- түрлі фармакологиялық әсері бар жеке шөптер немесе олардың жиынтығы: антисептика- лық, қабынуға қарсы, зәр айдаушы, регенерациялаушы. Жедел циститте инстилляциялар өткізілмейді.

Циститтердің алдын алуға көптеген шаралар жатады, олар жедел жұқпалы аурулардың алдын алу мен дер кезінде емдеуге, туа біткен уропатияларды ерте анықтауға және емдеуге, шынықтырушы шараларды қолдануға, жеке бас гигиенасын сақтауға бағытталады — осының барлығы организмнің тез сауығуына қолайлы жағдай жасайды.

• 
  Өз бетімен атқаратын жұмыс (аурулармен атқаратын жұмыс, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, анамнез жинау, клиникалық тексеру және т.б.), диагностика кабинетіндегі жұмыс және т.б.
  
• 
  Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс ( жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және т.б.).
  
• 
  Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).
  

а) Ішек таяқшасы

б) Стафилококк

в) Стрептококк

г) Микоплазмалар

д) Пневмококк

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) протеинурия

г) дизурия

д) бактериурия

А) 1-3 ай

Б) 3-6 ай

В) 6-9 ай.

Г) 9-12 ай

Д) жаңа туылған

А) уретро-реналды

Б) пиело-реналды

В) рено-реналды

Г) цисто-уретралды

Д) гематогенды жолмен

5. 4 жасар қызбаланың анасы, баланың кіші дәретін ұстай алмайтын эпизодтарына шағымданды.

Анамнезі: жүктіліктің Ш триместрі пиелонефритпен өткен П-ші жүктіліктен. Уақтылы босанған. Массасы - 3050 г, бойы - 49 см. Атопиялық дерматитпен ауырады. Цитрус дәндері мен шоколадқа- тағамдық аллергия. Жиі вульвитпен балалар гинекологында емделеді. Бұрынғы жасалған зәр анализдерінде - транзиторлы лейкоцитурия.

Объективті: ішкі ағзалар жағынан патологиялық өзгерістер табылмаған. Зәрдің жалпы анализінде: белок - 0,06%_о, лейкоциттер - көру аймағында 10 - 15, эритроциттер - көру аймағында 1-2, бактериялар, аздаған сілемейлер.Бүйрек УДЗ-і: екі жақ бүйректеде тостағанша-астаушалар аздап кеңейген, сол жағында көбірек, қуық қабырғалары қалыңдаған, қалдық зәр бар.

Болжам диагнозы қандай?

А) Созылмалы гломерулонефрит

В) Жедел пиелонефрит

С) Қуық-несепағар рефлюксы

D) Зәршығару жолдары жүйесінің инфекциясы

Е) Жедел гломерулонефрит
6.Зертханалық көрсеткіштердің қайсысының жоғарылауы бүйрек функцияларының бұзылғандығын көрсетеді?

А)Натрий

С)Холестерин

D) Креатинин

Е)Калий
7.5 жасар ербалада жиі қозумен өтетін қылкүпек (фимоз) анықталды. Зәрінде-кезеңдік асимптомды бактериурия. Несептің жалпы анализы қөалыпты. Бүйрегінде патологиялар жоқ. Ауруды жүргізудің ең тиімді тактикасы:

А) Ұзақ антибактериалды терапия

В) Операция – піштіру

С) Урография, цистография

D) Бүйректің томографиясы

Е) Бүйректің биопсиясы
8.Баланың зәрінде оксалаттар табылған, жалпы анализінде – транзиторлы лейкоцитурия.

Ауруды жүргізудің ең тиімді тактикасы:

А) Сұйықты көп ішу

В) Картофельдік емдәм тағайындау

С) В₆ дәруменін тағайындау

D)Антибактериалды терапия

Е) Фитотерапия
9. Зимницкий сынамасын жүргізу үшін зәрді жинаудың уақыт аралықтары:

а) 1сағат

б) 2сағат

в) 3сағат

г) 5сағат

д) 6сағат

1. 
   Қуықтың УДЗ
   
2. 
   Цистоскопия
   
3. 
   Экскреторлы урография
   
4. 
   Микционды цистография
   
5. 
   Радиоизотопты цистография
   

11.Бүйректің функционалды сынақтарына жатады:

A) Амбурже

B) Зимницкий

C) Нечипоренко

D) Аддиса-Каковский

E) Ортостатикалоық протеинурияға
12. Созылмалы пиелонефриттен созылмалы циститті ажырататын лабороториялық белгіні табыңыз.

А) Лейкоцитарная цилиндрурия

В) Нейтрофилы в осадке мочи

С) Лейкоцитурия

D) Бактериурия

Е) Нейтрофиллез

А) Зәрдің осмолярлығының т өмендеуі

В) Бағынбайтын лейкоцитурия

С) покрытые антиденелермен жабылған бактериялар

D) Зәрдегі белсенді лейкоциттер

Е) Зәрдің электрөткізгіштігінің жоғарылауы

Объективті: арық, бозғылт. Стигмалар. Цистография жүргізгенде-солжақтық 4-ші дәрежелі қуық-несепағар-астаушалы рефлюкс.

Сұрақтар: 1.Диагноз?

2. Емдеу жоспары.

Сұрақ: Диагноз.

Өмір анамнезі: бала қолайсыз әлеуметтік-тұрмыстық жағдайда өмір сүреді, жасанды тамақтандыруда, жиі суықтап ауырады. Қан анализі: аздап лейкоцитоз, ЭШЖ қалыпты. Зәр анализі: протеин анықталмаған, лейкоциттер – 10-15 көру аймағында, бактериялар – 1 мл зәрде 50 000 микробденелері.

Сұрақтар: 1.Сіздің болжам диагнозыңыз.

2. Бұл ауруға қолайлы факторлар.

А) фитотерапия

В) сұйықты көп ішу режимі

С) вирусқа қарся терапия

D) физиоем

Е) емдәмдер

Болжам диагнозы қандай?

А) Созылмалы гломерулонефрит

В) Жедел пиелонефрит

С) Қуық-несепағар рефлюксы

D) Зәр шығаружолдары жүйесінің инфекциясы

Е) Жедел гломерулонефрит

1.Тақырыбы: „Зәрлік синдром”.

2.Оқу сағат саны – 7,2 сағат.

3.Тақырып өзектілігі.

Несеп шығару зардаптары бар ауру балалардың емінде дұрыс күтіммен бақылауды ұйымдастырудың маңызы зор. Дәрігер-педиатр әр-түрлі жастағы балалардың психологиясын түсіне білуі және де аурулардың тағдырына бірге күйзелуі. Бүйрек аурулары бөлімшесінің негізгі контингенті – несеп жүйесінің инфекциясымен ауыратын балалар. Зәр түзу және зәр шығару жолдары зардаптарының барлығының да клиникалық симптомдары аз және атипті жүреді, сондықтан басты диагностика зертхана-инструменталды тексерулерге негізделген. Осы себептен бұл балалардың ерте диагностикалық зерттеулерін, дер кезінде диагноз қойылып, емдеуді дұрыс ұйымдастыра білу, әрбір дәрігердің заңды түрдегі міндеті, бүгінгі таңдағы өзекті мәселе.

• 
  лабораторитялық диагностикалардың аурудың ауырлық дәрежесін және фондық аурулурды диагностикалаудағы маңызы (Нечипоренко, Аддис-Каковский, Амбурже, Зимницкий сынақтары, эндогенды креатинин бойынша кліренс ж.т.б.) және УДЗ, венаішілік экскреторлы урография, пистография, цистоскопия, биопсия)
  
• 
  болжам диагноз.
  
• 
  дифференциалды диагноз.
  
• 
  емдеудің негізгі принциптары
  
• 
  Балардағы несептік синдромның рационалды диагностикасының алгоритмы:
  

Б) протеинуриядаи

• 
  Қандай нозологияларда несептік синдром болдатынын анықтау;
  
• 
  Несептік синдромды жекеленген синдром ретінде емдеу тактикасы;
  
• 
  
  

• 
  Нечипоренко, Аддис-Каковский, Амбурже, Зимницкий сынақтарын жүргізіп, интерпретациялау, эндогенды креатинин бойынша клиренсты анықтау;
  
• 
  УДЗ, венаішілік экскреторлы урографияның, пистографияның, цистоскопияның, биопсияның нәтижелерін оқып, бағалау.
  
• 
  Гематурияның, лейкоцитурияның или протениурияның көбею дәрежелеріне байланысты несептік синдромды табу;
  
• 
  Аурудың тексеру жоспарын құру.
  
• 
  Клиникалық, лабораториялық және инструменталды зерттеулердің нәтижелерімен байланыстырып диагноз қою;
  

1.Бүйректің анатомо-физиологиялық ерекшеліктері.

2.Несеп шығару жолдарының анатомо-физиологиялық ерекшеліктері.

3.Бүйрек және несеп шығару жолдарының зерттеу әдістері.

1. Балардағы несептік синдромның рационалды диагностикасының алгоритмы:

А пиурияда,

Б) протеинуриядаи

2.Қандай нозологияларда несептік синдром болдатынын анықтау;

3. Несептік синдромды жекеленген синдром ретінде емдеу тактикасы;

4.Нечипоренко, Аддис-Каковский, Амбурже, Зимницкий сынақтарын жүргізіп, интерпретациялау, эндогенды креатинин бойынша клиренсты анықтау;

5.УДЗ, венаішілік экскреторлы урографияның, пистографияның, цистоскопияның, биопсияның нәтижелерін оқып, бағалау.

6. Гематурияның, лейкоцитурияның или протениурияның көбею дәрежелеріне байланысты несептік синдромды табу;

7.Аурудың тексеру жоспарын құру.

8.Клиникалық, лабораториялық және инструменталды зерттеулердің нәтижелерімен байланыстырып диагноз қою;

6.Ақпараттық-дидактикалық блок.

Балалардағы несептік синдром

Нефрологиядағы лабораториялық диагностика

Нефрологиядағы лабораториялық диагностиканың барлығы үш мақсатқа бағынған:

1. Зәр жүйесінің зақымдануын дәлелдеу және процестің белсенділігін бағалау.

2. 
   Функционалдық бұзылыстарды табу.
   
3. 
   Арнайы терапині және оның әсерін бағалау.
   

Зәр мөлдірлігінің өзгеруі құрамындағы тұздардың, клеткалық элементтердің, сілемейдің,майдың (липурия) көптігінен. Егер де зәрді қыздырғанда лай жоғалса, онда ураттар көп болғаны. Ал, қыздырғанда ылай жоғалмаса, оған бірнеше тамшы сірке суын қосу керек. Лайдың жоғалуы фосфаттардың, быжылдаса – карбонаттардың көптігін дәлелдейді. Зәр лайы араластырылған тұз қышқылын қосқанды жоғалса - онда щавел қышқылы тұздары бар, жоғалмаса – онда себебі клеткалық элементтер (тұнбаны микроскопиялағанда көрінеді), зәр қышқылдарының тұздары, сілемелер, немесе майлар.Бұл үшін, зәрді центрифугадан өткізгесін, тұнбасына қажетті зерттеулер жүргізеді.

Эритроциттердің зәрмен бөлінуі «гематурия» деген терминмен аталады. Интенсивтілігіне қарай гематурия - макро және микрогематурия (эритроциттердің зәр тұнбасының көру аймағында 100-ге дейін). Сау адамдардың зәр тұнбасының көру аймағында эритроциттер біреулеп, 0-1-2-ге дейін, бірақ бәрінде емес. Гематурияны санау әдісімен анықтайды. Балаларда зәрді Нечипоренко әдісімен анықтау кең қолданылады (формалы элементтердің 1 мл зәрдегі саны). Сау адамдарда зәрдің 1 мл эритроциттер 1х10³ көп емес (СИ 1х10⁶/л жүйесімен).

Гематурия – бүйрек аурулары мен зәршығару жолдарының жиі синдромы (жарақаттар, ісіктер, зәртас аурулары, нефроптоз, бүйрек тамырлары дамуының аномалиялары, тубулоинтерстициалды нефрит, ГН, тұқымқуалаушылық нефрит, нефриттер, жүйелі аурулар, нефропатиялар), сау адамдарда физикалық жүктемелерден кейін, неше түрлі тромбоцитатияларда және коагуляциялы гемостазда (ИТП, тромбоцитопатиялар, гемофилиялар, тамырішілік ұю - ДВС-синдромы, антикоагулянттардың дозалары көбейгенде).

Лайланған зәр іріңге (пиурия) немесе тұздарға тән. Сау балалардың зәр тұнбасында біртіндеген лейкоциттер 0- ден 5-ке дейін, - ұлдарда, 0 -ден 8-ге дейін- қыздарда, бірақ барлық көру аймағында емес.

Лейкоцитурия дегеніміз - жоғарыда көрсетілген көлемнен артуы. Балаларда лейкоцитурия да сандық Нечипоренко әдісімен анықталады:

ұлдар үшін – зәрдің 1 мл 2,5 х 10³ көп емес (СИ жүйесімен 2,5х10⁶/л)

қыздар үшін– зәрдің 1 мл 4,0 х 10³ көп емес (СИ жүйесімен СИ 4,0х10⁶/л)

Зәр тұнбасында лейкоциттерді морфологиялық тексеріп, инфекциялы лейкоцитурия, нейтрофилдермен көрінсе (ЗШЖИ, ПН) және асептикалық лейкоцитурия – процестің белсенділігін көрсететін лимфоциттер (тубулоинтерстициалды нефрит, ГН, НС жүйелі қызыл ноқта фонында, амилоидоз) - деп ажыратылады.

Зәрдің қоңыр – қызыл реңі гемоглобинурияда (гемолитикалық анемияның кейбір түрлерінде, құйылған қан сыйымсыздығында, бертолет тұзымен уланғанда ж.б.). Зәрдің қоңыр түсі, ол көп тұрып қалғанда, алкаптонурияда (аминқышқылдары алмасуы бұзылыстарында - тирозиннің). Одан басқа, зәрдің түсіне біраз дәрілік заттар (қызыл – амидопирин, сары – сантонин ж.т.б.), тамақтар (көп көлемдегі қызылша немесе басқа продуктылар).

- физикалық күш түскенде (спорт, т.б.);

- суықтағанда;

- қызыңқырағанда (лихорадка);

- ортостатикалық лордозда (жасөспірімдерде жиі).

Ортостатикалық альбуминурияны патологиядан ажырату керек. Ол үшін бала тізерлеп, бүгілген екі қолымен арқасына таяқ ұстап 30 мин.тұрады, зәрдегі протеиндердің деңгейін сынаққа дейін және кейін салыстырады. Сынақ оң бүйрек ауруларында. Бүйрек патологияларында зәрде протеиннің пайда болуына жағымды жағдай жасалады, алдымен фильтрацияның көтерілуі және шумақ реабсорбциясынан фильтрацияланған протеин көлемінің артуы (ПН, ТИН, ЖБЖ, тубулопатиялар). Патологиялық протеинуриялар жарақаттан, сығылғаннан, шоктан, миолиздан, гемолитикалық анемиядан ж. б. жалпы тіндердің бұзылуымен және протеиннің шөгуімен жүретін ауруларда кездесуі мүмкін. Осы протеинурияларды «пререналды» дейді. Сирек, «постреналды» протеинуриялар, немесе төменгі зәр жолдарынан және жыныс ағзаларынан бөлінетін протеиндер.

Функционалды протеинурияға ортостатикалық, идиопатиялық, өтпелі, жүктемелі және лихорадкалық протеинуриялар жатады. Одан басқа, протеинурияның бүйректен тыс табиғаты болуы мүмкін. Айқын лейкоцитурияда, әсіресе гематурияда протеинге реакция оң, егер зәр ұзақ тұрып қалса қанның формалы элементтерінің ыдырауынан. Бұл жағдайда протеинурия патологиялық - көлемі 0,3г/тәул. асса. Протеиндік сынақтар жалған оң нәтижелі болуы мүмкін, зәрде иодты контрасты заттар, пенициллин, цефалоспориндер, сульфаниламидтер аналогтары көп болса. Протеинурияның барлығы да нефрологиялық стационарда анықталуы шарт.

Зәрмен цилиндрлердің бөлінуі цилиндрурия терминімен аталады. Гиалинді, дәнді, балауызды, эритроцитарлы, лейкоцитарлы, майлы цилиндрлер деп талданады. Цилиндрлі протеиннің негізін Генле ілмекшесінің өрлеуші иініндегі эпителий секрециялайтын, плазмалық протеинге агрегацияланған уромукоид құрайды. Протеиндік цилиндрлерге жататындар гиалинды және балауызды, цилиндрлердің басқа түрлерінің протеиндік матриксіне әртүрлі қосындылар – эритроциттер, лейкоциттер, жасушалық детриттер, тұздар, майлар жабысқан. Зәрде Нечипоренко әдісімен гиалинді цилиндрлердің қалыпты көлемі – 1 мл зәрде 100 (СИ жүйесімен 4,0х10⁵/л).

Гиалинді цилиндрлер бүйрек патологияларының жиі симптомы, сол сияқты ол сау балаларда да болуы мүмкін, әсіресе зәрдің таңертеңгілік мөлшерсында, физикалық жүктемеден кейін, сусызданғанда.

Балауызды цилиндрлар созылмалы нефропатияларда болуы мүмкін ЖГН, ОТН, сау адамдарда - ол жоқ. Жасушалық цилиндрлер әруақытта бүйректің органикалық зақымданғанын көрсетеді:

эритроцитарлы – ГН, васкулиттер, ТИН, ЖБЖ, бүйрек инфарктысы;

лейкоцитарлы – ПН, ГН, дәрілік ТИН;

майлы – әртүрлі этиологиялы НС

дәндік – ПН, ГН, НС.

Педиатриялық практикада салыстырмалы тығыздықтың жасына сай қалыптылары болады: жаңа туылғандар – 1006-1018, 2 –жасқа дейін – 1003-1005, 2-5 жас – 1009-1016

Клиникалық практикада бүйректің функционалдық қасиеттері, бүйрек функциялары негізгі базалық жағдайда және жүктемелік функционалдық сынақтары жағдайында (мамандандырылған стационарлық бөлімдерде) тексеріліп, анықталады. Базальды жағдайда кең қолданылатын бірнеше әдістерді қарастырайық.

Зәрдің тығыздығы мен көлемін анықтайтын кең таралған функционалды, және бүйрек түтікшелерінің жеке бір функцияларын бағалайтын сынақтар: Зимницкий сынағы, концентрациясы араластырылған сынақ, кейде жүктемесі күрделірек әдістер (аммонимен және басқа заттармен).

Зимницкий сынағы. Бұл әдістің жақсы жері ауру әдеттегідей тамақ ішіп сусындап (тәулігіне 1,2 литрдей сұйықтық алғанда) отырады. Сондықтан ол байқауды ауруханаға жатқаннан 3 күннен соң жасайды. Ертеңгілік бала дәреттенгесін (оны таңертеңгі анализге өткізеді) сағат 9-дан келесі күннің таңғы 6-на дейі, зәрді әрбір 3 сағат сайын бөлек ыдыстарға жинайды, бәрі 8 ыдыс болады. Оның алдыңғы 4 мөлшерсы(9,12,15 және 18с) күндізгі зәр, ал, соңғы төртеуі -түндікі (21,24,3 және т.с.с.) болады. Тәуліктік ішкен сұйықтықты есептейді. Сау адамдарда зәрдің тәуліктік көлемі ішілген сұйықтың 67-75% құрайды. Тәуліктік зәрдің көлемін есептегенде, сұйықтықтың тыныспен және буланумен бөлінуін ұмытпаған жөн, сондықтан ішілген сұйықтың 20% ауытқуды құрайды. Қалыпты жағдайда тәуліктік зәрдің 2/3 – 2/4 бөлігі күндізгі, қалғаны түнде. Никтурия (түнде бөлінген зәрдің түндегіден артуы), бүйрек ауруларының немесе жүрек-тамыр жетімсіздіктерін дәлелдейді. Салыстырмалы тығыздық 1005-1025-те тербеледі, қалыптыда осы мөлшерлардың ішінде ең болмаса біреуінің тығыздығы 1015-тен кем болмау қажет. Зәрдің әрбір мөлшерсында көлемін, тығыздығын анықтайды.

Олигурия – зәрдің тәуліктік көлемінің азаюы – сұйықтықты жеткіліксіз алғанда, дененің жоғары қызбасында (тыныстаудағы perspiratio insensibilis күшейгеннен), құсқанда және іші өткенде, жүрек – тамыр кемістігінде, нефриттің басында (әсіресе ісіну пайда болар кезеңінде), негізінен олигурияға сын көзбен қарау керек.

Анурия – егер диурез қалыптыдан 1/5 кем болса. Анурия әруақытта бүйрек кемшілігін көрсетеді (әсіресе, ол жедел түріне тән).

Полиурия қалыптымен салыстырғанда диурездің 2 есе өсуі. Полиурияда диурездегі су реабсорбциясының бар болғаны 1% -ке төмендегені, диурездің 300-500мл.-ге өсіреді. Полиурия физиологиялық жағдайда, бала шамадан тыс сұйық қолданғанда кездеседі. Полиурия диабетте (қантсыз және қант), сол сияқты жүрек және бүйрек ауруларындағы ісінулері қайтқан кезде, СБЖ дамудың компенсаторлы фазасында немесе ЖБЖ-нен жазыла бастағанда байқалады.

Зимницкий сынамасымен қатар сұйылту және концентрацялық сынамалар қолданылады. Балаларда концентрациялық және сұйылту сынамаларының бірқатар ерекшеліктері бар, сонымен, балалар суды шектеуді де, сулық жүктемені де қиыншылықпен көтереді. Осы мақсатта 5-15 жасар аралықтағы балаларға сағат таңертеңгі 8-де 25-30 мл./кг. (5-10 жас) немесе 20 мл./кг (10-15 жас), тәттілеу суды тал түсте, кешке – құрғақ тамақты (нан, күріш, ет) береді. Сағат 8-ге баланың қуығын босатады, сосын сағат 8-ден 12-ге дейін әрбір 30 мин. сайын, одан кейін 12-ден 20 сағатқа дейін әрбір 2 сағ. сайын, 20-дан келесі таңертеңгі сағ. 8-ге дейін бала қалай дәреттенгісі келсе, солай зәрін жинайды. Әрбір мөлшерның көлемін, тығыздығын өлшейді. 1-ден 5 жасқа дейін тексеруді ересек балалар сияқты жүргізеді. Емшектегі балаларға суды сағ. 8-де 30 мл/кг көлемінде беріп болғасын, оны емізеді (сүт-қоспасын береді).

Бағалау:

- бірінші 4 сағ. көлемінде зәрдің көлемі ішілген сұйықтан артық болу керек;

- зәр тығыздығы 1004 төмен болмау керек;

- зәр тығыздығы әрі қарай өсіп, 1025-тен жоғары болу керек.

3 айға дейінгі балаларда бүйректің концентрациялық функциясы дамымаған. Сондықтан, зәр тығыздығы аз өзгереді. 3-5 айдан кейін зәрдің тығыздығы тербеле бастайды.

Су жүктемесіне 4 сағ.дейін және одан кейін баланың салмағын өлшейді. 4 сағ. бойына массасының жоғалған салмағы бөлінген зәрден артық болады, өйткені сұйықтық тері және тыныс арқылы бөлінеді (баланың массасына ішілген сүйықтың көлеміде кіреді). Бүйрек функциясы төмендегенде, 4 сағ. бойына ішілген сұйықтың бәрі бөлінбейді, мөлшерлардың көлемдері шамамен бәрінде бірдей, ал зәр тығыздығы 1006-1007-дан төмен емес, ол деген ішілген сұйықтық толығымен шыққан жоқ (кейде тәулік бойы).

Ерте жастағы балаларда тексеруді, өз еркімен, шектелмей дәреттенетін әдіс – Розельман сынағымен жүргізеді.

Зәрді биохимиялық зерттеудің маңызы қандағы заттар концентрациясының зәрмен шығуын салыстыру. Бұл қатынастар судың, аминқышқылдарының, азот шлактарының немесе минералды заттардың ағзада жоғалуы мен іркілуінің патофизиологиялық механизмдерін табуға көмектеседі.

Мочевинаны және креатининді, бүйректің функционалдық жағдайын, атап айтқанда шумақтық фильтрацияны анықтайтын зерттеулерді биохимиялық тестілер тексереді.

Қан мочевинасы 3,5-8,0 ммоль/л

Қан кретинині 0,062-0,123 ммоль/л, 70-106мкмоль/л

Мочевина деңгейінің жоғарылауы клиникасымен сәйкестенсе, әрине креатинин жоғарыласа шумақтық фильтрацияның бұзылғанын көрсетеді (ГН, ПН, ТИН, ЖБЖ, СБЖ).

Басқа да сынақтар бар –эндогенді креатининнің клиренсі және басқа да нефронның фильтрациясын көрсететін әртүрлі жүктемелік сынақтар – балаларда кең қолданылатын, мамандандырылған бөлімдерде жүргізілетін және бүйректің функционалдық жағдайын толығырақ анықтайтын - Фольгард сынағы.

Үдерістің белсенділігін, сол сияқты терапияның тиімділігін бағалауға текке ғана арнайы анализдер мен сынақтар емес, стационарлық жағдайда орындалатын, қанның жалпы анализі, қанның биохимиялық анализдері – жалпы протеин және оның фракциялары, липид алмасуының көрсеткіштері.

Қанның жалпы анализінде нормохромды анемия (үдерістіңтің созылмалығы, лейкоциттер, ЭШЖ-ның жылдамдауы– үдеріс белсенділігінің көрсеткіштері). Қанның биохимиялық аналзиінде – гипопротеинемия, гипоальбумиемия, диспротеинемия: глобулиннің б₁ фракциясының жоғарылауы ауыр, әлсіз ағымды, баяу үдерістерге тән. б₂ фракция – бұл үдеріс өткірлігінің, ауырлығының көрсеткіші, глобулиннің в – фракциясы май алмасуымен байланысты, г – фракциясы ұзақ ауыр үдерістерде, шын НС-те – төмендейді, ал НС жүйелі аурулар фонында жүрсе ол көрсеткіш жоғарылайды. Тек липид алмасуының көрсеткіші ғана – холестерин және липидтер, НС-ның белсенділігімен паралелльді өзгереді және жүргізіліп жатқан терапияның тиімділігін көрсетеді. Биохимиялық қалыпты көрсеткіштер:

Плазманың жалпы протеины – 65-85 г/л.

Альбуминдер – 58,8-69,6%.

Глобулиндер: б₁ – 1,8-3,86%,

б₂ – 3,7-13,1%,

в – 8,9-13,6%,

г – 8,4-18,3%.

Холестерин - 3,72-8,79 ммоль/л.

Липопротеидтер – 35-55 бірлік/л.

Нефрологиялық бөлімдердің негізінде бүйрек патологияларының диагнозын анықтау үшін кең түрде диагностиканың инструменталдық әдістері қолданылады: құрсақ кеңістігінің шолу рентгенограммасы, экскреторлы урография, микционды цистоуретрография, радиоизотопты ренография, ретроградты және тікелей цистометрия, бүйректік ангиография, бүйректі УДЗ, цистография, цитоскопия, радиоизотопты әдістер, ангиография, пневморен, биопсия.

Қазіргі кезде аурудың жекеленген зәрлік аз симтомдық немесе ісіну, гипертензионды симптомдарымен қосылған түрлері жиірек кездеседі. Балалардың жалпы жағдайы бұзылмаған, ал зәр өзгерістері ангина, скарлатинадан кейін жоспарлы тексерулерде кездеседі. Мұндай баяу ағым созылмалы нефриттің бірінші көрінісі болуы мүмкін. Аурудың ең басынан туылған және тұқымқуалаушылық нефропатиялардан, урологиялық патологиялардан ажырату керек. (Қосымша алгоритмдерді қараңыз).

Жок^х

АКТГ – адренокортикотропты гормон

БСА – бүйректің созылмалы аурулары

БТА – бүйректің тас ауруы

БКД – бүйректік қантсыз диабет

ДНК –дезоксирибонуклеиновая кислота

ГКС – глюкокортикостероидтар

ГН – гломерулонефрит

ГУС – гемолитико – уремиялық синдром

ЖБЖ – жедел бүйрек жетіспеушілігі

ЖГН – жедел гломерулонефрит

ЗТА – зәрлік тас аурулары

ЗШЖИ – зәр шығару жолдарының инфекциясы

ИГА – идиопатиялық гематурия

ИН – интерстициальды нефрит

ИТП – идиопатиялық тромбоцитопениялық пурпура

ҚНР – қуық несепағар рефлюксі

ҚНЖ – қышқылдық негіздің жағдайы

НС – нефротикалық синдром

НСМӨ – нефротикалық синдромның минимальды өзгерістері

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОНЖ – орталық нерв жүйесі

ПН – пиелонефрит

РН – рефлюкс нефропатия

СБЖ – созылмалы бүйрек жетіспеушілігі

СГН – созылмалы гломерулонефрит

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СКВ – системная красная волчанка

ТИН – тубулоинтерстициальды нефрит

ТП – тубулопатиялар

УД – ультрадыбысты

ФСГС – фокалды сегментарлы гломерулосклероз

ЦҚК – циркуляциядағы қан көлемі

ЦС – цитостатик

ЭФ – электроферез

ЮГА – юкстогломерулярлы аппарат

3,5 АМФ – аденозинмонофосфат
7.Сабақтың мазмұны:

- Өз бетімен атқаратын жұмыс (аурулармен атқаратын жұмыс, тәжірибелік дағдыны меңгеру және бекіту, анамнез жинау, клиникалық тексеру және т.б.), диагностика кабинетіндегі жұмыс және т.б.

-Оқытушымен бірге атқаратын жұмыс ( жеке немесе топпен; өз бетімен өткізген жұмыс қорытындысын талдау, аурулардың клиникалық талдауы және т.б.).

-Негізгі және қорытынды білім деңгейін бақылау (тест, ситуациялық есептер, тәжірибелік дағдылар т.б.).

а) Постуралды (ортостаткалық)

в) Фебрилді

с) Наркотиктерді қабыдлағанда

д) Ақуыздық тамақтануда

г) Физикалық жүктемеде

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) ісінулер

г) гипертензия

д) сүйектік деформациялар

а) гематурия

б) лейкоцитурия

в) протеинурия

г) дизурия

д) абдоминалды синдром

а) гематурия

б) сүйектік деформациялар

в) оксалурия

г) пиурия

д) протеинурия

а) 1000 - 1010

б) 1010 - 1012

в) 1016 - 1020

г) 1020 – 1025

д)1025 - 1030

а) нефротикалық

б) нефритикалық

в) оксалатты нефропатияға

г) циститке

д)пиелонефритке

А) Іштің ауыруы

Б) Гематурия

В) Ішектік диспепсия

Г) Бастың ауырпуы

Д) Протеинурия

А) уретритте

Б) циститте

В) қуықтың дивертикулуында

Г) гломерулонефритте

Д) бүйрек туберкулезінде

А) аминқышқылдары

В) көмірсуы

С) май

Е) тұз
10.Зимницкий сынамасын жинау үшін зәрді қандай аралықта жинау керек?

а) 1 сағат

б) 2 сағат

в) 3 сағат

г) 5 сағат

д) 6 сағат
11.Созылмалы гломерулонефриттегі диспансерлік бақылаудың ұзақтығы... жыл.

А) 1

В) 3

Д) өмір бойы

Сұрақ: Жедел бүйрек жетімсіздігіне тән басты белгілер қайсы?

A) Олигоанурия

B) Ісінулер

C) Протеинурия

D) Гипертония

E) Азотемия
№ 2 есеп. Бала 11 жаста. Жедел ауырды, анамнезінде 10 күн бұрын стрептодермия болған. Басының қатты ауырғаны және соңғы 3-4 күнде несебінің түсінің «ет жуындысна» дейін өзгеруі мазалайды. Қан қысымы 140/90 мм с.б. Жалпы зәр анализінде ақуыз 0,168%, эритроциттер к.алаңын жабадыо, лейкоциттер к/а10-8, Аддиса –Каковский сынағында: лейкоциттер - 3млн, эритроциттер - 100млн-нан көп.

Сұрақтар:

1.Қандай диагноз?

2.Зәрлік синдромды интерпретацилаңыз.

Сұрақ:

А) қарақат жеген

Б) қызылша жеген

В) миоглобинурия

Сұрақ: Тексеру жоспары.

№5 есеп. 12 жастағы науқас, стационарға «шұғыл жәрдем» картасымен оң жақ бел аймағының жедел кеспе ауру сезімімен түсті. Соңғы күндерде несептің түсі өзгерген - қызыл.

Сұрақтар: І.Сіздің алғашқы диагнозыңыз?

2. 3ерттеу жоспары.

№6 есеп 12 жасар бала дәрігерге есту қабілетінің нашарлауына шағымданды. Зәр анализінде: гематурия, протеинурия, кезеңдік бактериурия, көру қабілетінің нашарлауы.

Альпорт сидромы диагнозын анықтау үшін ... тексеру басымырақ қажет.

А) туған-туыс анамнездерін

В) жалпы зәр анализін

С) жалпы қан анализін

D) аудиограмманы,

Е) краниограмманы

Балалар аурулардың арасында кеңінен таралу бойынша негізгі орындарының бірін пиелонефрит алады. Көбінесе, ересектердегі пиелонефрит емізулі жастағы немесе ерте жасындағы ауруларының нғтижесі болып табылады балалардағы пиелонефриттің ерекшелектерінінің бірі - оның жасырынды ағымы. Бұл жағдай дер кезінде диагноз қою мен оған сғйкес ем жүргізуді қиындатып созылмалы бүйрек жетіспеушілігіне, балалардың мүгедектігіне алып келеді.

1. 
   Анықтамасы. Этиопатогенезі. Классификациясы.
   
2. 
   Жедел және созылмалы пиелонефриттердің диагностикалық критерийлері.
   
3. 
   Зәршығару жолдарымен, гломерулонефритпен дифференциалды диагностикасын.
   

5.Диспансеризациясын. Профилактикалық мониторингын.

- ауру баланың ата-анасынан анамнез жинау

- ауруды тексеру жоспарын құрастыру

- клиникалық, лабораториялық және инструменталды зерттеулердің нәтижелерін салыстыра отырып, диагноз қою.

- ауруды емдеу жоспарын құрастыру.
5.Сабаққа дайындалу сұрақтары.

- негізгі білімдері бойынша:

- әр жастағы балалардың зәр шығару жүйесінің АФЕ-ін.

- несеп шығару ағзалары патологиясының семиотикасы симптомдары, синдромдары;

-балардағы клинико-лабороториялық тексеру өдістерінің ерекшеліктері,

-зәршығару ағзалары аураларының фармокотерпиясы ерекшеліктері.

-тақырыпқа байланысты сұрақтар.

• 
  Анықтама. Этиопатогенез. Классификация.
  
• 
  Жедел және созылмалы пиелонефриттердің диагностикалық критерийлері.
  
• 
  Зәршығару жолдарымен, гломерулонефритпен дифференциалды диагностикасы.
  
• 
  Емдеу тактитиксы.
  
• 
  5.Диспансеризациясы. Профилактикалық мониторингы.
  

Қазіргі таңдағы тексеру әдістерін қолдана отырып анық себебі табылмаса, бүйректің тубулоинтерстициальды тканінде микроорганизмдердің фиксацияланып, бүйрек паренхимасында жүретін микробты-қабыну процессі біріншілік пиелонефрит деп аталады.

Қабыну реакциясын тудыратын себебі белгілі, бүйрек тканінің микробты-қабыну процессін – екіншілік пиелонефрит деп аталады. Ол обструктивті және обструктивті емес пиелонефрит деп бөлінеді.

Екіншілік обструктивті пиелонефрит – органикалық (туылған, тұқымқуалаушылық немесе пайда болған иммунодефицитті жағдайлар) немесе функциональдық обструктивті уропатияда дамитын патология. Екіншілік обструктивті емес пиелонефрит – зат алмасу бұзылысына, туа немесе жүре пайда болған иммуножетіспеушілік жағдайға, эндокриндік жылжуға (тұрақты немесе уақытша), зәр шығару трактысындағы эптелийдің жергілікті ферментологиялық өзгерісіне байланысты. Бүйректік дисэмбриогенезге басты маңыз бөледі. Екіншілік пиелонефрит – дизметаболикалық –бактериальдық инвазия зәр, щавель қышқылы метоболизмдері бұзылулары, тубулопатия фондарында өтетін, бүйрек тіндеріндегі микробты-қабыну процесстерінің бірнеше варианттарын біріктіретін түсінік.

Соңғы онжылдықта пиелонефрит ауруы өсіп келеді, ол жалпы экологиялық процесстерге (дизметаболикалық бұзылыстар, аллергизация, дисбактериоз, радиация, ерте жастағы балалардың адапцияланған тағамдарды кең қолдануы, су қатаңдылығының артуы-жесткость воды т.б.) және диагностиканың жақсаруына байланысты.

Этиопатогенезі: пиелонефриттің этиологиялық факторы әртүрлі штамды ішек таяқшалары, стафилакокк, протей, соңғы кезде пиелонефритпен ауыратын науқастардың зәрінде клебсиелла, энтеробактер, көк ірің таяқшалары жиірек табылады. Пиелонефрит дамуында микоплазма, лептоспиралар, кандидалар, сальмонеллездер, гонококктар, трихомонодалар, хламидиялар, т.б. инфекциялар бүйрекке өрлеуші (уриногенді) және гематогенді жолмен енуі мүмкін. Жедел және созылмалы ішек инфекциясы фонында бүйректің зақымдануы лимфогенді жолмен болуы да қарастырылады. Пиелонефрит дамуында микро және макро-организмнің өзіндік қасиеті зор. Микроорганизмдер жағынан олардың вируленттілігі мен генетикалық бөтендіктің дәрежелігіне байланысты. Макроорганизмдер жағынан пиелонефриттің, зәр шығару жолдары инфекциясының дамуына зәр жүйелерінің анатомо- физиологиялық ерекшеліктері, әрбір баланың жалпы және жергілікті иммунологиялық реакциясы жетекші роль атқарады. Организмнің жергілікті және жалпы иммунитеттінің төмендеуі зәр жолдары инфекциясының дамуына ғкелуші механизм. Бактериальдық аллергия дамудың да орны бар. Бүйректе біріншілік микробты - қабыну процесінің дамып - өршуіне, бүйрек паренхималарының инфекцияға төмен резистенттілігі соқтырады.

Бүйректің милы қабатында бактерияның өмір сүруіне қолайлы орта болатын жағдайлар бар.

Екіншілік пиелонефрит дамуына және оның созылмалы түрде жүруіне зәр шығару жүйесінің нефроннан бастап, үрпінің (уретраның) дистальды бөлігіне дейінгі жергілікті иммунитетті төмендететін әртүрлі обструкциялардың маңызы бар. Қуық – несепағар рефлюкстері бүйректің тұрақты инфекциялануына ғкеледі. Уродинамиканың бұзылысы қыз балалардағы үрпінің АФЕ құрлымына, қуықтың нейрогенді дисфункциясына, зәр шығару жолдарының дискинезиясына байланысты, сонымен қатар зәр шығуының бұзылуы кристаллурияға әкелуі мүмкін.

Кесте1

( М.Я.Студеникин және соавт, 1980, В.Г.Майданник және соавт., толықтырылған 2002).

Толық клинико-лабораториялық ремиссия 3 жыл көлемінде болса, онда ауруды жазылды деуге болады.

Біріншісі –өткір басталып, ПН негізгі белгілерінің қызу, құсумен, сұйық нғжісті болып өтеді, әсіресі жасқа дейінгі балаларға тән.

Екіншісі – аурудың барлық симптомдары жәй, бірінен кейін бірі басталады. Ережедегідей зардаптың экстраренальды көріністері – жалпы интоксикация, ауырсыну синдромы және дизуриялық бұзылыстар, ұқыптырақ қарағанда аурудан 5 және оданда көп сыртқы стигмалар табу, зәр синдромында – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, эритроцитурия сияқты синдромдардан тұрады. ПН диагнозы жалпы клиникалық әдістер, лабораториялық зерттеу, сол сияқты практикада кең қолданылатын УДЗ, рентгенконтрастық зерттеулер, сцинтиграфия әдістерін есепке ала отырып қояды

Клиникалық бөлімде зәр шығару жолдары инфекциясы (ЗШЖИ), ПН және тубулоинтерстициальды нефриттің (ТИН) басты синдромдарын салыстыратын сараланған (дифференциальды) –диагностикалық кестесі орналастырылды (кесте 2).

0. 
   – жоқ
   

(ұ) – белгісінің тұрақты болмауы

Дизметаболикалық бұзылуларда арнайы диетаны қолданады. Дезинтоксикациялық терапия. Процесстың бүйректе максимальды белсенділігі, симптомдардың -интоксикацияның айқын да, қызу кезеңідернде, венаға тамшылатып глюкозаның 1-% ертіндісін, 10 мл/кг –ға дейін және, құю соңында, лазикс 1мг/кг дозада, диурезді көбейтуге, бүйректі қабыну продуктыларынан босату үшін.

Инфекциялы агентке қатты әсер ету үшін зәрді сепкенде микрофлоралардың сезімталдығын АБ-препараттараға себу керек.

Антибиотиктерді организмге енгізу әдістері байланысты:

• 
  пиелонефриттің түріне;
  
• 
  процесстің белсенділігіне;
  
• 
  бүйрек функциясының жағдайына
  

• 
  пациенттің жасына;
  

• 
  қабыну процессының көрінісіне;
  

• 
  диурезге және бүйрек пен бауыр функцияларына.
  

Антибиотиктердің әсерін күшейтеді: лизоцим, рекомбинантты препараттар интерферон (виферон), фитотерапия.

Жедел ағымды пиелонефритпен ауыратын аурулардың көбінде, шақырушы агентті анықтағанша «стартты» антибактериальды терапияны эмпиризмді тағайындайды, демек, зәрді себу және микробтардың сезімталдығын анықтауға белгілібір уақыт кетеді, ал терапияның басын кешіктіруге еш болмайтындықтан, шақырушы мүмкін микробтардың этиологиялық сипаттамасы теориясын және олардың осы препаратқа сезімталдығы шамаларын негізге ала отырып тағайындау.(кесте 4). Клиникалық және лабораториялық эффектілер үш күн болмаса эмпиризмдік терапияны антибиотитерді микроб флораларының сипаттамасын және препаратқа сезімталдығын есепке ала отырып, ауыстырып коррекциялайды. Инфекцияның ауыр ағымында, терапияның табыстылығын көбіне зәрге уақытында жүргізілген бактериологиялық зерттеулер анықтайды.

«Сатылық терапияны» қабыну процессінің максимальды белсенділігінде 3-5 күн бойы бір топтағы препараттарды (в/і немесе б/е) парентеральды жолдармен беріп, әрі қарай оларды пероральды жолға ауыстырады. Бұнда бір топтағы препараттарды қолдануға болады, мысалы зинацеф в/і немесе б/е, зиннат per os; мандол - в/і немесе б/е, цеклор per os; аугментин в/і - аугментин per os.

Зәр жүйелері инфекциясының жеңіл ағымында антибиотиктерді пероральды жолмен, арнайы, балалар үшін шығарылған антибиотиктердің түрлерін (сироп, суспензия) береді, олар асқазан-ішек трактысында жақсы сіңіріледі, дәмдік сапасы жағымды. Антибиотиктерді парентеральды, пиелонефриттің орташа және ауыр ағымдарында, әрі қарай пероральды әдіске ауыстыра отырып қолданады («сатылық терапия»).

3 кесте.

Эмпиризмді (стартты) антибактериальды терапия

Пиелонефриттің манифесті ағымы, орташа түрі антибиотиктерді парантеральды немесе пероральды енгізу (ересек балаларда) «Сатылық терапия»	«Қорғалған» пенициллиндер (аугментин, амоксиклав, уназин) 2 ұрпақтағы цефалоспориндер (цефуроксим, цефамандол) 3 ұрпақтағы цефалоспориндер Аминогликозидтер (гентамицин)
Белсенділігі тыншыған кезеңде (Пероральды жолмен енгізіледі)	«Қорғалған» пенициллиндер (аугментин, амоксиклав, уназин) 2 ұрпақтағы цефалоспориндер (цефуроксим, аксетил, цефаклор) Нитрофуранды препараттар Ко-тримоксазол Нефторированды хинолон топтарының препараттары (пипемидин қышқылы, налидиксин қышқылы, 8-оксихинолинның туындылары)

Комбинацияланған антибактериаьды терапия нефрологияда келесі көрсеткіштер бойынша беріледі:

• 
  бүйрек тіндерінде микробты-қабыну процессы ауыр септикалық ағыммен жүргенде антибактериальды препараттардың синергизмдік қасиетін күшейту;
  
• 
  микробтық ассоциациядан болған, зәрлік жүйе инфекцияларының ауыр ағымы;
  
• 
  микроорганизмдердің антибиотиктерге полирезистенттілігін жоюға әсіресе "проблемалы" инфекциялардың (протей, көкіріңді таяқшалар, лебсиеллалар ж.б.) терапиясы;
  
• 
  жасушаішілік орналасқан микроорганизмдерге әсер ету (хламидиялар, микоплазмлар, уреаплазмалар).
  

• 
  Амбулаторлық ауруларға аурудың 1 «шабуылында» пенициллинның жартылайсинтетиктерін (ампициллин, ампиокс ж.б.) қолданады.
  
• 
  Поликлиникада нефрологтың және ошақтық педиатрдың бақылауымен, пиелонефритің сипатына байланысты (обструктивты, обструктивсыз), антибактериальды терапияның үзіліссіз курсынан кейін, рецидивкеқарсы емді 4-6 апта бойы жүргізеді. Рецидивке қарсы терапияның келесі варианттарын қолдануға болады:
  
• 
  Фурагин массасына 6-8 мг/кг есебімен (толық дозасы), 2-3 апта бойы; әрі қарай, зәр мен қан анализдері қалыпты болса, максимальды емдік дозаның 1/2-1/3 бөлігіне көшеді, 2- 4-8 апта бойы.
  
• 
  Ко-тримоксазол (Бисептол) (2 мг триметоприммен +10мг.сульфаметоксазол) 1кг массасына есебімен, ішке, тәулігіне 1 рет, 4 апта бойыь.
  
• 
  Көрсетілген налидиксон қышқылы препараттарының біреуі (неграм, невиграмон); пипемидин қышқылы (пимидель, палин, пипегал ж.б.); 8-оксихинолин (нитроксолин, 5-НОК), әр айда 10 күннен 3-4 ай бойы, жастық дозировкада.
  
• 
  
  

• 
  амбулаторлық ауруларға аурудың 1 «шабуылында» пенициллинның жартылайсинтетиктерін (ампициллин, ампиокс ж.б.) қолдануға болады.
  
• 
  антиоксидантты терапия. Ереже бойынша, организмнің антиоксидантты жүйесінің белсенгділігі жоғарылаған, қызу кезеңінде антиоксидант терапиясы жүргізілмейді. Бүйрек тіндерінде микробты-қабыну процесстері тыншығасын, антибактериальды терапия басталғасын 3-5 күннен кейін, 3-4 апта бойы антиоксиданттар тағайындалады:
  
• 
  тәулігіне, массасына 1 -2 мг /кг есеппен, жасына қарай Е дәрумены беріледі;
  
• 
  Бета-каротин (Веторон бір жасына 1 тамшыдан, жасына қарап, күнделікті тәулігіне 1 рет, 4 апта бойы);
  
• 
  Аскорбин қышқылы (оксалурия және басқа карсы көрсеткіштер болмаса);
  
• 
  Селен құрамды препараттар (триовит, селцинк ж.б.)
  

В период ремиссии больным ПН аурулуарының ремиссия кезеңінде ванна және душ, сол сияқты сияқты суемдері следует рекомендовать водолечение в виде ванн и душей, а также прием минеральды суларды ішу (Смирновская, Нафтуся). Минеральды суларды тамаққа дейін 45 минут бұрын, 5 мл/кг есеппен, тәулігіне 3 рет қабылдайды, курсы 20-30 күн. Фитотерапияда келесі жиынтықтар ұсынылады: (*төмендегі біраз шөптердің қазақша атауларын таба алмағандықтан, түсінікті болуға, орыс тілінде беріліп отыр).

*1.Зверобой продырявленный, подорожник, толокнянка, крапива, тысячелистник.

*2.Зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень обыкновенный, клевер пашенный (или василек полевой), толокнянка.

*3.Зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячелистник зонтичный, шиповник.

Екіншілік пиелонефритпен ауыратын балаларды бақылау маман-урологтармен бірге жүргізіледі. Зәртас ауруының эндемиясына, сол сияқты дизметаболикалық нефропатиялар (оксалурия, уратурия) фонында екіншілік пиелонефриттің дамуына байланысты негізгі клиникалық белгілер төмендегі кесте түрінде берілді.

Кесте