Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| КӨКЕТ ЖАРЫҚТАРЫ
Көкет асты жарықтар дегеніміз құрсақ қуысы ағзаларының көкірек-құрсақ пердесіндегі ақау арқылы көкірек қуысына шығуы. Басқа жарықтарға қарағанда, оларда жарық қапшығы үнемі болмайды. Балаларда көбінесе көкет даму ақауы салдарынан пайда болған жарықтар кездеседі. Әр түрлі авторлардың айтуы бойынша, көкет жарықтарының кездесу жиілігі 1:2000-нан 1:4000-ға дейін. Бұл көкет дамуы ақаулықтарынан шетінеген балаларды есептемегенде. Ақау эмбрионның 4 аптасында дамиды, ол перикард қуысымен кеуде арасындағы пердеде пайда болады. Көкірек-құрсақ пердесінің бұлшық еттерінің дұрыс дамымауы салдарынан құрсақ және плевра жапырақшаларының серозды қабатынан тұратын жарықтың түзілуіне әкеледі. Бұл жарықтар нағыз жарықтар. Жалған жарықтар дегеніміз плевра перитонеальдық жарғақтың дұрыс дамымауы немесе оның тесілуі кезінде пайда болады. Пайда болуы және орналасуы бойынша жарықтар келесі түрге бөлінеді: І. Туа пайда болған көкеттік жарықтар: көкеттік-плевралық (нақты және жалған); парастернальдық (нақты); френико-перикардиальдық (нақты); өңеш тесігі жарығы. ІІ. Жүре пайда болған жарықтар: жарақаттық (нақты). Балаларда негізінен көкеттік плевралық, өңеш тесігі жарықтары кездеседі. Парастернальдық жарықтар сирек кездессе френо-кардиальдық жарықтар казуистика болып саналады. Көкеттік-плевралық жарықтар шынайы және жалған болады. Жиі олар сол жақты болады. Жалған жарықтар оң жақтан сирек кездеседі. Шынайы жарықтар көкеттің шектелген бөлігін алып жатады. Бірақ та, үлкен көлемде және толық болады. Егер көкет күмбезін көтеріп тұратын жарық болса және көкетте бұлшық ет қабаты болмаса, ол жарық көкет релаксациясы деп аталады. Жалған жарық кезінде көкеттегі ақау жырық түрінде болады және қабырға-омыртқа бөлігінде орналасады (Богдалек жарығы). Жарық қақпасы қапшық болмауымен, осы жарық кезінде құрсақ қуысы мүшелері көкірек қуысына еркін еніп, өкпені қысып тұрады. Парастерналдық жарықтың көбінесе жарық қапшығы болады және олар төсарты және төсарты-қабырғалық болып бөлінеді. Бұл жарықтар көкірек қуысына көкеттің жұқарған бөлігі арқылы енеді (Лоррей жарығы). Төстен оң жаққа қарай орналасқан жарықты кейбір авторлар Морганьи жарығы деп атайды. Френо-кардиальдық жарықтар көкеттің сіңірлі бөлігі мен оған жабысқан перикард арасындағы ақаудан шығатын жалған жарық болып есептеледі. Осы ақау арқылы ішек ілмегі перикард қуысына немесе керісінше, жүрек құрсаққа шығуы мүмкін. Көкеттегі өңеш тесігі жарығы. Шынайы, параэзофагеалдық және эзофагеалдық болады. Параэзофагеалдық жарықта асқазан жоғары қарай ығысып өңеш жолында тұрады. Ал эзофагеалдық жарықта өңеш пен асқазан көкеттен жоғары орналасқан. Асқазанның жылжуы баланың жатқан қалпына және толуына байланысты өзгеріп отырады. Клиникасы. Көкет жарықтарының әрбір түрінің өзіне тән белгілері бар. Бірақ олардың бәрін екі негізгі белгіге біріктіруге болады: жүрек-өкпелік бұзылыстар көкеттік-плевралдық жарықта болады және көкірек ішілік қысымның көтерілуіне байланысты. асқазан-өңештік рефлюкс көкеттің өңеш тесігі жарығы кезінде. Диафрагмалық-плевральдық жарық, немесе шынайы жарықта, құрсақ қуысында ішек өткен көкірек тыныс жетіспеушілігінің клиникасы ерте анықталады. Туа салысымен немесе бірнеше сағаттан соң ентігу, улану пайда болады. Терісі және көзге көрінетін шырышты қабаттары қою көк түсті болады. Жедел тыныс жетіспеушілігі өте тез үдейді. Перкуссияда ішек орналасқан аймақта - тимпанит. Ал сол жақта өкпе экскурсиясы азаяды, аускультацияда әлсіреген өкпелік дыбыс естіледі. Ладья тәрізді іш пішіні осы жарыққа тән. Сол жақты жарықта жүрек тондары сол жақтан анықталмайды да оң жақтан анық естіледі. Бұл жүректің сау жаққа ығысқанын көрсетеді. Параэзофагеалдық жарықтар кейде кездейсоқ рентгенологиялық зерттеуде анықталады. Диагностикасы. Негізгі зерттеу – рентгенологиялық зерттеу. Көкеттік-плевралдық жарыққа сол жақ көкірек қуысында орналасқан сақина тәріздес жарықтану тән. Онда дақтар көп, периферияға қарай азая бастайды. Осы жарықтану және қараюдың орналасуының өзгергіштігі тән. Оны әр уақытта зерттеулерді салыстыру арқылы анықтауға болады. Сурет ІІ.5. Көкет жарығы Көкірек ағзаларының жүректің ығысуы, көкірек қуысына өтіп кеткен ішектер көлеміне байланысты. Жаңа туған балаларда, немесе алғашқы айларда ығысудың мөлшерінің көлемін және көлеңкесін анықтауға мүмкіндік болмайды. Плевралдық қуысына ішек ілмекшелері толып тұрса шынайы және жалған жарықтарды ажырату қиын. Негізінен, шынайы жарықта жарық қақпасының жоғарғы контурын анықтауға болады. Ол ішек ілмекшелерін құрсақ қуысы ішінде бөліп тұрады. Егер науқас жағдайы зерттеу жүргізуге мүмкіндік туғызса және өкпенің поликистозы немесе шектелген пневмоторакс арасында ажырату диагностикасын жүргізу қиын болса, асқазан ішек жолын барий ерітіндісін енгізіп, контрастты зерттеу жүргізеді. Ол кезде көкірек қуысында қандай ішектің тұрғанын білуге болады. Кейбір кезде асқазанды катетерлеу жеткілікті, асқазан декомпрессиясынан кейін баланың жағдайы жақсарады. Шынайы жарық оң жаққа орналасқанда құрамында бауыр болады. Сондықтан, рентгенде жарық қапшығында интенсивті тығыз бауыр көлеңкесі анықталады. ол төменде жатқан бауырмен қосылып тұрады. Емі. Көкет жарықтарының негізгі емі - оперативтік. Ерекше жағдайда симптомсыз өтеді. Оң жақта орналасқан, құрамында бауыр бөлігі бар жарыққа операция жасамай-ақ қоюға болады. Операцияға жедел көрсеткіш өкпе жүрек жетіспеушілігінің үдеуі. Бұл кезде ұзақ уақыт операция алдылық ем жүргізіледі: асқазанды зонд арқылы декомпрессиялау, назофарингеалдық интубация, өкпенің жасанды желдетілуі, метаболиттік бұзылыстарды коррекциялау. Инфузиондық ем қанның реологиялық қасиетін жақсартуға және гомеостазды қалпына келтіруге бағытталады. Ол үшін қан айналымы шеңберіндегі қысымды төмендету керек (галозолин, допамин). Операция мәні мынаған негізделеді: құрсақ қуысы мүшелерін төмен түсіріп, көкеттегі ақауға пластика жасалады. Көп жағдайда пластикалық материал қолданылады. Операцияны құрсақ және көкірек қуысынан да жасауға болады. Операциядан кейінгі кезеңде, ұзақ уақыт, назофагалдық интубациямен өкпенің жасанды желдетілуін гемодинамика және гомеостаз көрсеткіштері жақсарғанға дейін жүргізеді. Операция қортындылары негізінен науқас жағдайының ауырлығына, ауруханаға түсу уақытына, өкпенің жетілмеу дәрежесіне байланысты. Көкеттің өңеш тесігі жарығында, егер консервативтік ем эффект бермесе ғана операция жасалады. Көкеттің жарақаттан кейінгі жарықтары Балаларда бұл жарықтар өте сирек кездеседі. Пайда болу себебі таяу кездегі немесе құлау кезіндегі жарақаттар. Бұл жарықтар негізінен жалған жарықтар. Жарық пайда болуының механизмі құрсақ қуысы қысымының күрт жоғарылауы. Жамбаспен құлағанның өзінде соққыға қарсы әсерден көкет жыртылуы мүмкін. Көкеттің жыртылуы, көкірек қуысының зақымдануы мен ми шайқалуымен қатар жүреді. Клиникасы: шок, тыныс жетіспеушілігі, көкірек қуысы мүшелерінің сау жаққа ығысуы, сирек іш ауырсынады, ішек өтімсіздігі дамиды. Көкіректегі перкуторлық және аускультативтік өзгерістер туа пайда болған жарыққа ұқсас. Диагноз қоюға рентгендік зерттеу көмектеседі. Патогономды белгісі, көкеттегі шекаралық сызығының дұрыстығының бұзылуы және жылжығыштығы. Қиындық туғанда диагностикалау үшін асқазан-ішек жолдарының контрастты зерттеуін жүргізеді. Емі: хирургиялық. Көкет параличі мен парезі. Көкеттің параличінде көкет жоғары тұрады және тыныс алуға қатыспайды. Жарықтың ерекшелігі жарық қақпасы және қапшығы болмайды. Көкеттің барлық қабаттары дамыған. Себебі: көкетті нервтендіретін түйіршіктердің туу жарақатында зақымдануы. Жекелеген зақымдану сирек кездеседі. Көбінесе иық өрімі қоса зақымданып, көкеттің салдануымен қоса, екі қолы да параличке ұшырайды. Кейде көкеттің салдануы бұғана асты венасын катетерлеуде (нервтің зақымдану салдарынан), эмпиема кезіндегі нервтің қабыну салдарынан дамиды. Клиникасы мен диагностикасы. Клиникалық көрсеткіштерге тыныс жетіспеушілігі ентігу, улану, көкірек қуысының асимметриясы жүректің сау жаққа жылжуы жатады. Кей балаларда жүрек тамыр жетіспеушілігі дамиды. Диагноз қоюға рентгендік зерттеу көмектеседі. Ол кезде көкет күмбезі жоғары тұрады. Көкірек аралық ағзалар сол жаққа ығысқан, көкет синдромды тыныс алуға қатыспайды, кейде парадоксальды қозғалыстар пайда болады. Емі: Гипоксияның және респираторлық бұзылыстарға байланысты консервативтік емнен басталады. Жүрек қызметін жақсарту, адекватты өкпе вентиляциясы, оксигенация. Нәтиже болмаса өкпені жасанды желдетеді және нервтің өткізгіштігін қалпына келтіру үшін прозерин, алоэ мен мойын электрофорезін жасайды, витаминдер тағайындайды. Нәтиже болмаса 2-3 аптадан кейін хирургиялық ем жүргізіледі. Торакотомия жасап, көкетке матрацты тігістер салады. Операция қорытындысы орталық жүйке жүйесінің зақымдану және өкпе қабынуының дәрежелеріне байланысты. Көбінесе балалар жағдайы жақсарады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|