Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Рефлюкс-эзофагит
Рефлюкс-эзофагит - өңеш-асқазан өткелі аймағы функциясының кемшілігі нәтижесінде асқазан бөлінісі өңешке қайта лақтыруымен сипатталатын ауру. Бүкіл Европа мен Солтүстік Америка клиницистерінің қабылдауымен жүргізілген «рефлюкстік ауру» немесе «гастро-эзофагальдық-рефлюкстік ауру», эзофагит, аспирациялық бұзылыстар және басқа да белгілердің болуымен байланысты. Кардия дифункциясы нәтижесінде болатын кең спектрлі белгілермен сипатталады. Рефлюкстік ауру қазіргі кезде полиэтиологиялық дерт деп саналады. Бірақ, негізгі фактор ретінде асқазаннан өңешке қышқыл, немесе басқа да зақымдаушы субстанцияның әсері. Қалыпты жағдайда, тамақтың асқазаннан өңешке өтуіне антирефлюкстік тосқауыл бөгет жасайды. Ол, өңеш-асқазан өткеліндегі анатомиялық құрылымындардың арқасында түзіледі. Соңғы жылдары әдебиеттерде төменгі өңеш сфинктері, Гисс бұрышы, өңеш-көкеттік байлам (Лаймер мембранасы), диафрагма аяқшалары, өңештің абдоминальдық бөлігі туралы көп жазылып жүр. Халазия немесе кардия функциясының жетіспеушілігі, дәлірек – антирефлюкстік тосқауыл жетіспеушілігі патологиялық асқазан-өңеш рефлюксінің пайда болуында үлкен роль атқарады. Антирефлюкстік тосқауыл клапанының бұзылуы халазия немесе рефлюкстің пайда болуына әкеледі. Бұл төменгі өңеш сфинктеріндегі (төменгі өңеш сфинктерінің релаксациясы) негізгі қысымның төмендеуінен, немесе төменгі өңеш сфинктері қызметіне бақылауы жоғарлауынан, сонымен қатар оның транзиторлық релаксациясынан болуы мүмкін. Бұндай халазия, тыныс алуда антирефлюкстік тосқауыл кезіндегі көкет аяқшаларының жабылу қызметінің бұзылуы нәтижесінде болады. Халазияға, сонымен қатар, жылжымалы немесе көкет жарықтары, Гисс бұрышының өзгеруі және өңеш-көкеттік байлам жетіспеушілігінен болатын, өңештің төменгі сфинктерінің теріс қысым жаққа өтуі, өңештің абдоминальдық бөлімінің жоқ болуы немесе қысқаруы әкеледі. Сонымен қатар, өңеш кардиясының жетіспеушілігі өңеш қабырғасындағы тыртықты өзгерістер, асқазан мен өңештің бөлімдеріне жасалған операцияларға байланысты. Рефлюкс-эзофагит дамуында, өңешке әсер етудің агрессиялық механизміне жауапты механизм бар. Ол механизмдерге өңештің рефлюктанттан тазаруы (өңештің күшейген перистальтикасы, гиперсаливация) және өңештің шырышты қабатындағы клеткалар резистенттігі жатады. Сондықтан, агрессия және қорғаныс механизмдері арасындағы баланс бұзылып, ол рефлюкс-эзофагитке әкеледі. Клиникасы. Негізгі белгілерге жиі құсу, мазасыздану, тәбетінің төмендеуі, дене салмағының азаюы және анемия, ұйқы кезіндегі «су жастық» симптомы, құсық құрамында қан іздерінің болуы және сирек жағдайларда, қан кетеді. 50% жағдайда рецидивті пневмония , бронхит болады. Ересек балалар кекіруге, эпигастральдық аймақта немесе төс артындағы ауырсынуға, ауыздағы жағымсыз немесе ащы дәмге шағымданады. Жараның эзофагитте пайда болған тыртықшаның және стеноз нәтижесіндегі өңеш өтімсіздігінің бұзылуында дисфагия, тамақпен құсу, дене салмағының өте тез жоғалуы болады. Осы белгілердың болуы, балада гастроэзофагальдық рефлюкстің болуына күмән тудырады, сондықтан қосымша зерттеу жүргізу керек. Диагностикасы. Педиатриялық практикада ең ақпаратты зерттеу тәсілдері: рентгенологиялық және эндоскопиялық. Рентгендік зерттеуді, контрастты затпен (барий сульфаты), науқасты жатқызып тексереді. Кардия жетіспеушілігінің рентгенологиялық белгілері: контрастты заттың асқазаннан өңешке лақтырылуы, Гисс бұрышының ұлғаюы, көкет үстіндегі асқазан бөлігінің колба тәрізді кеңеюі, өңештің терминалдық бөлігіндегі асқазанның ұзына бойлы қатпарларының болуы. Бұл белгілер табылмаса, баланы Тренделенбург қалпына келтіріп, суды зерттеу үстінде ішкізеді. Тыртықты пептидтік стеноз болғанда, контрастты заттың деңгейі мен ұзақтылығын байқауға болады. Эндоскопиялық зерттеуде, эзофагит сипатын және, сонымен қатар, кардияның ашық болуын немесе Z-тәрізді ығысуын байқауға болады. Шырышты қабаттың визуалды бағалануы объективті бола бермейді. Сондықтан, биопсия және гистологиялық зерттеу өңеш шырышында қабыну өзгерістерін және метаплазия сипатын айқындайды. Рефлюкс-эзофагит эндоскопия кезінде - катаралдық, эрозиялық және эрозия-жаралық тәріздес болып жіктеледі. Емі. Консервативтік ем барлық жас топтарына бірдей болып табылады. Ем асқазаннан өңешке тағамның өтуіне кедергі жасауға және қабыну үрдісін төмендетуге бағытталған. Консервативтік ем медикаменттік және медикаментсіз деп бөлінеді. Медикаментсіз емге постуралды терапия және диетотерапия жатады. Кішкентай балалардың төсектерінің бас жағы 450 көтеріліп тұруы керек және баланы тамақтандырғаннан соң 20-30 минут вертикалды қалыпта ұстау керек. Ересек балаларда бұған, тамақтан кейін ұзақ демалып, еңкею сияқты физикалық күш түсірмеу жатады. Диетотерапия, тамақ құрамының сапалығы мен оптималды доза таңдауға, тамақтану жиілігін реттеуге бағытталған. Ересек балаларға белогы көп, ал майы аз тамақтар ішу керек. Рефлюкс тудыратын тағамдардан бас тартқан (шоколад, цитрусты шырындар, кофе, бұрыш, томаттар) дұрыс. Бұл ем, әсіресе кішкентай балаларда «қайта құсу» симптомы болса жақсы нәтиже береді. Өңештегі қабыну үрдісінің басылуы постуралды терапия мен дұрыс тамақтандыру режимін қалыптастырғаннан кейін ғана іске асады. Осы шаралардың нәтижесі болмай, дәрілік емге көшуге болмайды. Сонымен қатар, ауыр жағдайда, парентаральды және дуоденалды зонд арқылы тамақтандыру көрсетілген. Дәрілік емнің ең негізгі мақсаты - рефлюктанттың өңеш қабырғасына әсер етуін төмендету. Ең көп таралған антоцидті препараттарға асқазан сөлінің рН жоғарлауы, яғни рефлюктанттың, оларға бикарбонат натриінің әлсіз ерітіндісі, газсыздалған сілтілі минералды сулар, алмагель. Алмагель құрамы – алюминий гидрокситі және Д-сорбит қосылған магний тотығынан тұратын кешенді дәрілік зат. Алмагель А әрбір 5 мл-де 0,1 г анестезин төмендетпегенімен оны үнемі қолдану жалпы жағдайдың жақсаруына және эзофагит белгілерының төмендеуіне көмектеседі. Қышқылды пептикалық фактордың белсенділігін төмендету үшін асқазанда қышқылды нейтралдау керек және қышқыл бөлетін рецеп-торларды тежеп, қышқыл түзейтін клеткалар қызметін азайту қажет. Қазіргі кезде гистаминдік рецепторлардың 2 түрі бар (М1, М2). Олар әр түрлі тіндер мен мүшелерде орналасады және қозғанда ағзада көптеген өзгерістер жүреді. Гистамин М2 рецепторға әсер еткенде асқазанда бос Cl және сутегі иондарының бөлінуі күшейеді. М2 рецептор тежегіштері париеталдық клеткалардың тұз қышқылын және пепсин өндіруін тежеп рефлюксанттың пептикалық белсенділігін төмендетеді. Қазіргі кезде ең жиі қолданылатын және әсері жоғары М2 блокатор цилатидин. Одан кейін ранитидин, низатидин, фамотидин және т.б. бар. Олардың химиялық құрамы ұқсас келеді. Қазіргі кезде рефлюксанттық ауруды емдеуде жаңа препараттар қолданады, олар Н, К, АТФ-да протондық помпа қызметін шектейді. Бұл ферменттерді тежейтін дәрілік қатарды қолданған кезде қышқыл түзілу төмендейді және толық тоқтатуға болады. Осы дәрілік топқа алопразол жатады. Әр түрлі клиникалардағы және орталықтардағы жоғарыда аталған дәрілерді кең түрде зерттеу, келесі қорытынды жасауға негіз болады. Осы заттарды қолданғанда рефлюкс эзофагит және басқа да асқазан ішек жолдарының ауруларының белгілеры азайып, науқастың жалпы жағдайы жақсарады. Бұл дәрілік заттар асқазан және ұлтабар жарасы кезінде жақсы әсер көрсетеді. Бұл дәрілік заттарды бала жасындағы асқазан-ішек аурулары кезінде қолданылуы кең көлемде зерттелмегендіктен, оларды балалардың асқазан-ішек жолы ауруларында қолдануға ұсыныс бере алмаймыз. Бірақ ересек адамдарда жүргізілген зерттеулерге сүйене отырып, бұл дәрілерді педиатрия тәжірибесіне жылдам енгізу керек. Рефлюкс ауруының патофизиологиясын толық зерттеген клиницистер келесі қорытындыға келді: асқазанды белсенділігін тез басатын және гастро-дуоденалды координация жасайтын заттарды қолдану жақсы әсер береді. Бұл заттардың әсер ету механизмі дофамин рецепторларын тежеуге және ацетилхолин түзілуін төмендетуге негізделген. Домперидонның кері әсері аз және ол ОНЖ кері әсер етпейді. Метоклопралидті (церукал, реглан) 1 кг дене салмағына 0,5-1,0 мг күніне 2-3 рет тамақтың алдында береді. Асқазан-ішек жолдарының бірыңғай салалы бұлшық еттерінің жылжыту белсенділігіне әсер ету үшін, бұл препараттар прокинетиктер агенттері деп аталады. Ең әсері күшті прокинетиктерге цизаприд (2 айдан 1 жасқа дейінгі балаларға 0,15-0,3 мг/кг суспензия тағайындайды, 1-5 жаста 2,5 мг, 2-3 рет; 6-12 жаста – 5 мг 2-3 рет; 12 жастан жоғары 5-10 мг 3 рет). Бұл дәрінің әсер ету механизмі өзгеше болса да, басқа дәрілік заттардан әсері жақсы. Консервативті ем нәтижесіз, өңеш тесігінің жарығы, халазия немесе Барет синдромы кезінде, кардия жетіспеушілігінде оперативті ем көрсетілген. Ең тиімді операция Ниссен операциясы. Асқазан түбінен өңештің терминалдық бөлімін орап тұратын манжетка жасалады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|