Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Созылмалы тассыз холецистит
Бұл ауру балаларда кеңінен таралған. Ерте симптомдары - тәбетінің төмендеуі және іште ауырсынудың пайда болуы. Бұл әсіресе физикалық жүктеме түскеннен кейін немесе мөлшерден тыс тамақ ішкеннен кейін байқалады. Ұзақтығы 2-4 сағаттан аспайды. Сыздап ауырсыну оң қабырға асты мен кіндік маңында болады. Бақылаудағылардың 90%-да ауырсыну синдромы өт шығару жүйесіндегі қабыну үрдісіне байланысты. Балалардың көбі тамақ ішкеннен кейін жүректерінің айнуына шағымданады, жедел ауырсыну болғанда желінген тамақты құсуы байқалады. Жоғарғы тыныс жолдарының катары, гайморит және т.б. үрдістердің жиі өршуін шақырады, іштегі ауырсынудың күшеюімен, құсумен, дене қызуының жоғарылауымен сипатталады. Ішті пальпациялағанда оң жақ жоғарғы квадратта ауырсыну анықталады. Бауыр жиегі қабырға доғасы астынан 1-4 см-ге шыққан, жиегі ауырсынады, көкбауыр ұлғаймаған. Ортнер симптомы (алақанмен омыртқа доғасы бойына аса қатты емес соққылау) көбінесе тұрақты болып табылады. Үрдістің өршу кезеңінде бала төсекте өзіне ыңғайлы орын таба алмай, аяғын ішіне тартып, өт аралас құсу пайда болады. Ауырсыну 2-3 күнге созылады. Но-шпа, атропин енгізгенде, бауыр аймағына жылытқыш қойғанда ауырсыну күші біраз басылады. Дуоденальды зондтаудың А порциясы құрамында лейкоциттер (25-50 көру аймағында), көп мөлшерде шырыш анықталады. В,С порцияларында «жас» және өтпен сіңірілген (импрегнированный) лейкоциттер анықталады (көру аймағында саны 70 және одан одан жоғары). Осы порциясында көп мөлшерде шырыш және өт шығару жолдарының эпителий жасушалары анықталады. Ұзақ уақыт холециститпен ауырған балалардың қанында билирубин деңгейін анықтағанда көптеген өзгерістерді байқауға болады (баланың жасы 2-ден кіші емес). Үрдістің өршу кезеңінде мөлшері 14-16 ммоль/л (0,8-0,9мг%). Диагноз қою үшін негізгі зерттелу әдісі - ішкі ағзалар холеграфиясы. Нақты симптомдары - өт қабында әр түрлі өт порцияларының тегіс араласпауы және өт қабының түбінде контрастты зат араласқан өттің ерте анықталуы. Өт қабында контрастты зат араласқан өттің 36 сағатқа дейін ұзақ тежелуі созылмалы тассыз холецистит белгісі. Холецистограммада туа біткен өт қабы мен өзектерінің деформацияларының анықталуы (дивертикулдар, өт қабының түбі мен денесінің бүгілуі, мойынының бүгілісі, мойыны мен денесінің циркулярлы керілуі, жалпы өт өзегінің туа біткен керілуі). Өт қабында қабыну үрдістерінің пайда болуының себептері. Өт жүйесін зерттеуде қарапайым зертханалық және биохимиялық зерттеу әдістері негізгі диагностикалық әдістер емес. Дуоденальды зондтау нәтижелері өт жүйесінің функциональдық өзгерістеріне жеткілікті, толық ақпарат бере алмайды. Контрастты холеграфия оның рентгеноанатомиялық ерекшелігін бағалауға мүмкіндік береді, бірақ созылмалы холециститтің әртүрлі формаларын – созылмалы қабынулар, өт өзегі мен мойнының аурулары, гиперпластикалық зақымдануларды ажырату мүмкін емес. Созылмалы холецистит диагнозына морфологиялық негізі болып өт қабы қабырғасы аймағындағы склероз бен дистрофиясы, оның барлық қабырғасындағы лимфоцитарлы инфильтрация, шырышты қабаттың жарасы мен атрофиясы, өт қабының мойны мен өзегінің ауруында – астаушасы және мойнының склерозы мен дистрофиясы, гипопластикалық формасында - өт қабы қабырғасының әр түрлі тіндерінің гипоплазиясы негіз болады. Дәрігердің тактикасы өт қабының созылмалы қабыну үрдісінің ағымының сипатымен, оның функциональдық бұзылысымен, науқастың жағдайының ауырлығымен анықталады. Педиатрияда соңғы жылдарға дейін тассыз холецистпен ауырған науқастардың көпшілігіне консервативті емдеу әдісін жүргізу дұрыс деген пікір қалыптасқан. Бірақ 1979 жылы отандық әдебиеттерде хирургиялық шараларды кеңінен қолдану қажеттілігі жайлы мәліметтер пайда болды (В.Г.Акопян, 1979; Г.А.Баиров, Б.О.Алиев, 1979). Осы авторлардың мәліметтерінде бір жылдан аса уақытта консерватитві емдеуді негізсіз тағайындау негізгі аурудың өршуіне және бауырдың, асқазанның, он екі елі ішектің, ұйқы бездің функцияларының бұзылу деңгейінің жоғарылауына әкелетіні айтылған. Олардың пікірі бойынша балаларда холецистэктомия жасауға көрсеткіштер: 1) ауырсыну синдромының тұрақты болуы немесе жүргізілген консервативті ем фонында қысқа уақыттық ремиссияның басым болуы; 2) рентгенологиялық, радиоизотоптық зерттеулер арқылы өт қабы функциясының бұзылысының анықталуы. Бір жылдан 3 жылға дейінгі мерзімдегі холецистэктомия нәтижелерін зерттегенде операция жасалған науқастардың 50%-де постхолецистэктомиялық синдром сақталған, яғни ауырсыну синдромы – тассыз холециститтің негізгі синдромы байқалған. Асқазанның, ұйқы бездің, бауырдың, он екі елі ішектің функциясының бұзылуы анықталған. Зияткерлер холецистоэктомияға қарамастан ауырсыну синдромының сақталуын операцияға дейін ұзақ уақыт нәтижесіз консервативті ем жүргізу салдарынан бауырда, бүйректе, ұйқы безі мен он екі елі ішекте асқынулар пайда болуымен байланыстырады. 1960-1966 жылдары ересек адамдарда тассыз холецистит анықталғанда холецистоэктомия кеңінен қолданылды. Қанағаттанарлықсыз нәтижелер 30-50% жағдайларда байқалған. Науқастардың 62%-да постхолецистоэктомиялық синдром өт жүйесінен тыс өзге мүшелердің ауруларына: асқазан мен он екі елі ішектің жарасына, гастритке, созылмалы панкреатитке, іш қуысындағы жабысу үрдістеріне, ал қалған 38%-да гепатобилиарлық жүйемен: созылмалы гепатит, холангит, дуаденостаз, бауырдан тыс өт өзектерінің тыртықты-стенозды үрдістері, 12 ішектің үлкен емізігінің стенозы (Фатеров емізігі) байланысты. Міне осыған байланысты қазіргі кезде көптеген хирургтер тассыз холецистит диагнозы қойылған ересек пациенттердің өт қабын алып тастау мәселесін шешуде ең алдымен қауіпсіздікті ескереді. Шындығында, жеке зияткерлер негізінен шетелдіктер қазіргі уақытқа дейін белсенді хирургиялық тактиканы ұстанып келеді, бірақ та оларда оперативті емге көрсеткішті негіздеу нақтылығы жоқ. Сонымен, қазіргі уақытта көптеген хирургтар ересек науқастардағы тассыз холецистит кезінде консервативті әдісті ұстанып келеді. Осыған қатысты, 1903 жылы Герцен өт қабын қажетсіз мүше деп қарауға болмайтынын айтқан. Тассыз холециститте жасалған операциялардың кейінгі нәтижелері осы хирургтың сөзінің дәлелі болып отыр. Балалар хирургиясында патология кезінде холецистоэктомияға көрсеткіш мәселесі дискуссия ретінде қалып отыр Біз ауру түрлерінің патогенезі бойынша ерекшеленетін негізгі 4 түрін бөліп алатын нұсқауды ұсынамыз: - өт қабының созылмалы тассыз қабынуы, - өт қабы өзегі мен мойнының аурулары, - өт қабының гиперплазиясы, - өт жолының дискинезиясы. Белгілі мақсатқа бағытталған тексерулер өт қабының функциональды бұзылыстарының анатомо-морфологиялық сипаты мен этиологиялық себебін анықтауға мүмкіндік береді. Осы үшін кең көлемді зерттеулер жүргізіледі: дуоденальды зондтау, прозеринді тест, өт сөлін фракционды зерттеу, өт шығару жүйесінің эхографиясы, ұйқы бездің, өт шығару жолдарының радиоизотопты зерттеулері, осы жүйенің және асқазан-ішек жолының рентгенологиялық контрасты зерттеуі, фиброгастроскопия мен дуоденоскопия. Дуоденальды құрамында өзгерістері бар балаларда өт жүйесінде контрасты тексеру жүргізгенде 48%-да әр түрлі рентгенологиялық белгілер анықталған: өт қабының жиырылу ритмі бұзылған (өт айдағыш тітіркендіргішті қабылдағаннан кейін тек 2 сағат өткенде ғана өт қабы босайды), өт қабы формасының өзгерісі (кішіреюі не ұлғаюы), деформациясы, қабырғасының ошақты ригидтілігі, «қолғап саусағы» симптомы. Бұл мәліметтер эхографиялық радиоизотоптық зерттеу әдістерін қолданғаннан кейін нақтыланады. Біздің тәжірибе контрастты рентгенологиялық тексеру нәтижелерін қорытындылағанда балалардағы өт қабының тарылуы мен керілуінің анықталуына аса сақтықпен қарауды көрсетеді. Олардың сау балаларда жиі кездесетінін ескеру қажет және де кейбір рентгенологтар, өт қабының функциясына теріс әсері жоқ қалыпты өт қабы түріне қарайды. Тассыз холециститтің 4 формасының біреуі анықталғаннан соң барлық балалар кешенді консервативті емді міндетті түрде санаторлы-курортты еммен бірге алады. Осылармен бірге асқынуларына – гепатит, гастрит, панкреатитке ем жүргізіледі. Емдеу мерзімі 5 жылдан кем емес. Кешенді консервативтік ем құрамына: диета, өт айдағыш дәрілер, антибактериальды дәрілер, физиотерапиялық шаралар, «Джермук» минералды суын қабылдау, созылмалы ошақты инфекцияны жою кіреді. Көбінде консервативті ем нәтижесінде, өт қабының жиырылу функциясы жақсарған. Динамикалық гепатобилицинтографияда Одди қысқышының (сфинктер) жетімсіздігі (рефлюкс) тіркелген. Катамнезінде пациентердің үштен бірінде постхолецистоэктомиялық синдром тіркелген. Бұл өзге мүшелердің зақымдануынан емес, тек гепатобилиарлы жүйенің ауруына: жабысу, тыртық, холестазға байланысты. Науқастардың өт қабының концентрациялық функциясы сақталып, жиырылу функциясы бұзылған жағдайда, өт қабы арқылы операциялық холецистохолангиография, дибитометрия, манометрия жасалғанда патологиялық жағдай анықталмаса, жалпы өт өзегі жолындағы лимфа түйіндері, өт қабы маңындағы жабысқақтар кесіп алынады. Өт қабы алынбайды. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|