Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| АСҚАЗАН-ІШЕК ЖОЛДАРЫНАН ҚАН КЕТУ
Ас қорыту жолдарынан қан кету синдромы жедел медициналық көмек көрсетуді қажет етедi. Бұл жағдайда уақытында диагноз дер мезгілде қойылып, жедел ем жасаукерек екенін әр дәрiгер, және соның iшiнде педиатр-дәрiгер асқазан iшек жолдарының қансырау кезiнде ем жасау әдiстерiн толық меңгеруі керек. Педиатр сонымен қатар созылмалы анемияға әкелетiн ауруларды білуі және жедел қан кетуге себеп болатын басқааурулармен салыстырмалы диагноз жүргізуді игеруге тиісті. Асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы, қансырау қауіптілігіне байланысты, екiге бөлiнедi: жедел және созылмалы. Қансыраудың жедел түрi адам өмiрiне қауiп төндiредi де жедел ем жүргiзудi талап етедi. Ал созылмалы түрi байқалмай өтiп, жедел емдi талап етпейдi, бiрақ геморрагиядан кейiнгiлiк анемияға әкелiп соғады, сондықтан ол да медициналық емдi қажет етедi. Асқазан-iшек жолдарының қансыраулары клиникалық ерекшелiктерi бойынша екiге бөлiнедi: жоғарғы асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы төменгi асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы Екеуiнiң арасындағы шекара - қарын қалтқысы. Жоғарғы асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромында, яғни асқазан қалтқысынан жоғары бөлiмінде болатын қан кетулердің клиникалық белгiлері төмендегiдей болады: қан құсу немесе құсық құрамында қан байқалады, "кофе ұйындысы" және қара түстi нәжiс шығару (мелена), өйткенi асқазанда қан ферментативтiк өзгерiстерге ұшырап, гемоглобин басқа затқа айналады. Төменгi асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромында құсу байқалмайды, ал нәжiс қан аралас болады. Егер де қан кету өте қатты болса, нәжiсте қан ұюлары анықталады. Сонымен балаларда болатын асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы себептерi бойынша төмендегiдей бөлiнедi: А. Жоғарғы асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы 1. өңештен болатын: портальдық гипертензия жаралық рефлюкс-эзофагит Асқазаннан болатын: Меллори-Бейс синдромы асқазан жарасы Б. Төменгi асқазан-ішек жолдарынан жедел қан кету синдромы: - 12 елі ішектен болатын: - 12 елі ішек жарасы Ащы iшек қансыраулары: Меккель дивертикулы қан тамырлар дисплазиясы (ангиоматоз, Рандю-Ослер ауруы) Пейтц-Егерс синдромы Тоқ iшектен: - полиптер және полипоздар Тiк iшектен: полиптер және полипоздар тiк iшек немесе анус жыртылулары, тiлiнуi Сонымен, асқазан iшек жолдарының қансырауын тударатын ауруларға жеке тоқталып өтемiз. Портальдық гипертензия - бауырдың қақпалық жүйесiнде қан айналымының бұзылуына байланысты қан қысымының жоғарылауы. Бауырдың кақпалық венасы - бауырдың жанында көкбауыр, төменгi және жоғарғы шажырқай веналарының қосылуынан пайда болады, оның ұзындығы небәрi 2 см ғана. Бұл веналық қан тамырлар жүйесiне веналық қан, асқазан – iшек жолдарының барлық бөлiмдерiнен жиналып, бауырға келедi. Ал бауыр, ағзадағы ғажап детоксикалық мүше ретiнде, қандағы улы заттарды залалсыздандырады. Портальдық (қақпалық) қан айналымнның қан жүруiне тосқауыл тұсына байланысты портальдық гипертензияның үш түрi анықталады: бауыр астылық бауыр iшiлік аралас. Бауыр iшi түрiнде, бауыр қақпасы жүйесiнiң бауыр iшi тамырларын, өзгерiске ұшыраған бауыр жасушалары қысып қалады. Ол созылмалы гепатитте және циррозда байқалады. Балаларда бауыр iшiлiк портальдық гипертензия сирек байқалады (10% жиiлiкте). Портальдық гипертензияның сыртқы түрiнде, бауыр қақпасының көк тамыр жүйесiнде қан айналымының бұзылуы көбiнесе портальдық жүйенiң iштен туа бiткен ақауынан: оның тромбозынан, оның iсiкпен және кистамен қысылып қалуынан болады. Ауверттiң (1959) пайымдауынша - бауыр қақпалық қан айналым жүйесi тамырларының iштен туа бiткен ауытқулары 80-да портальдық гипертензияның негiзгi себебi. Бауырдың қақпалық қан айналымы жүйесiнiң тамырларында қан қысымы көтерiлген кезде, организм қанның басқа жолдарымен ағуын қарастырады. Қан табиғи портокавалдық анастомоздар арқылы жүре бастайды. Қалыпты жағдайда бұл анастомоздар жұмыс атқармайды, ал портальдық гипертензияда бұл анастомоздар қақпалық жүйедегi қанның бiр бөлiгiн өткізе бастайды. Бұл анастомоздар: асқазан-өңеш веналары ректосигмоидалдық веналар кiндiк венасы арқылы құрсақтың алдыңғы қабырғасы веналарына қан таралуы, қабырға аралық жұп веналар құрсақ қуысының сыртына кететiн веналардың арқылы анастомоздары. Портальдық гипертензияда кететiн негiзгi жол 80%-да – асқазан-өңеш анастомозы. Сондықтан асқазан мен өңештiң көк тамырлары кеңейiп, өзгерiске ұшырайды да, қансырауға әкелiп соғады. Көкбауыр венасымен қан жүрудiң бұзылуынан көкбауыр қанға толып, көлемi ұлғаяды да гиперспленизмге ұшырайды. Гиперспленизмнiң негiзгi симптомдары: анемия, лейкопения және тромбоцитопения. Портальдық гипертензияның белгiлері көбiнесе З жастан асқан балаларда кездеседi. Бауыр iшi түрiнде, ауруда цирроздың негiзгi белгiлерi анықталады және де, инфекциялық гепатиттен кейiн портальдық гипертензияның белгiлерi 6 айдан бастап 5-7 жылдан кейiн де байқала бастайды. Клиникалық белгiлерiнде бауырдың улану симптомдары байқалады. Ауру баланың әлсiреп, ұйқысы көбейiп, асқазанның тұсында ауырлау сезiмi басталады. Әлсiздiк, арықтау, тез шаршау, iштiң ауырсынуы, құрсақ аумағының үлкеюi (iшек атониясы салдарынан құрсақ қуысына газ жиналуынан немесе асцит - құрсақ қуысына су жиналу салдарынан), диспепсиялық симптомдар, бас ауыруы, қансырау байқалады. Баланың дене тұлғасының жалпы дамуы болуға тиісті дәрежеден төмен болады. Терiсi сарғыш тартады, iштiң және кеуде терiсiнiң қан (вена) тамырлары қатты адырайып iсiнедi Бауырдың терең өзгерiстерге ұшырауы кезiнде тамырлы "торшалар" немесе тамырлы "жұлдызшалар" пайда болады. Бауырдың көлемi үлкейедi. Аурудың басында ол көлемiн ұлғайтады, ал ауру асқынған кезде көлемi кiшiрейiп, басып қарағанда шетi қатайып бiлеуленедi, алдыңғы бетi кедiр-бұдыр болады. Көкбауыр да үлкейедi. Ауру сезiмi бiресе оң жақ, бiресе сол жақ қабырға астына қарай тарайды. Нәжiс-тұрақты емес, бiресе сұйық, бiресе қатты. Бала өте көп құсады, құсыққа қан араласады, кейде қан ұйып түседi. Нәжiс қою қара түстi болады. Зертханалық талдамаларда бауыр қызметiнiң бұзылу белгiлерi байқалады: жалпы билирубин мөлшерi көбейедi (әсіресе көбеюi тура билирубиннiң артуы арқылы), альбумин және глобулин коэффициенттері азаяды, анемия (НВ-30-50-60 өлшем бiрлiгiне дейiн төмендейдi), лейкопения (3800-4900), тромбоцитопения (80-110 мыңға дейiн) анықталады. Рентгенмен тексерудiң нәтижесiнде, өңештiң iшкi қабаты бедерінің (рельефiнiң) бұзылғаны, адырайып, кеңейген қан тамырларын, ал спленопортографияда асқазанның және бауыр қалтасына жақын көк қан тамырларының қатты үлкейгенi, олардың құрт тәрiздi ирелеңдеп жатқан контуры байқалады. Бауыр сыртындық портальдық гипертензиясының клиникалық белгiлері өзгеше болады. Алғашқы симптомдар баланың 3-5 жасында байқалады, өйткенi портальдық гипертензияның негiзгi себебi бауыр қақпасы жүйесiнiң тамырларының iштен туа бiткен ақауларынан болады. Негiзгі симптом - спленомегалия бол5анды0тан, бауырдың улану симптодары анықталмайды. Бiртiндеп қансырау симптомдары байқалады. Балада әлсiздiк, оң жақ қабырға астында – ауырлық сезімі, сол жақ қабырға астында ауырсыну байқалады. Көк бауырдың үлкеюiнен iштiң көлемi артады. Көкбауыр, периспленит салдарынан өте үлкейедi, қатаяды, аз қозғалады. Бауырдың көлемi ұлғаймайды. қан құрамында гиперспленизм салдарынан, анемия, тромбоцитопения және лейкопения анықталады. Арнайы зерттеулерге - эндоскопия тәсiлiмен өңештiң және асқазанның iшкi шырышты қабатын тексеруді жатқызуға болады. Ол кезде көгерiп ирелеңдеп жатқан қан тамырлары көрiнедi. Мұнымен қатар, спленометрия тәсiлiмен қақпа қан тамырларыдағы қан қысымы анықталады. Бұл ауруға, қан қысымының қалыптағыдан (100-120 мм су бағанасы) өте жоғары, су бағанасы бойынша 400-500 мм дейгейiне дейiн көтерiлуi дәлел бола алады. Бауырдағы цирроз үрдісінiң деңгейiн бауырдың биопсиясымен анықтауға мүмкiндiк бар. Тiк iшектiң шырышты қабатының қан тамырларының кеңейгенiн ректоромамоноскопия тәсiлiмен айқындайды. Бұдан басқа, спленопортография, гепатомонометрия, мезентерико-портография, умбликопортография және т.б. тәсілдерді қолдануға болады. Емдеу. Қансырауды емдеуді консервативтiк тәсiлдермен емдеуден бастайды: қанның ұю қасиетiн арттыру, портальдық венадағы қысымды азайту, қансырау салдарынан кеткен қанның орнын толтыру, әртүрлi гемостатик дәрiлердi: аскорбин қышқылы, аминокапрон қышқылы, дицинон, викасол, кальций хлоридiн енгiзу, сонымен қатар жаңа цитратты қан құю, портальдық қысымды азайту үшiн питуитрин жiберу, өңештiң iшiн қатты суық сумен жуу қажет болса Блекмордың зондын қолдану, эндоскопия тәсiлiмен қанап тұрған көк тамырлар ауданын спиртпен жуу. Консервативтiк емнiң ұзақтығы 48-72 сағат. Егер осы уақыт ішінде қансырау тоқтамаса, операциялық ем қолдану қажет. Қан қысымын азайту үшiн, ең түбегейлі (радикалдық) операция - жасанды портокавалдық анастомоз жасау. Спленореналдық және мезентерикокавалдық анастомоз жалғауларын салу да қолданылады. Ал жедел асқазан-iшек қансырауларында поллиативті операциялар жасалынады: асқазанға және өңешке қан бармау үшiн Пациора-Таннер және Топшибашев әдiстерiмен асқазанның кеңiген қан тамырларын байлайды. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|