Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Сурет ІІІ. 24. Бауыр эхинококкозы
Компьютерлік томография эхинококкозда бауырдың үлкейгенін, оның айнала өзгерістерін, қуыстың анатомиялық ығысуын, бауыр және өт жолдарының, өт қабы өзектерінің кеңігенін көрсетеді. Эхинококк қуыстарын анықтауда бейнесін күшейту әдісі зор көмек береді. Ол үшін томографияны қайта жасардан 5-10 минут бұрын венаға 30-40 мл верографин жіберсе, эхинококк қуысының қабырғасы және айналасындағы тіндердің тығыздығы өсіп, томограмма дөңгелектеніп, диаметрі 0,5-1,0 см қуыстарда анық көрінеді. Ультрадыбыстық тексерумен эхинококк қуысының қай жерде орналасқанын, оның көлемін, пішінін және сол тексерілген жердің анатомиялық құрылысын анықтайды. Радиоизотоптық сканерлеу бауыр жасушаларының радиобелсенді бенгал қызғылт бояуын немесе радиобелсенді алтынды өзіне талғап сіңіру әсеріне бағытталған. Онымен тексерілген жердің көлемін, пішінін, қай тұста орналасқанын көруге болады. Бауыр сцинтиграфиясы – сканерлеу және радиография әдістерін біріктіріп зерттеу. Ол үшін технеций, алтын, индий және радиобелсенді иодпен таңбаланған коллоидтық сұйықтар қолданылады. Бауырда ісік немесе эхинококк қуысы болса, олардың орналасқан жерінде бос, ақаулық, көлемінің үлкейгені байқалады. Бұл тексерумен бауырдың оң бөлігінде тереңдігі 5 см дейін орналасқан аумағы 3 см, ал тереңдеу орналасса – 4-6 см ақаулықтарды көру оңай. Ал бауырдың жұқалай сол жақ бөлігінің бетінде орналасқан, көлемі 2 см-ге дейін өзгерген жерді анықтауға болады. Онда басқа электррентген-гепатосканерлеу тәсілі қолданылады. Бұл әдіспен патологиялық үрдістердің қай жерде орналасқаны, оның қандай ағзамен байланысы бары анықталады. Бауыр эхинококкозы диагнозын анықтауда Селдингер тәсілімен таңдамалы (селективтік) ангиография жасау жиі қолданылады. Бұл әдіспен алынған суретте 3 фаза: артериялық, паренхиматоздық және веналық фазалар айқын бейнеленеді. Артериялық фазада сопақ немесе дөңгелек, қан тамырларынсыз аймақ байқалады. Онда қуыс айналасын қоршап тұрған артериялық қан тамырларының доға тәрізді ығысқаны және олардың бір-бірімен жақындасқаны көрінеді. Паренхиматоздық фазада, эхинококк қуысының көлеміне, түріне сәйкес контрасттық зат бармаған бос аймақ бар екендігі, оның айналасында, фиброздық және кутикулярлық қабаттардың арасында, контрасттық заттың бары көрінеді. Мұны Русик белгісі деп атайды. Веналық фазада қуыс айналасындағы веналардың кеңіп, ығысқаны анықталады. Бауырдың эхинококктық қуысы мен ісігін ажырату үшін лапароскопия әдісі қолданылады. Онда бауырдың бет жағында орналасқан эхинококк қуысы тегіс көгілдір-қызғылт түсті, күңгірт дөңгелекті жиек болып көрінеді. Айналасындағы бауыр тіндерінің қалыбы өзгермейді. Қуыстың шекарасы анық көрінеді. Бауыр ішінде орналасқан түрінде сол құралмен оның тығыздығын: былқылдаған немесе босаңсыған жерін анықтауға болады. Кейде сол жерден тін алынып, биопсия жасалады. Тін алынған жердегі қан кетуден сақтану үшін желім жағылады, немесе үлкен шарбының шеті жапсырылады. Егер эхинококк қуысының өт жолдарымен байланысын анықтау үшін холецисто-холангиография жасалса, ол лапароскопиялық емдік микрохолецистостома салумен аяқталады. Емдеу. Эхинокококкозды емдеуде, ертеректе қолданылған түрлі пункциялау (тескілеу) әдістерінің тек қана тарихи мәні бар. Линдеман (1871) ұсынған – эхинококкты бірден алып тастау операциясы мен Волькман (1876) ұсынған – екі кезеңді эхинококкэктомия осы күнге дейін маңызын жоғалтқан жоқ. Бірінші айтылған операцияда, эхинококк қуысы ішіндегілерінен босатылған соң, оның қабығының шетін, бір-бірімен, алдын ала тігілген тері мен іш пердесінің операциялық жарасына тігіп, оған түтік қою. Бұл әдіс марсупиализация деп аталады. Екінші операцияның біріншілік кезеңінде эхинококк қуысының қабығы әуелі операция жарасына тігіледі де, 8-10 күнде қуыс қабығы мен операция жарасының тігілген арасы толық жабысып бітеді. Екінші кезеңінде қуыс ашылып, түтік қойылады. Бұл операциялардың кемшілігіне, ашық қуыстың тартылып жабылғанға дейін инфекция түсіп іріңдеуі, өт ағуы, көпке дейін жазылмайтын жыланкөзден адамның арықтап жүдеуі жатады. Жабық әдістерде қуыс қалдығын йод тұнбасымен (1893), иодоформ-глицерин эмульсиясымен толтырып, жауып, іштегі жараны бірден тігеді. А.А.Бобров (1894) қалған қуысты изотоникалық сұйықпен (1-ші әдіс) толтырған. Ол, 2-ші әдісінде қуыстың көлемін азайту үшін қабықтың шеті жұқа жерлерін кесіп алып тастап, қалғанын қуыс ішіне қарай бүріп тігіп, іш қуысын бірден тігіп жапқан. Дельбе (1896) фиброздық қабықты қуыстың ішкі түбінен бастап кетгут жібімен бүріп тіккен (капитонаж). Бұл әдіс қауіпті, себебі тігу кезінде бауырдың өт жолдары мен қан тамырлары жарақаттануы мүмкін. С.И.Спасокукоцкий (1926) қуыс қалдығына паразиттіөлтіретін 2% формалиннің глицериндегі ерітіндісін жаққан. Бұл әдіс осы күнге дейін қолданылады. Аумағы үлкен қуыс қалдығын үлкен шарбымен тығындап толтыруға болады (Н.Ф.Березин, 1946; Р.П.Аскерханов, 1976). Соңғы кезде қуыс қалдығын жиналмаған лазер сәулесімен тазарту қолданылады. Бұл әдіс тек тазартып қана қоймай, өт немесе қан ағуды да тоқтатып, қуыс қалдығын сол күйінде қалдыруға мүмкіншілік береді. Жасалған операция түбегейлі (радикальды) болуы үшін, кейбір зияткерлер эхинококк қуысын фиброзды қабығымен қоса, немесе сол жердегі бауыр тінімен қоса алып тастайды. Эхинококкозда марсупиализация – эхинококк қуысын жару, ішіндегілерінен тазарту, сыртқы қабығын операция жарасына тігу және түтік қою – науқастың халі өте нашарлағанда немесе эхинококк іріңдеген жағдайларда қолданылады (өлім 6,2% байқалады). Эхинококэктомия – эхинококк қуысын барлық қабығымен және ішіндегі заттарымен бірге алып тастау – ең түбегейлі (радикальдық) операция қатарына жатады (өлім 1,2% байқалады). Жабық немесе ең жақсы эхинококкэктомияға эхинококк қуысын хитин қабығын жармай алып тастау жатады. Бұл операция эхинококк қуысы бауыр шетіне жақын орналасқанда жасалады. Қалған операциялар эхинококктің ашық жасалатын операцияларына жатады. Эхинококктің фиброздық қабығын қоса алып тастау идеалды эхинококкэктомия емес, өйткені онда паразит элементтері жоқ. Ондай операция, фиброздық қабықтың тұз сіңіп қатайған кезінде жасалуы қажет. Эхинококк қуысын орналасқан ағзалармен бірге алып тастау ең тиімді операциялар қатарына жатады. Оларды алып тастау адамның денсаулығына қауіп туғызбайтын ағзаларда: көк бауырда, бүйректе, үлкен шарбыда, тұқым безінде орналасса ғана қолданылады. Бауыр эхинококкозының хирургиялық емдеуінен кейін кездесетін асқынулар, пайда болған уақытына қарай 3 топқа бөлінеді: операция кезіндегі, операциядан кейін ерте және кешірек кездесетін асқынулар. Операция уақытында эхинококк қуысын ағзамен бірге алып тастау салдарынан қан кетуі мүмкін. Операциядан кейінгі кезеңде қуыс қалдығынан қан, өт ағу салдарынан іш пердесінің қабынуы кездеседі. Егер қойылған түтік жеткіліксіз болса, қуыс қалдығы іріңдеп бауыр абсцесі, ал өт жүрісі бұзылса, инфекция түсу салдарынан холангит және холангиогепатит дамиды. Операциядан кейін кеш кездесетін асқынуға эхинококкоздың қайталануы, өттің ұзақ ағуынан жыланкөз пайда болуы, ішкі ағзалардың амилоидозы жатады. Эхинококкоздың қайталануы шын және жалған болып екіге бөлінеді. Жалған қайталану деп операция кезінде аумағының кішілігіне, тереңірек немесе бас ағзаларда жатуына байланысты байқалмаған және қуыстың жарылуыанан эхинококк тұқымдарының жайылып таралуы болған жағдайларды айтады. Кейбір зияткерлер оны резидуальдық қайталау деп атауды ұсынған. Тегінде, резидуальдық эхинококкқа тек арнайы түрде, жорта тастап кетілген паразит қуыстарын жатқызу қажет. «Шын қайталануы» деп операциядан кейін эхинококктың қайта түсуіне байланысты 10 және одан да көп жылдардан кейін дамуын айтады. Бауыр эхинококкозы, диагнозы анықталысымен тек операция арқылы емделеді. Егер эхинококк қуыстары көп болса, алғашқыда асқынған қуыстарды немесе асқыну салдарынан организмге қатер туғызатын қуыстар алып тастау қолданылады. Асқынулар пайда болған жағдайда операциясыз ем ешқандай нәтиже бермейді. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|