Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
| Жедел панкреатит
Жедел панкреатит – ісіну, қабыну немесе некрозбен жүретін ұйқы бездің ауруы. Ол балаларда әжептәуір сирек кездеседі. Этиологиялық себептері әр түрлі және көп жағдайда түсініксіз болады, «кенеттен» пайда болған жедел панкреатитті идиопатиялық деп атайды. Көп жағдайда құрсақ қуысына жасалған операциялардан кейін пайда болады (операциядан кейінгі панкреатит). Ұйқы бездің қабынуы механикалық жарақаттан кейін де пайда болуы мүмкін. Идиопатиялық жедел панкреатит. Балаларда бұл дерт өте ауыр өтеді. Оның клиникалық көрінісі науқас баланың жасына, кезеңіне (түрі) және қабынуына байланысты (ұйқы бездің ісінуі, геморрагиялық және майлы панкреонекроз, іріңді панкреатит). Клиникалық көрінісі. Дерт әдетте жалпы симптомдардан басталады: баланың немқұрайлылығы, тәбетінің болмауы, ойыннан бас тартуы. Мұқият ата-ана, баладағы тез шаршағыштықты, ішіндегі, кіндік аймағындағы, ұйқы бездің тұсындағы ауырсынуға шағымданады. Біраз сағаттан соң дені сау балада жедел панкреатиттің клиникасы басталады. Ұйқы безіндегі жедел ісіну (әсіресе кіші жастағы балада) үлкен адамдарға қарағанда, салыстырмалы түрде жеңіл өтеді. Әдетте симптомдар айқын болмай педиатрлар оны «этиологиясы түсініксіз қабыну» деп бағалайды. Мұндай балалар соматикалық бөлімге түседі. Өткізілген симптоматикалық ем (инфузиялық ем, антибиотиктер, витаминдер және т.б.) бала жағдайының жақсаруы-на әкеліп, негізгі себебі сол қалпы түсініксіз қалады. Тек терең тексерулер жүргізу арқылы ғана дұрыс диагноз қоюға болады. Үлкен балаларда ұйқы бездің ісінуі әдеттегі симптоматикамен жүреді. Іштегі ауырсыну алғашында бүкіл құрсақ қуысында қампиып, кейін эпигастрий аймағында шектеледі. Ауырсыну иыққа, жауырынға таралып, белдеме сипатында болады. Біртіндеп ауырсыну күшейе түседі. Сонымен қатар көп ретті құсу, сілекей бөлінуі, лоқсу пайда болады. Бала мәжбүрлік қалыпта болады - көбінесе сол жақ бүйіріне жатады. Дене қызуы қалыпты, немесе субфебрилді, тілі ылғалды ақ жабындылы. Пульсі ырғақты, жиі, толымды. Артериялық қан қысымы қалыпты, немесе сәл түскен болады. Сырт қарағанда бала сәл бозарған, терісі таза. Іші дұрыс пішінді, үлкеймеген, тыныс алуға бірдей қатысады. Пальпаторлы құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасы ауырсынусыз, эпигастральды аймақтың бұлшық етінің қатаюы болмайды, іші жұмсақ болады. Мұндай объективті көрсеткіштер құрсақ қуысындағы патологиялық үрдестің болуын көрсетеді және жедел панкреатиттің ісіну түріне тән. Қан талдамасында шамалы лейкоцитоз (12-15·109 г/л). Лейкоцитарлық формула қалыпты болады. Негізгі ақпаратты диагностикалық тест - қандағы амилазаның белсенділігін көрсетеді. Ұйқы бездің зақымдануын зәрдегі амилазасының жоғарылауы сипаттайды. Зәрдегі және қандағы амилаза деңгейін баланың жасына байланысты бағалау керек: 3 жасқа дейінгі балалардағы қандағы амилаза 6,11 мг/с.л; зәрде – 33,3 мг/с.л жоғары болып саналады. Шамалы гипергликемия да байқалады. Құрсақ қуысының рентгенограммасы дерттің бастапқы кезеңіне тән патогномдық симптомдарды көрсетпейді. Кейде асқазанның газға толы болуын байқауға болады. Ұйқы бездің геморрагиялық және майлы некрозы кенеттен басталып, ауыр ағымда өтіп, айқын симптоматика береді. Кішкентай балаларда дерт тез өршиді және бала мазасызданады. Бала ауырсынудан қатты жылайды, төсекте жата алмай, мәжбүрлік қалыпта болады (көбінесе тізе-шынтақты). Біртіндеп балада адинамия дамып, қоршаған ортаға жауап бермей жатады. Үлкен балалар ауырсынудың орнын көрсетіп, иыққа және жауырынға таралуын айтады, кейде белдеме ретінде ауырады. Ауырсынумен қоса көп ретті құсу болады. Шөлдегеніне қарамастан бала су ішуден бас тартады. Себебі, әрбір жұтынудан соң құсады. Жалпы жағдайы ауырлайды. Терісі бозарған, цианозды болады. Тілі құрғақ, жабындылы. Пульсі жиілейді, толымдылығы әлсіз, кейде артериялық қан қысымы төмендейді. Дене қызуы - субфебрильды, кейде ғана 38-390 С болады. Баланың іші дұрыс пішінді, тыныс алуға белсенді қатысады. Эпигастрий аймағының бүкіл ішінің пальпациясы мен перкуссиясы ауырсынады. Құрсақтың алдыңғы қабырғасының қатаюы әлсіз байқалады. Бірнеше сағаттан кейін ішектің салдануы болып, іші желденіп, перистальтикасы төмендейді; 18-24 сағаттан кейін іштің алдыңғы қабырғасының қатаюын, тері гиперестезиясын байқауға болады. Дене қызуы жоғары деңгейге дейін көтеріледі, қан талдамасында лейкоцитоз, әсіресе майлы некрозда (20 ·109 г/л) болады. Электролитті тепе-теңдік бұзылады (қандағы хлорид, калий, кальция саны төмендейді), қант саны жоғарылап, эксикоз туындай және оның прогрессиясы болады. Тотальдық некрозда қан мен зәрде амилаза концентрациясы төмендейді. Динамикада амилазаны бақылап отыру керек – оның тез түсуі жалпы жағдайының ауырлауын білдіреді. Кішкене жастағы балаларда геморрагиялық және майлы некрозбен жүретін жедел панкреатиттің клиникалық көрінісі жедел дамитын асцитке ұқсас келеді. Дерт жедел басталады. Дене қызуы көтеріліп, іште шамалы ауырсыну, жиі құсу болады. Баланы қарағанда іші үлкен және ішектің салдануы болады. Асцит тез дамиды. Тыныс алуы көкеттің жоғары көтерілуі нәтижесінде жиі және қиын болады. Зертханалық көрсеткіштерден аса жақсы мәлімет алынбайды, себебі амилаза қалыпты болады. Диагностикада құрсақ қуысындағы сұйықтықты пункциялап, амилаза және трипсинге тексеру аса маңызды, олардың концентрациясы жоғары болады. Сұйықтық әдетте геморрагиялық сипатта және 2-3 литр мөлшерде болады. Балаларда, сонымен қатар, қандағы липазаны тексеру қажет, себебі, майлы некрозды панкреатитте ол жоғарылайды. Диагноз қоюда рентгендік зерттеу де аз мәлімет береді. Құрсақ қуысының шолу рентгенограммасында көлденең ішектің жоғары жағынан қарайған көлеңке көруге болады. Геморрагиялық некроздың кеш кезеңінде рентгенограммада көлденең ішектің кеңеюін және одан да кеш кезінде парезін байқауға болады. Кейде панкреатиттің ауыр кезеңінде асқазан-ішек жолдарының контрастты зерттеу көрсетілген. Бұл кезде ұлтабардың және шырышты қабаттың ісінуі байқалады. Үлкен балаларда, жедел некрозды панкреатитке күмән болғанда, диагностикалық лапаросокпия жасайды. Ол үшін құрсақ қабырғасын, Колька нүктесінде (сол жақ мықын аймағына пункция арқылы перитонеум жасайды) троакармен теседі. Ісінулі-геморрагиялық және некроздық панкреатиттің белгілері: геморрагиялық экссудат, үлкен шарбы майда, бауырдың жұмыр және «орақ» тәріздес байламдарында, құрсақта «стеаринді» некроз дақтары болады. Жедел панкреатитте перитонит сипаты айқын протеолиттік және фибринолиттік белсенділікте болады. Лапароскопияда алынған экссудатты биохимиялық зерттеу көп мәлімет береді - панкреатиттің ісінулі түрінде амилаза, ал некрозды түрінде липаза белсенділігі жоғарылайды. Балаларда бұл дерт өте сирек кездесетіндіктен идиопатиялық панкреатитті ажырату қиынға соғады. Кішкентай балаларда жедел панкреатит диагнозын қоюға, жалпы көріністің жергілікті симптоматикадан басым болуы кедергі жасайды. Ажырату диагностикасын міндетті түрде жедел аппендициттен жүргізу қажет. Жедел аппендицитті жоққа шығаруға іштің жоғарғы бөлімдеріндегі ауырсынуы, оның таралуы, көп ретті құсу және жалпы жағдайының нашарлауы көмектеседі. Жедел аппендицитте ауырсыну негізінен оң жақ мықын аймағында орналасады және құрсақ қуысының алдыңғы қабырғасындағы бұлшық еттің қатаюы болады. Зертханалық көрсеткіштер де (қан мен зәрдегі амилазаның жоғарылауы, су және электролит балансының бұзылуы) жедел панкреатит диагнозын қоюға дәлел болып табылады. Жедел ішек өтімсіздігімен жедел панкреатит клиникасы ұқсас келеді: құсу және іштің жоғарғы жағында ауырсыну. Бірақ іштегі перистальтиканың болуы, газдың шығуы және нәжістің болуы жедел панкреатитке тән емес. Рентгенде, ішек өтімсіздігінде Клойбер тостағанша «тостағаншалары» болады және контрасттық заттың жылжуы баяу 2 сағат бойы болады. Асқазанның - ішектің перфорациясына іштегі қатты ауырсыну, баланың мазасыздануы және құсуы, перитонит белгілерінің өсуі тән болады. Рентгенде құрсақ қуысында бос газ болады. Ішек инфекциясының ауыр түрлерінде (әсіресе сальмонеллез) іштің сол жақ бөлігінің ауырсынуы және құсумен жүреді. Терінің бозаруы және склераның сарғаюы болады. Бұл кезде жалпы интоксикация симптомдары басым болады, іші қатты ауырмайды, іш астарында тітіркену белгілері жоқ. Сол жақты пиелонефритпен сыртқаттанудан зертханалық көрсеткіштерге қарап ажырату диагностикасын жүргізеді. Бұл дертке - пиурия және тұрақты түрде, қан мен зәрдегі амилазаның жоғарылауы тән. Емі. Жедел панкреатитті емдеуде жалпы терапевттік шаралар қолданады. Бастапқы кезеңінде түскен балалар соматикалық бөлімге түсіп, сауығып кетуі мүмкін. Хирургиялық бөлімге әдетте панкреатиттің «детсруктивті» түрлерінде түседі. Бұл кездегі тактика ретінде лапаротомия жасайды, көп жағдайда диагнозды басқа ауруға байланысты жасалған операцияда табылады. Жалпы емдік шаралар. Жедел панкреатит диагнозын қойған соң барлық балаларға жалпы консервативтік шаралар жүргізу қажет: ауырсыну синдромымен күресу, айналымдағы ферменттер белсенділігін төмендету және жеделдете жою, ұйқы бездің функциясына тыныштық беру, су-электролиттік балансты қалпына келтіру, интоксикациямен және екіншілік инфекциямен күрес. Ауырсынуды басу үшін балаға атропин мен анальгин енгізеді (доза жасқа байланысты таңдалады). Оны, преднизолонмен артериялық қан қысымын түсірген соң жасайды. Асқазанды шайып, қысқа мерзімдік наркозбен орталық венаны катетеризациялайды, оны инфузия жасауға және қанға биохимиялық бақылау жүргізу үшін қолданады. Ұзақ уақытқа блокада жасау үшін эпидуралдық кеңісті пункциялап катетер қояды да, оның ұшын ТІУ деңгейіне шығарады. Одан төмен немесе жоғары орнатылса жасалған блокада нәтижесіз болады. Катетердің дұрыс орналасуын рентген арқылы тексереді. Тримекаинның алғашқы «әсер ету» дозасын катетер қойылған соң егер парез бен перитонит белгілері болса дереу енгізеді. Ұйқы безіне физиологиялық тыныштық беру үшін ауыз арқылы тамақтандыруды тоқтатады. Науқасты парентаральды тамақтандырады. Сұйықтықты әдетте 2-3 тәулік бойы құяды және қатаң түрде диурезді есептейді. Сұйықтықты дұрыс тағайындағанда бала екі есе көп зәр шығару керек. Биохимиялық қан талдамаларын зерттеу арқылы белоктың және тұздардың тепе-теңдігін есептейді. Күнделікті қан құрамындағы қант шамасын зерттейді. Барлық көрсеткіштер қалпына келіп, баланың жағдайы жақсарған соң қосымша сұйықтықты алып тастап энтералды тамақтандыруға көшеді. Бұл кезде, алғашқы күндері, сұйықтықты аз мөлшерде енгізеді, ал 5-7 күні мүлдем алып тастайды. Патогенездік емдеуде, антиферменттік препараттарды тағайындайды. Калликреин белсенділігін төмендететін трасилол, қан тамыр ішіне 15000-30000 ЕД-де, кейін осы дозада 3-4 тәулік ішінде 8 сағат сайын соғады. Тзалон (трасилолға ұқсас) жарты дозада енгізіледі (7000-15000 ЕД). Контрикал енгізу арқылы трисин, химотрипсин, калликреин және плазмин белсенділігін төмендетеді. Тәуліктік дозасы 1000-2500 ЕД/ 1 кг дене салмағына, қан тамыр ішіне, баяу, 6-8 сағат сайын. Инипрол поливалентті фермент белсенділігін төмендететін және ұйқы безіндегі некроздық үрдісті тоқтататын препарат. Препаратты араластырмай, қан тамыр ішіне, баяу (10-15 мин), алғашқы тәуліктерде 500000-700000ЕД, кейінгі 5-7-де тәуліктерде 120000-180000ЕД әрбір 6 сағат сайын енгізеді. Баланың жалпы жағдайы ауыр болса, кортикостероидтың қысқа курсын өткізу керек. Барлық науқастарға қан тамыр ішіне пенициллин, канамицин енгізеді. Энтералды тамақтандыруда моно- және дисахаридтері жоқ тағамдар береді. Рационның кеңеюін бала жағдайы жақсарғанда жүргізеді. Диетаны тағайындауда, тамақ, баланың жасына байланысты сапасы жоғары болуын ескеру керек және қант пен сорпаларды шектейді. Дұрыс тағайындалған консервативтік терапиядан және ерте кезеңдегі диагностика (1-2 тәулікте) баланың сауығуына әкеледі. Хирургиялық емі. Жедел деструктивті панкретит диагнозы қойылса, консервативтік ем операция алдындағы хирургиялық емге дайындық болып есептеледі. Әдетте жедел панкреатит диагнозы жедел аппендицитке жасалған операция кезінде нақтыланады. Жедел панкреатитке тән симптомдар: құрсақ қуысындағы мол сұйықтық (оны құрамындағы диастазаға тексереді), иіссіз, серозды-геморрагиялық, түсі ащы емес шай сияқты (аурудың алғашқы сатысынды) немесе қою болады (ұйқы бездің геморрагиялық некрозы дамығанда). Бұл кезде хирург шарбы май мен ащы ішекті алып, мұқият қарау керек. Бұл кезде ұйқы бездің үстінен ақсары түсті, диаметрі 0,1-0,2 см болатын стеаринді бляшкаларды көруге болады. Бұл симптом ұйқы безіндегі ауыр некротикалық өзгерістердің бар екендігін байқаймыз. Ревизияны бітірген соң қыз балаларда кіші жамбас ағзаларының ауруларын жоққа шығару керек. Операция үстіндегі жедел панкреатитті тапқанда, жедел аппендицитке жасалған оң жақ мықын аймағындағы жараны тігіп (аппендэктомиядан кейін) жоғары ортаңғы лапаротомия жасайды. Операция техникасы. Құрсақ қуысын ашқан соң электросорғышпен қуысты сұйықтықты эвакуациялайды. Көк бауыр, бауырды қарайды. Шарбы майға 10-15 мл 0,25% новокаин ерітіндісін енгізген соң ащы ішекті қарайды. Кейбір науқастарда бауыр-ұлтабар байламының өтке қаныққанын, ұлтабар маңында париеталды ішастардың шыны тәрізді ісінуін, үлкен шарбы майдағы «стеариндік» бляшкаларды байқауға болады. Асқазан-көлденең ішек байламын кесіп, шарбы қалтасын ашып, ұйқы безін тексереді. Ақырындап безді пальпациялап, зақымдануына байланысты оперативті ем таңдалады. Ұйқы бездің ісінуі кезінде ішастар мен шарбы қалтасында серозды-геморрагиялық бөлініс болады. Ұйқы безі ісінуден көлемі ұлғайған, бозарған, тығыз, түсі қайнатылған етке ұқсайды. Ісіну маңайындағы клетчаткаға таралуы мүмкін. Қан құйылулар жоқ немесе нүктелік геморрагия болады. Майлы некроз ошақтары әдетте байқалмайды. Бұл жағдайда көлденең ішек шарбысына 30-40 мл 0,25% новокаинды енгізіп, ұйқы таралуын қадағалайды. Новокаинмен безді тесу балаларда өте қауіпті, себебі қан тамырлары қатайып тұрады және перипанкреатиттік клетчатка мүлдем болмайды. Сол жақ қабырға астына жеке тесік арқылы шарбылық қалта қуысына жіңішке (1,5 мм) полиэтиленді түтікше қалдырады, асқазан-көлденең ішек байламын қалпына келтіріп, ішастарды тігеді. Микроирригатор арқылы 3 күн ішінде 0,25% новокаин ерітіндісін және пенициллин енгізеді. Ұйқы бездің геморрагиялық некрозы, оған тән сипатына қарай анықталады. ішастарда серозды-геморрагиялық бөлініс болады. Без ісінген, қатайған, бетінде капсула астылық қан кетулер, геморрагиялық некрозды қою тығыз аймақтар, гематома, «стеариндік» дақтар болады. Егер некроз және үлкен гематомалар болса, шарбы қалтасына диаметрі 6 мм болатын дренажды түтікті сол жақ бел аймағына салады. Асқазан-көлденең ішек байламын тіккенде үлкен шарбыны қоса алады, кейін ол кіші шарбы қалтасын жауып тұрады. Іріңді панкреатит кезінде, некрозды аймақтың әдетте секвестрациясы және қабынуы боолады. Ащы немесе көлденең ішек шарбылары ісінген, фибринді жабындысы бар. Асқазан-көлденең байламы және шарбы май ісінген болады. Шарбы қалтасын ашқан соң, ішастарда іріңді бөлініс, оны сорып алғаннан кейін ұйқы безін тексереді. Ол ұлғайған, «сұр» геморрагиялық некрозы және секвестрация аймақтары болады. Қуысты босатқан соң антисептик ерітінділерімен шайып, іріңдікті ақырындап саусақпен ашып, кіші шарбы қуысын тампондайды (резиналы дренаж тампон және дренажды түтік). Операциядан кейінгі ем. Белсенді жүргізілетін консервативті емді жалғастырады. Эпидуралдық блокаданы 4-5 күнге, атропинды 10-15 күнге жалғастырады. Физиотерапия тағайындайды, 3% сода ерітіндісін ауыз арқылы береді. Тампондарды 5-6 күнде тартады, ал 8-10 күні алып тастайды. Дренажды 4-5 күннен кейін алады. Антибиотиктерді және трасилол 7-12 күнге дейін береді. Энтеральды тамақтану біртіндеп 4-5-ші күндерден басталуы керек. Жеңіл қорытылатын көміртегі, белок және сүт майларын рационнан шектеу керек. 1 ай ішінде ауыз арқылы атропин мен аболин тағайындайды. Үйге 3-4 аптадан кейін шығарады. Операциядан кейінгі ерте асқынулар әдетте деструктивті түрлерінде болады. Әдетте олардың негізгі себебі емді ерте алып тастау және дұрыс емес диета қабылдау болып табылады. Негізгі асқынуларға панкреатитті жыланкөз, ұйқы бездің жалған кистасы, экссудативті плеврит жатады. Емі консервативті –ұйқы бездің функциональды тыныштығы дәрілермен және диетотерапия. Панкреатиттің некрозды түрлерінде кейінрек (2 жыл ішінді) созылмалы панкреатит дамиды, ол арнайы поликлиникалық және санаторийдегі емді қажет етеді. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|