Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| ІРІҢДІ ХИРУРГИЯ
ІРІҢДІ-ҚАБЫНУ ИНФЕКЦИЯСЫНЫҢ ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ ЖӘНЕ НАУҚАСТАРДЫ ТЕКСЕРУ ӘДІСТЕРІ Қазiргi заманда iрiңдi хирургиялық инфекция балалар арасында медицина алдында тұрған маңызды мәселе болып табылады. Мәселенің ғылыми-практикалық маңыздылығы үрдістің кең таралуымен, ауыр ағымымен, өмірге маңызды ағзалардың қызметінің бұзылуымен, кездесу жиілігімен және бұл патологияның балалар өлімінің құрамында үлкен орын алуымен (15%-дан 30%-ға дейін) анықталады. (Долецкий С.Я. соавт., 1982; Исаков Ю.Ф. соавт., 1988; Ормантаев К.С. соавт., 1990; Дженалаев Б.С., 1996; Марденов А.Б., 1999; В.А.Кудрявцев, 2000). Инфекцияның таралуы балалар организмiнiң, терiсi мен терi асты майының анатомиялық-физиологиялық ерекшелiктерiне, оларда әрқилы инфекцияның жаппай таралу мүмкіндігіне, антибио-тиктiк емнiң көмегiнiң азаюына, iрiңдi хирургиялық аурулардың ауыр түрлерiнiң көбеюiне және науқастың дер кезінде дәрiгерге қаралмауына байланысты. Дер кезінде диагноз қойылып, ем жүргi-зiлмеген жағдайда өмiрге қауiп төндiретiн асқынулар беруi мүмкiн. Нәрестелерде кезiгетiн омфалиттiң салдарынан сепсис дамуы мүмкiн, ал терi асты майының қабынып iрiңдеуi, кеуде қуысына дейiн жайылып өмiрге қатерлi асқынулар тудырады. Сондықтан да мұндай ауруларға шалдыққан сырқат нәрестенiң ауруының түрiн тез және дәл анықтап, керектi шараларды жүргiзiп, нәрестенi сауықтыру қажеттiлiгi бiрiншi кезекте тұрған мәселе екендiгi күмән туғызбайды. Мастит пен лимфаденит, фурункул мен жедел гематогендiк остеомиелитте - септистік асқынулардың болу мүмкiндiгі (қаупi) бар. Әсіресе, жедел гематогендiк остеомиелит балалар жасында бiршама жиi кездесетiн iрiңдi хирургиялық ауру. Әсiресе, жедел остеомиелиттің 9-31%-ы созылмалы түрге айналып, өлiм-жiтiм 2,9%-ға дейiн жетедi. Уақытымен, дұрыс диагноз қойылмаса асқынулар салдырынан, баланың өмiрiне қауiп туындайды, немесе мүгедектiкке ұшыратуы мүмкiн. Ауру әртүрлi белгiлермен байқалатындықтан педиатрлар арасында диагностикалық қателiктер орын алады. Сондықтан да, мұндай аурулармен сырқатты нәресте ауруының түрiн тез және дәл анықтап, керектi шараларды жүргiзу және сауықтыру өзекті мәселе екендiгi күмән туғызбайды. Хирургиялық инфекция мәселесінің маңыздылығы балалардың аурушаңдылығына тәуелді. Бұл аурушаңдылық, жаңа туған нәрестелердің өлімділік құрамында алдыңғы орын алады. Кейде, басқа патологиялар арасында да алдыңғы қатарлы орында болады. Этиологиясы. Іріңді-септикалық аурулардың ағымының ауырлығын және клиникалық белгілерін анықтайтын микробтық флоралар әртүрлі. Қоздырғышты өзіне тән клиникалық белгілері-не, берілген антибиотиктердің әсерлігіне, сонымен қатар зертхана-лық зерттеулер: бактериоскопия, іріңнің бактериологиялық зерт-теуіне, иммунологиялық зерттеуге сүйене отырып анықтауға бола-ды. Қоздырғыштың микробтық құрамы уақыт өте келе өзгереді де, олардың қолданатын антибактериальдық препараттарға сезімтал-дығы да өзгереді де, әсіресе микроағзаның ауруханалық (госпи-тальдық) штамына байланысты. Соңғы жылдары, әдебиеттер мәлі-меттеріне қарағанда граммтеріс микрофлораның өсуі байқалады. Патогенезі. Іріңді-хирургиялық инфекцияның патогенезінде 3 негізгі факторлар қатысады: қоздырғыш, науқас организмінің өзіндік микрофлорасы және оның реактивтілігі. Отандық паталогоанатом И.В. Давыдовтың пікірі бойынша, іріңдік инфекция «сенсибилизацияланған ағзаның эндогендік аутогенинфекциясы болып табылады». Қабыну үрдісінің дамуы үшін, ағзада антигендік тітіркену, иммундық жүйенің қорғану мүмкіншілігінің басым болуы қажет. Бұл, организмдегі қоздырғыштың көбеюінен (ас қорыту жүйесінде, тыныс алу жүйесінде, терісінде) және зақымдалған жүйенің транслокациясынан пайда болуы мүмкін. Іріңді инфекцияда спецификалық (арнайы) қоздырғыштар болмайды. Бірақ, белгілі бір жағдайда, олардың патогенезділігі өзгереді. Іріңді-хирургиялық инфекция қоздырғыштарына алтын түсті стафилококк, граммоң микроорганизм тобындағы стрептококк, сонымен қатар граммтеріс микроорганизмдердің үлкен тобы: көк іріңді таяқша, клебсиелла, протейлер, ішек таяқшасы, цитобактер, анаэробтық флора жатады. Зақымдалған ошақта флора аралас (60% ) болып келеді. Қоздырғыштардағы әртүрлі агрессиялық ферменттердің, эндотоксиндердің болуы әсерінен олар тіндерге, ағзаларға өтеді, сонымен қатар ауру түрлері мен ағымының ауырлығын тудырады. Микроорганизмдердің әр түріне зақымдаудың морфологиялық ерекше-ліктеріне байланысты қабынудың ажыратымдық белгілері болады. Стафилоккокқа, көбінесе терінің, тері асты май қабатының, сүйектің, өкпенің, асқазан-ішек жолдарының зақымдалуы, граммтеріс тобының қоздырғыштарына - ішектің, буындардың, несепағар жолының зақымдалуы тән. Граммтеріс микрофлора, операциядан кейінгі асқынудың дамуында және постреанимациялық аурулар патогенезінде маңызды роль атқарады. Ол, әсіресе жаңа туған нәрестелер және табиғи қорғаныс факторлары жоқ адамдарға өте қауіпті. Нәрестелерде арнайы (спецификалық) емес иммунитеттің факторлық көрсеткіштері жоғары болғанымен (С-реактивті белок, лизоцим) комплимент титрі тез азаяды, фагоцитоздаушы жасушалардың ферментінің белсенділігі төмен, көптеген антигендерге фагоцитоз аяқталмаған. Бұл қоздырғыштардың жасушаішілік персистенцияға және олардың организмге енуіне жағдай жасайды. Сонымен қатар, иммунитеттің гуморальдық фазасы, жаппай инфицияланумен күресуге есептелмеген, туар кезде нәрестелерде JgM болмайды (JgG және JgA-ны бала анасынан алады), ол, тек 4 айында қалыптасады. Арнайы (спецификалық) иммунитеттің, иммунология-лық жадының қалыптасуы біртіндеп дамиды және көптеген факторларға байланысты: құрсақ ішілік кезеңге, босануға, бейімделу (адаптация) кезеңіне, организмнің биоцинозының қалыптасуына, иммунитеттің біріншілік сатысының қалыптасуына т.с.с. Патогенезі және клиникасы бойынша іріңді хирургиялық инфекцияның ауыр түрлеріне бірнеше синдромдардың дамуы тән. Гемодинамикалық бұзылыстың синдромы, экзо- және эндотоксиннің, сонымен қатар гистамин, гистамин тәрізді заттың әсерінен дамиды. Тіндердің ыдырауы - ақуызды заттардың лизисін күшейтетін және тамырларға әсер ететін гистаминнің және басқа субстанциялардың мөлшерін жоғарлататын протеолитикалық ферменттер әсерінен. Аденогипофиздік тітіркендірудің немесе токсиндердің әсерінен катехоламиндердің бөлінуі күшейеді де, соның нәтижесінде тамырлар спазмына, перифериялық қарсыласуының өсуіне әкеледі. Қан, артериясы жүйесінен капиллярлармен метартериолаларға жетпей, веналық жүйеге өтеді. Осының әсерінен өмірге қажетті ағзалардың циркуляциясына керек қан көлемі тұрақтанады. Бірақ тіндік алмасу бұзылады. «Орталандыру» реакциясы белгілі бір уақытқа дейін жағымды роль атқарады, бірақ созылған бактериальдық стресс кезінде жылу бөлудің (гипертермиялық синдром) және бүйрек функциясының бұзылуымен байланысты, функциялық бұзылыстар дамиды. Көптеген қоздырғыштар қабыну өзгерістерін тудырып, көбінесе өкпе тінінде жиналады (тропность). Тыныс алу бұзылыстарының синдромы дамиды. Микроциркуляцияның ауыр бұзылыстары гипоксияға және ацидоз тамыр өткізгіштігінің жоғарлауына және экстровазға әкеледі. Осы өзгерістерге жауап ретінде, қанның ұю және ұюға қарсы жүйенің тепе-тендігі бұзылады. Бұл бұзылыс медицинада тамырішілік қан ұю синдромы деп аталады. Бұл синдром кезінде микротромб түзілуі үрдісінен бүйректе және өкпеде микроциркуляция нашарлайды, детоксикация және тыныс алу үрдісінің бұзылыстары жоғарлайды. Микробты жасушалар токсиндері, организмдегі гипоксияның дамуы қан жасушаларына әсер етеді де анемия, ақ қан көрінісі өзгеріп, тромбоцитопения дамиды. Науқас организмінде өтетін күрделі патогенетикалық механизмдердің нәтижесінде көп ағзаларды қамтитын (полиорган-дық) жетіспеушілік дамиды. Патологиялық үрдіске неғұрлым көп ағза және жүйе қатысса, соғұрлым аурудың басталуы ауыр болады. Іріңді-хирургиялық инфекцияның токсико-септикалық, септико-пиемиялық және жергілікті түрлерін ажыратады. Алғашқы екі түрі – хирургиялық сепсистің варианты ретінде қарастырылады. Өзгертілген реактивтілік жағдайындағы организмнің ауыр уыттануы (интоксикациясы) хирургиялық инфекцияның ауыр көрінісін - септикалық шокты береді. Токсико-септикалық түрі шапшаң дамиды және үдей түседі, ол ауыр токсикозбен, қызбамен, нейротоксикозбен сипатталады. Қоздырғыштарына граммтеріс микрофлора, стрептококк немесе стафилококкпен бірлесуін жатқызуға болады. Септикалық шок, іріңді-хирургиялық инфекцияның кез келген түрінде жиі дамиды. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|