Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
- Бұл бет үшін навигация:
- Құрсақ қуысының қуысты ағзаларының жарақаттары.
| Балалардағы құрсақ қуысы ағзаларының жабық жарақатын емдеу нәтижелері. Қазіргі уақытқа дейін көкбауыр қызметі жайлы, спленэктомиядан кейінгі науқастарда иммуноглобулиндер деңгейінің төмендеуі және олардың әр түрлі жұқпалы ауруларға сезімталдығының жоғарлауы жайлы сөз таластар бітпейді (Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. 1977).
Балалардағы бауырдың жабық жарақаттары оның морфо-функционалды өзгерістеріне әкеледі. Бауыр қызметінің бұзылу деңгейін төмендетуге бағытталған реабилитациялық шаралардың жоспары мұқият зерттелу жасалуға тиісті. Лапароскопиялық зерттеулер ауырсыну синдромының пайда болуының негізгі себебі - бауырдың зақымданған жеріндегі, сонымен қатар оның құрсақастар қабырғасының, өт қабы маңайының тыртықтану және жабысқақ үрдестері жатыр. Асқазан-ішек жолдарының жарақатына байланысты бала жасында операциялық емделген науқастарда катамнестикалық зерттеулер бойынша оларда әр түрлі деңгейдегі құрсақек дискинезия көріністері, құрсақтегі периодты түрдегі ұстамалар, іштің кебуі, қатуы, кейбір жағдайларда өтімсіздік көріністері анықталған. Оларға эндокринолог пен хирургтың тұрақты динамикалық диспансерлік бақылауы қажет. Құрсақ қуысының қуысты ағзаларының жарақаттары. Ішектердің зақымдалуы. Лапароскопия жасағанда құрсақ қуысында серозды бөліністердің геморрагиялық боялу және ішек бөліністерімен ластануына байланысты - сарғыш түске ауысуы көрінеді. Жарақаттан кейін ерте уақытта ащы ішек ілмектерінен бірнеше жергілікті парездер анықталады, бұлар құрсақ қуысының басқа зақымдалуынан шектеп тұрады. Ішектің бұл қосымша көрінісі құрсақ қуысын зерттеуге қиындық тудырады. Ащы ішектің шажырқайын толық қарау қажет. Жалпы қарау үшін манипулятор қолданылады. Ішектің кішкентай көлемде зақымдануы лапароскопиялық диагностиканың қиындығын тудырады, сондықтан барлық көріністерді ескеру керек. Барлық жағдайда, ішек жарақатын қарау үшін индиго ерітіндісін жіберіп, зақымданған ішек қабырғасынан ағуын анықтайды. Қуысты ағзаның зақымдалуы перитонитке әкелетіндіктен ең ұтымды (рациональды) ем таңдаудың және қазіргі заманға сай диагностикалаудың өте маңыздылығын көрсетеді. Құрсақ қуысы ішкі ағзаларының зақымдалу дәрежесі мен ауырлығына әсер ететін факторлар арасында, жарақат кезіндегі жағдай өте маңызды. Құрсақ қабырғасы бұлшық еттерінің белсенді қатаюы, іш ағзаларын зақымдалуынан сақтайды. Қуысты ағзаның толы болуы, ағзаның жеңіл жыртылуына әкеліп, оның ішіндегі заттың құрсақ қуысына ағуына әкеледі. Ағзаның патологиялық өзгеруі, аздаған жарақат кезінде де оның жеңіл жарақаттануына әкелуі мүмкін. Ішкі ағзалардың зақымдалу түріне және тереңдігіне байланысты капсула асты жыртылулар, іш ағзалық, гематомалар, капсула бүтіндігі бұзылумен жыртылулар және жарылулар, езілулер, бүтін ағзаның немесе бөлігінің жұлынуларын ажыратады. Ең жиі оңашаланған ағза жыртылуы, сиректеу - көптеген (бір уақытта құрсақ қуысының бірнеше ағзаларының зақымдалуы) немесе топтасқан зақымдалулар (бір уақытта іш ағзалары мен басқа анатомиялық дене бөліктерінің зақымдалуы) байқалады. Көрсетілген зақымдалу түрлеріне байланысты әр түрлі клиникалық суреттеме байқалады және дәрігерлік тактиканы таңдау анықталады. Анамнез жинаған кезде зақымдалу жағдайына, соққы күшіне және орнына (локализациясына) көңіл аудару қажет. Бірақ, балалар мен ата-аналары жарақат жағдайын кейде дұрыс түсіндіре алмайды. Клиникасы және диагностикасы. Құрсақ қуысы ағзалары зақымдалған кезде ең жиі, тұрақты және жүргізуші симптомдардың бірі - зақымдалған ошақ аймағындағы ауырсыну. Қуысты ағзалар зақымдалғанда балалар белгілі бір нақты орынды емес (локализациясыз) іштің барлық аймағындағы ауырсынуға шағымданады. Паренхиматоздық ағза зақымдалған кезде біраз шектелген орында (локализацияланған) ауырсыну оң (бауыр) немесе сол жақ қабырға астында (көк бауыр) болады. Қан құрсақ қуысына жайылған жағдайда, ауырсыну жайылмалы болғанмен зақымдалған ағза жақта ауырсыну айқынырақ болады. Балалар жауырындар, иық үстінің біреуіне ауырсынудың таралуын, берілуін (иррадияциялауын) (Френикус-симптом) байқайды. Ауырсыну мен оның иррадияциясы терең демалғанда және қимылдағанда күшейеді. Ұйқы безі зақымдалғанда белдемеде ауырсыну пайда болады. Жарақаттың сыртқы көріністері-сырылулар, көгерулер және олардың орналасуы маңызды мәліметтер береді. Қуысты ағза жыртылғанда, құсу жиі, өт араласқан және қатты ауырсынумен жүреді. Құрсақ қуысының паренхиматоздық ағзалары зақымдалып, зардап шеккен науқасты қараған кезде терінің және көзге көрінетін шырышты қабаттарының бозаруы, құрғақ және өңезді тіл, алдыңғы іш қабырғасының әлсіз тыныс алу қозғалысы (экскурсиясы), зақымдалған ағзаға байланысты (бауыр немесе көк бауыр) оң жақ немесе сол жақ іш бөлігінің тыныс алудан қалуы көңіл аударады. Науқас төсекте өзіне ыңғайлы жағдайды қабылдайды. Белсенді, күшті бала жарақаттан кейін адинамиялы бола бастайды. Өзіне ыңғайлы жағдай тапқанша, науқас еріксіз жағдайын, қалыбын ауыстырады, әдетте бауыр немесе көкбауыр зақымданғанда, зақымданған жақ жанына жатуға тырысады. Баланы осы жағдайдан ауыстыру кезінде, ол тез арада бұрынғы жағдайын алуға тырысады («Ванька-встанька» симптомы). Артериялық қан қысымын динамикада бақылау, іш қуысы қан кету дәрежесін анықтауда толық мәлімет бермейді. Себебі ол жас ерекшеліктеріне байланысты ұзақ уақыт бойы тұрақты болады. Қан қысымының төмендеуі өте сирек, тек профузды, көлемді және ұзақ қан кету кезінде байқалады. Жақсы көрсеткіш - пульс жиілігінің өзгеруі. Ұзақ уақыт бақылау кезінде пульс жиілігінің артуын байқауға болады. Құрсақ қуысына қанның жайылуына байланысты, бұлшық еттердің сіресуі бүкіл алдыңғы іш қабырғасына жайылады. Іш пердесінің тітіркенуі симптомы құрсақ қуысына төгілген қанмен тітіркену нәтижесінде болады. Капсула асты, немесе ағзаішілік жыртылу кезінде Щеткин-Блюмберг симптомы көбінесе теріс. Құрсақ қуысына қан кету кезінде Куленкампф симптомы оң, яғни іш пальпациясы кезінде айқын ауырсыну мен алдыңғы іш қабырғасы бұлшық еттерінің қатаюы арасында сәйкессіздік анықталады. Іш перкуссиясы кезінде перкуторлық дыбыс құрсақ қуысындағы сұйықтық жиналу орындарында тұйықталады және дене жағдайын ауыстырғанда төмен қарай ығысады. Қансырау жалғасса құрсақ қуысындағы қан көлемі ұлғаяды. Кей жағдайда, аускультация кезінде ішек перистальтикасы естілмейді (жарақаттан кейінгі рефлекторлық ішек атония нәтижесі). Ректальдық тексеру кезінде кіші жамбас қуысына қан жиналғандықтан алдыңғы күмбездің ауырсынуы байқалады. Құрсақ қуысының қуысты мүшесі зақымданған баланы жалпы қарағанда баланың беті қалжыраған, аздаған бозару, құрғақ ақ өңезбен жабылған тіл байқалады. Іші қатайған, тыныс алуға қатыспайды, айқын бұлшық еттер қатаюы және іш пердесінің тітіркену симптомы байқалады. Перитонит, токсикоз, эксикоз белгілері күшейгендіктен науқастың жалпы жағдайы күрт (прогрессивті) төмендейді. Дене қызуы аздап көтеріледі (37,50-380С). Перитонит кезінде пульс пен дене қызуы арасындағы арта түседі: 10С дене қызуы көтерілгенде, пульс 20-30-ға көбейеді. Құрсақ қуысы ағзаларының зақымдануы бар науқастарды рентгенологиялық тексеру міндетті түрде қажет. Жалпы шолуға арналған рентгенологиялық тексеру кезінде, қуысты мүшесінің жыртылуы болса, бауыр мен көкет күмбезі арасында бос газ анықталады. Ал паренхиматоздық мүшенің зақымдалуы кезінде- асқазан ауалы көпіршігінің оңға ығысуы (көкбауыр зақымдалуында), диафрагма күмбездің қозғалғыштығының шектелуімен жүретін, жергілікті немесе жалпы гомогенді қараю байқалады. Зертханалық әдістер диагнозды негіздеуге көмектеседі. Алайда алғашқы сағаттарда, олардың салыстырмалы мәні мағынада. Себебі, көптеген паренхиматоздық мүшелердің зақымдалуы бар науқастарда эритроциттер және гемоглобин төмендеуі аз мөлшерде немесе болмайды. Динамикалық бақылау кезінде де аталған көрсеткіштердің өзгерістері аз болады. Көкбауыр зақымдалғанда мағыналы көрсеткіш - лейкоцитоз және ол, баланың жағдайы төмендеген сайын көбейе түседі. Лейкоцитоз жарақаттан кейінгі алғашқы 8-12 сағаттан кейін дамиды. Бауыр зақымдалуына трансаминаза деңгейінің көтерілуі тән. Ал егер қуысты мүше зақымдалса, іш пердесінің қабынуы құбылыстарымен бірге, ақ қан формуласында өзгерістер байқалады (солға жылжу, лейкоцитоз, эритроциттердің тұну жылдамдығының (ЭТЖ) жоғарлауы). Қышқылдық-сілтілік ортамен су-тұз алмасуын анықтайтын биохимиялық талдамаларда метаболизмдік бұзылыстар байқалады. Сондықтан су-тұз балансының тұрақтылығын қалпына келтіру қажет. Емі. Құрсақ қуысы мүшелерінің зақымдануы диагнозы қойылса, операция жасау қажет. Егер диагноз күмән тудырса, алдымен консервативтік іс-шаралар жүргізілуі: жергілікті гипотермия, тыныштық, шокқа қарсы ем, тұрақты және мұқият бақылау. Егер аталған әдістер нәтиже бермесе, диагностикалық лапароскопия немесе лапароцентез жасауға көрсеткіш бар. Капсула асты жыртылуы және гематома кезінде науқастың жағдайы күрт төмендеуі мүмкін, сондықтан жедел хирургиялық араласуды қажет етеді. Диагноз қойылғанда, лапаротомияны, шокқа қарсы ем және қан алмастыру терапиясы жүргізілгеннен кейін жасалады. Балаларда, жансыздандыру үшін құрсақ қуысы ревизиясына жақсы жағдай жасайтындықтан интубациялық наркоз қолданылады. Табылған патологияға байланысты қажетті іс-шаралар жасалады: көкбауыр зақымданғанда - спленэктомия, бауыр зақымданғанда – бос шарбымен тампонада, П-тәрізді тігіс, органикалық желім қолданылады, ішек қабырғасы зақымданғанда – анастомоз қою арқылы резекция немесе тігу. Операциядан кейінгі бала күтімі, емі патологияға байланысты және ортақ тәртіпке бағынады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|