Оқулық Медициналық жоғарғы оқу орындарының студенттеріне, дәрігер педиатрларға және
жүктеу/скачать 7,26 Mb.
|
1 балалар хирургиясы кітап
- Бұл бет үшін навигация:
- ҚҰРСАҚ ҚУЫСЫ АҒЗАЛАРЫНЫҢ ЖАРАҚАТТАРЫ Ас қорыту жолдарының бөгде заттары
| Өт-тас ауруы
Бұл ауру балалар жасында сирек кездеседі. Өт тастарының түзілу патогенезінде басты рольді, туа біткен гемолитикалық анемиядағы анық гемолизде, резус конфликтте, сепсисте, т.б. артық мөлшерде бөлінетін өт пигменттері алады. Сонымен қатар өт-тас ауруының себебі - өт жолдарының деструкциясы мен қабынуының болуы. Тас көбінесе жалпы өт өзегінде не өт қабында орналасады (микроцитарлы анемиямен 146 науқасқа операция жүргізілгенде, науқастардың 4-нің өт қабында тас анықталды). Тастар аралас (билирубин-кальций-холестеринді). Аурудың клиникалық көрінісінде ересектердегіден айырмашылығы жоқ.. Науқастарды шартты 2 топқа бөлуге болады: өт шығару жолдарының қабыну үрдісі фонындағы өт-тас ауруы және қабынусыз. Қабыну басым болғанда өт-тас ауруының клиникалық көрінісі жедел холециститке ұқсас. Ұстама бірнеше рет қайталануы мүмкін. Баланың өт өзектері таспен жартылай және толық бітелгенде балаларда механикалық сарғаюдың клиникалық көрінісі ерекше байқалады (тез ауырсыну, сарғаю, нәжістің түссізденуі). Қабыну болмағанда аурудың жедел симптомдары болмайды және клиникасы созылмалы холецистопатияны еске түсіреді. Диагнозды дұрыс қоюға дуоденальды зондтау көмектеседі. Микроскопиялық тексеру кезінде өт порцияларында ұсақ құмдар, холестерин тастары, ұсақ тастар анықталады. Жалпы өт өзегі толық бітелгенде зондтау арқылы өт қабынан өт алынбайды. Венаішілік холангиография арқылы және көрсеткіш бойынша жүргізілген операциялық холангиографияда (топикалық диагностика үшін) толық диагноз қоюға мүмкіндік болады. Механикалық сарғаюмен жүретін қабыну үрдісі басым болғанда жедел оперативті ем – тасты алу, ал өт қабының қабырғасындағы флегмонозды және гангренозды қабыну жағдайында – холецистоэктомия қажет. Қабаттасқан аурулар кезінде (гемолитикалық анемия мен өт-тас ауруында) оперативті ем екі сатыдан: бірінші саты – спленоэктомия, екінші саты – тасты алудан тұрады. ҚҰРСАҚ ҚУЫСЫ АҒЗАЛАРЫНЫҢ ЖАРАҚАТТАРЫ Ас қорыту жолдарының бөгде заттары Ас қорыту жолдарының бөгде заттары балаларда жиі кездеседі, барлық бөгде заттардың 30% құрайды. Бөгде заттар асқазан-ішек жолына ойын кезінде кездейсоқ түсіп кетеді. Асқазанның өзінде де безоар-бөгде заттар түзілуі мүмкін. Әсіресе шаштарын тістелеп жұтып қоятын жағымсыз әдеттері бар қыз балаларда трихобезоарлар жиі кездеседі, біртіндеп асқазанда қиын бөлшектенетін шаш түйіншегі пайда болады, оның түрі ісікке ұқсас болады. Асқазанның қабырғасына бекіген бөгде заттар әр түрлі асқынуларға әкелуі мүмкін: асқазан қабырғасына еніп кетуі, перфорация, құрсақ қуысына миграциялануы, қан кету, ұзақ жатып қалуы және ішек өтімсіздігі. Аталған асқынулар 2-3% жағдайда (Иванов Г.И., 1991) кездеседі және ірі мөлшерлі бөгде зат немесе өткір қырлы заттармен шақырылады. Балаларда салыстырмалы түрде асқазан-ішек жолдарына әр түрлі бөгде заттар жиі түседі. Бұл ата-анасының дұрыс қарамауынан, ұсақ заттарды дұрыс қолданбаудан және өте сирек жағдайда әдейі жасағандықтан болады. Балаларда беоазардың әр түрі кездеседі: өсімдікті (фитобезоаларлар), шашты (трихобезоарлар), майлы (себобезоарлар), смоладан жасалған (пихсобезоарлар). Балалардағы асқазан-ішек жолдарының бөгде заттарының жіктелуі (Г.И.Иванов ұсынған, 1991): А) металды өткір қырлары бар, ішек қабырғасын зақымдап; оған енетін (инелер, лезвие, темір сым және т.б.) бөгде заттар ішектің қабырғасында ойылу жараларын (пролежнь) шақыратын бөгде заттар (гайкалар, ірі түймелер) асқыну тудырмайтын бөгде заттар (жабық түйреуіш, тиын) Б) металдық емес: ішек қабырғасын зақымдайтын бөгде заттар (сүйектер) әр түрлі безоарлар асқыну туғызбайтын бөгде заттар Бұл жіктелу бөгде заттардың асқазан-ішек жолдарынан жүріп өтуін болжау үшін ыңғайлы. Металдық және металдық емес сипаттағы бөгде заттар асқынуларды болдырмайды және 3-5 күннің ішінде барлық ас қорыту жолынан бөгетсіз өтіп кетеді. Сондықтан осындай бөгде затпен балалардың 90%-ы амбулаторлық жағдайда емделеді. Кейбір бөгде заттар асқазанда, 12 елі ішекте, соқыр ішекте, сирегірек асқазан-ішек жолының басқа бөлімдерінде тұрып қалуы мүмкін. Көп жағдайда бөгде заттар асқазан-ішек жолынан бөгетсіз өтеді, бірақ олардың бір бөлігі сонда қалып қояды да ұзақ уақыт бойы жатып немесе қауіпті асқынулар тудыруы (ойылу жаралары, перфорация, перитонит) мүмкін. Асқыну мүмкіндігі жұтылған заттың көлеміне және ондағы өткір қырлардың болуына байланысты болады. Клиникалық көрінісі: Асқазан-ішек жоланда бөгде заттың болуы әдетте баланың жалпы жағдайын бұзбайды. Диагнозды анамнез деректері және рентгенологиялық зерттеулер нәтижесінде қояды. Бірақ, кей жағдайларда бөгде зат асқазан-ішек жолына түссе бірқатар клиникалық көріністер байқалады. Бұл көріністер жұтылған заттың ерекшелігіне және баланың жасына, асқынуларға байланысты болады. Анамнезді анықтаған кезде баланың психомоторлы даму ерекшелігіне және оның истерика жағдайына бейімділігін анықтау керек. Клиникалық симптомдар, негізінен, асқынған ағымында байқалады. Бөгде зат асқазанның немесе ішектің қабырғасына еніп кетсе асқазан тұсында ауырсыну пайда болады. Алдыңғы құрсақ қабырғасы бұлшық еттері ширығыңқы болуы мүмкін. Безоарлар көбінесе асқазанда орналасады, сирек ащы ішектің терминальды бөлігінде, көлемдері үлкен болса пассажды бұзып, кейде олар пальпаторлы ісік түрінде білінеді. Кейде ішек өтімсіздігін тудырады. Мектепке дейінгі жастағы балалар бөгде затты жұтып қойған кезде қатты қорқыныш сезімі туындайды. Ересек бала бөгде затты жұтқанын өзі айтады. Егер зат мөлшері кішірек болса онда жұтыну актысынан кейін дисфагия, шашалу, лоқсу, жүрегі айну болады. Ары қарай балалар жұтынған кездегі тамағындағы ауырсынуға шағымданады. Өткір бөгде заттарды жұтып қойғанда (инелер, әйнек сынықтары, т.б.) ауыз қуысының шырышты қабатының зақымдалуы болады. Кіші жастағы балалардағы құсудың пайда болуы бөгде зат тыныс алу жолдарын аспирациялайды. Жалпы қарау мен ішті пальпациялау бөгде затты анықтауға көмектеседі. Егер бөгде зат ағза қабырғасына еніп кетсе, ішек спазмы немесе перфорациясы дамыса іштің пальпациясы кезінде ауырсыну болады. Сондықтан ішек пальпациясын әр уақытта жеңіл, байқап жасау керек. Ары қарай бала жағдайын бақылайды. Әдетте бөгде зат 2-3 тәулік ішінде табиғи тесіктер арқылы шығады (неғұрлым бала жасы кіші болса, соғұрлым тезірек). Кейде бөгде зат ұзақ жатып қалып әртүрлі асқынулар тудыруы мүмкін. Асқазан-ішек жолында бөгде затты анықтауда және емдеу әдісін таңдауда рентгенологиялық әдістің маңызы зор. Басында (бала дәрігерге алғаш қарала салысымен) құрсақ қуысы ағзаларын алдыңғы, артқы және жанына шолу рентгенографиясына түсіреді. Содан кейін қажеттілігіне қарай қосымша рентгенограммалар жасалады. Рентгенконтрасты емес заттың болуына күдік туғанда барий сұйықтығынмен тексеруге көрсеткіш бар. Контрастты затты қолдану органның инемен тесілуіне күдік туғанда қолданылады. Ары қарай, балаларға әрдайым кезеңді рентгенологиялық бақылау (3 күнде 1 реттен жиі емес) жасалады. Ауырсыну кезінде және перитонеальды симптомдар байқалса рентгенологиялық тексеруді көрсеткіштерге байланысты. Емі. Асқазан-ішек жолына бөгде зат түсіп кеткендегі хирургиялық тактика жұтылған заттың мөлшеріне және дамыған асқынуларға байланысты. Өткір ұшты (кесетін) және ірі (5 см-ден үлкен) заттарды жұтып қойған барлық балалар госпитализацияланады. Асқынулар болған жағдайда бала міндетті түрде бала түрде госпитализацияланады. Асқазанда, 12 елі ішекте орналасқан бөгде заттарды консервативті емдейді. 12 елі ішек пен асқазанда орналасқан бөгде заттарды фиброгастродуаденоскоп арқылы шипцы көмегімен алып шығады. Безоарды эндоскопиялық процедураларды қайталай отырып бөлшектеп алып шығады, егер безоар бөлінбейтін болса операциялық ем тағайындалады. Консервативті ем. Диета, құрамында клетчатка, атропин (зат ащы ішекте тұрып қалса), гипертониялық клизмалар өткір ұшты зат тоқ ішекте тұрып қалса) тағайындалады. Кейбір хирургтар тамақтанудан бұрын күнделікті күніне 2-3 рет аз порциялы барий сұйығын (1 ас қасық) беруді ұсынады. Кей жағдайда дренажды жағдай туғызылады. Яғни баланы сол жақ бүйіріне жатқызады: бөгде зат 12 елі ішекте орналасса, ал соқыр ішекте болса - Тренделенбург қалпында жатқызылады. Медикаментозды ем: іш айдағыш заттар, сифонды клизма қолданылмайды. Өйткені ішектің қосымша перистальтикасы бөгде заттың ішек қабырғасына еніп кетуіне ықпал етеді. Оперативті ем: асқазанға үлкен көлемді бөгде зат түскенде қолданылады. Асқазан-ішек жолынан өте қауіпті бөгде заттар (инелер, ұстаралар, сым-темірлер, гайка, ірі түймелер) түссе және 3-5 тәулік ішінде қозғалу белгілері байқалмаса операция жасалады. Бөгде зат ішек қабырғасына еніп, оның перфорациясын тудырса (1 бөлігіне немесе тұтас бос құрсақ қуысына шығып кетсе) міндетті түрде операцияға көрсеткіш болады. Балаларда әсіресе мектепке дейінгі жастағы балаларда бөгде зат көбінесе 12 елі ішекте көп тұрып қалады. Себебі, жаңа туған нәрестелер мен 1 жастағы балаларда 12 елі ішектің төменгі бөлігі қозғалмалы, салыстырмалы түрде диаметрі үлкен және горизонтальды орналасатын болады, ал 10-14 жасқа таман жоғары көтеріліп және оның бұрышы айқындалады. Операция эндотрахеальды наркоз арзқылы жасалады. Операция алдында құрсақ қуысына бақылау рентгенографиясын жасайды. Операция техникасы. Лапаротомия жеткілікті түрде кеңінен болуы керек. Егер бөгде зат құрсақ қуысының жоғарғы бөліктерінде болса ортаңғы тілу, ал төменгі бөлігінде орналасса - оң жақтылы, немесе сол жақтылы тілім жасалады. Табылған бөгде зат, ағза қабырғасын тесу арқылы немесе энтеро-гастротомия арқылы алынып тесікке екі қатар тігіс салынады (тігіледі). 12 елі ішектің төменгі бөлігінде орналасқан бөгде заттарды алып шығу бірқатар қиыншылықтар туғызады. Бұл кезде көлденең тоқ ішек пен ішек астарды жоғары көтереді. Ішек шажырқайы түбіріне 0,25% новокаин ерітіндісін енгізгеннен кейін flexura duodenjejnalisті тауып алып, мезоколонды ақырындап итеріп, тамыр жоқ жерде (Трейц 3-5 см оңға) екі қабатын ашады. Осы кезде 12 елі ішектің горизонтальды тармағының алдыңғы қабырғасы ашылады. Жанында жатқан веналарды зақымдау қаупі болғандықтан, барлық манипуляцияларды өте мұқият орындау керек. Операция кезінде шектелген іріңшелер табылса мұқият тазаланады. Бөгде затты алып шығып, ішекті тігеді де, құрсақ қабырғасындағы операциялық жара да тігіледі, содан кейін, қосымша тесу арқылы құрсақ қуысына жіңішке резиналық ирригатор енгізеді (антибиотиктер енгізу үшін). Операциядан кейінгі ем асқынудың алдын алуға бағытталған. Ол үшін келесі 3-5 күнге кең спектрлі антибиотиктер және жабысуға қарсы терапия тағайындалады. Сонымен қатар 2-3 күн перидуральды анестезия жүргізеді. Алғашқы тәулікте бала парентеральды тамақтанады да әрі қарай, сосын сұйық, операциядан кейінгі стол тағайындалады, 7-8 күндері бала қалыпты диетаға ауыстырылып, 10-12 күнде үйіне шығарылады. жүктеу/скачать 7,26 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|