Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Операциядан кейінгі жедел панкреатит. Құрсақ қуысына жасалған операциядан кейін (ұйқы безіне, сигма тәрізді ішек резекциясы, спленэктомия, аппендикулярлық перитонит және т.б.) жедел панкреатит балаларда жиі кездеседі. Әдетте панкреатит тура емес операциялық жарарқаттан, өрлемелі токсикоздан, ұйқы безіндегі микротромбоздан және қан кету бұзылысынан кейін шарбы майдағы жарақатқа келтіретін манипуляциялар, ішек парезімен дамиды.
Клиникалық көрінісі. Операциядан кейін жедел панкреатит 2-6 күнде дамиды. Оның клиникалық көрінісінде ешқандай ерекшелік болмайды және басқа операциядан кейінгі асқынулармен бірге жүріп, консервативті ем нәтижесінде байқалмай қалады. Панкреатит әдетте баланың жағдайы біраз жақсарғаннан кейін байқалады. Жағдайы жақсарғанына қарамастан бала ішінің үнемі ауруына шағымданады. Кішкентай балалар ауырсыну орнын көрсетпейді немесе операциядан кейінгі жара аймағын көрсетеді. Үлкен балалар ішінің жоғарғы бөлімі мен сол жақ қабырға астының ауырғанын айтады. Жалпы жағдайы нашарлай бастайды. Бала мазасызданып құсу пайда болады. Тілі жабындылы, құрғақ. Іші эпигасральды аймағы қампиып тұрады. Жел шығуы нашарлап, нәжісі жүрмейді зәр мөлшері төмендейді. Дене қызуы жоғарылайды. Пульсі жиілеп, ентігу пайда болады. Іштің пальпациясы әдетте ауырсынулы болады, бірақ бала мазасыз және операциядан кейін жара маңы ауырсынғандықтан қатты тынышсызданады. Перкуссияда - тимпанит, кейде бүйір аймақтарында тұйықталу болады. Қан талдамаларында лейкоцитоз (15-20·109 г/л), лейкоцитарлы формуланың солға жылжуы, ЭТЖ жоғарылауы, альбуминнің төмендеуі, глобулиндердің жоғарылауы болады. Қызыл қан әдетте өзгермейді. Хирург, панкреатиттердің жеңіл түрінде баланың жағдайына көңіл бөлмейді. Негізгі ауруды белсенді түрде емдеудің арқасында, бұл асқыну байқалмай қалады. Ауыр жағдайларды дәрігер панкреатиттің дамуы туралы ойлауы керек. Балада энзимді интоксикация нәтижесінде психикасының бұзылыстары, галлюцинация пайда болады. Диагностикаға қандағы трипсин мен амилазаның жоғарылау динамикасы көмектеседі. Ажыратулық диагностиканы операциядан кейінгі перфоративті перитонит, жабысқақты-паретикалық ішек өтімсіздігі, операциядан кейінгі құрсақ ішілік қан кетумен жүреді. Клиникалық көрінісі осы ауруларға ұқсайды, бірақ зертханалық көрсеткіштер жедел панкреатитке тән сипат алады. Емі. Әдетте операциядан кейінгі жедел панкреатитте негізгі ем консервативті. Эпидуральды анестезия, антибиотиктерді қабылдайды, ауыз арқылы тамақтандыруды шектеп, парентеральды сұйықтықты енгізеді, әсіресе максимальды дозада трасилол мен контрикал беріледі. Осы емнен кейін жағдайы жақсарып, қандағы амилаза мен трипсин деңгейі төмендейді. Егер диагноз күмәнді болса, баланы лапаротомияға алады. Бірақ асқыну себебі әлі де түсініксіз, тек ішастарда геморрагиялық бөлініс табылады. Сұйықтықты, дереу зертханаға амилаза деңгейін анықталады. Жабысқақтарды бұзбай шарбы қалтасын тіліп, ұйқы безін қарайды. Жиі ісіну, ал кейде – геморрагиялық некроз болады. Бұл кезде хирургиялық тактика идиопатиялық панкреатиттегідей болады. Операциядан кейін, эпидуральды анестезия бездің функциональды тыныштығы үшін жалғастырылады. Жалпы жағдайы ауыр балаларға операцияға дейін және операциядан соң қан мен зәрдегі амилазаны тексереді. Амилаза деңгейі жоғары болса, протеаза ингибиторларын және 3-4 күн бойы амилаза деңгейін тексеріп отырады. Амилаза деңгейінің бір реттік көтерілуі ұйқы безіндегі патологиялық өзгерістің болуына көрсеткіш емес, бірақ оның безішілік өзектер жүйесіндегі бұзылыстың және қысымның жоғары болуын көрсетеді. Мұндай науқастарға ішек парезі болдырмас үшін көміртегіні шектеп, энтеральды тамақтануды кеңейтіп, қан мен зәрдегі амилазаны үнемі тексеріп отыру керек. Жарақаттық панкреатит. Әдетте кешіккен диагностика, қате емдеу нәтижесінде пайда болады. Балаларда жарақаттық панкреатит барлық панкреститтердің ішінді 25-45% құрайды. Клиникалық көрінісі, дифференциальды диагностика және емдеуде жарақаттық панкреатиттің идиопатиялық панкреатиттен айырмашылығы бар. Ұйқы бездің жарақаты нәтижесінде панкреатитке тән өзгерістер болады (ісінуі, геморрагиялық сіңірілі, некроз). Жарақаттық панкреатит жарақат алғаннан соң 24-48 сағат ішінде пайда болады. Іштің жарақат алуы туралы мәлімет жоқ болғандықтан жарақаттық панкреатиттің диагностикасы қиындай түседі. Әдетте ата-аналары жарақатқа көңіл бөлмей, ұзақ уақыт медициналық көмекке бармайды. Мұндай жағдайда баланы «іш теспесі» диагнозымен жатқызады. Клиникалық көрінісі. Жарақат алғаннан соң науқас бала эпигастрий аймағының қатты төзімсіз ауырсынуына, құсуға шағымданады. Қоршаған ортада реакциясы тұрақсыз болады. Терісі бозарған, пульсі жиі, ырғақты. Дене қызуы қалыпты. Іші дұрыс пішінді, жұмсақ, тыныс алуға бірдей қатысады, пальпацияда ішінің жоғары жағында сол жақтан (жиі – оң жақ) кіндіктен жоғары жері ауырсынады. Бұл жағдайда диагноз түсініксіз болып, баланы ауруханаға бақылауға жатқызады. Құсу көп ретті болып, тахикардия, жүрек тондары тұйықталған. Кейін іштегі ауырсыну басылып, жалпы жағдайы нашарлайды. Тілі қою түсті жабындымен жабылған. Құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасының қатаюы байқалады. Щеткин-Блюмберг симптомы оң. Іштің жоғары бөлімдері мен бел аймағында ауырсыну болады. Диурез төмендейді. Қан талдамасында - лейкоцитоз 20-30 ·109 г/л, лейкоцитралы формула солға жылжиды. Биохимиялық қан талдамасында – гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия. Трансаминаза белсенділігі артады және гиперамилаземия байқалады. Зәр талдамасында микрогематурия, белок іздері болады. Зәрдегі амилаза деңгейі жоғарылайды. Шолу рентгенограммасында ащы және тоқ ішек тұзақтарының көптеген горизонтальды деңгейлерінің болуымен созылғанын байқауға болады, ал ол, ішек парезіне тән сипат. Құрсақ қуысында бос газ анықталмайды. Дифференциальды диагностикада анамнезге, балалардың жарақат алу мүмкіндігіне көңіл бөледі. Қан мен зәрде амилазаны динамикада тексереді. Емі. Емдеу консервативті шаралардан басталады. Егер консервативті емнен нәтиже болмаса, лапаротомия жасап, ұйқы безін қарап, соның нәтижесіне сәйкес хирургиялық тактика таңдалады. Жарақаттық панкреатит болған балалар әдетте, жасына сай өсіп дамиды. Ауыр инсулярлық немесе эндокринді жетіспеушілік жарақаттан кейін болмайды. Ұйқы бездің жарақатынан кейін ауырсыну ұстамалары байқалса, ол көбінесе қате жүргізілген хирургиялық тактика нәтижесіндегі панкреатикалық өзектердің тарылуы, немесе тастардың түзілуіне байланысты. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|