Пальчун Владимир Тимофеевич
и быстро наступает смерть. Диагностика
жүктеу/скачать 9,09 Mb. Pdf көрінісі
|
Пальчун ЛОР
| и
быстро наступает смерть. Диагностика. Основывается на описанной симптоматике, данных непрямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии. Необ- ходимо выяснить причины и место расположения сужения. Для различия ларингеального и трахеального стеноза имеется ряд клинических признаков. При ларингеальном стенозе за- труднен по преимуществу вдох, т.е. одышка носит инспиратор- ный характер, а при трахеальном — выдох (экспираторный тип одышки). Наличие препятствия для дыхания в гортани вызы- вает хрипоту, в то время как при сужении в трахее голос остается чистым. Дифференцировать острый стеноз следует от ларингоспазма, бронхиальной астмы, уремии. Лечение. Проводят его в зависимости от причины и стадии острого стеноза. При компенсированной и субкомпенсирован- ной стадиях возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. При отеках гортани используют дегид- ратационную терапию, антигистаминные средства, кортико- стероидные препараты. При воспалительных процессах в гор- тани назначают массивную антибиотикотерапию, противовос- палительные средства. При дифтерии, например, необходимо введение специфической противодифтерийной сыворотки. Наиболее эффективно проведение медикаментозного десте- нозирования, схема которого изложена в соответствующих раз- делах о лечении отека гортани. При декомпенсированной стадии стеноза необходима сроч- ная трахеостомия, а в стадии асфиксии срочно производят коникотомию, а затем трахеостомию. Следует отметить, что при соответствующих показаниях врач обязан выполнить эти операции практически в любых условиях и без промедления. По отношению к перешейку щитовидной железы в зависи- мости от уровня разреза различают верхнюю трахеостомию — над перешейком щитовидной железы (рис. 4.12), нижнюю под ним и среднюю через перешеек, с предварительным его рассечением и перевязкой. Следует отметить, что такое деление условно ввиду различных вариантов расположения перешейка щитовидной же- лезы по отношению к трахее. Более приемлемым является разде- ление в зависимости от уровня разреза колец трахеи. При верхней трахеостомии разрезают 2—3 кольца, при средней 3—4 кольца и при нижней 4 — 5 колец. Техника верхней трахеостомии следующая. Положение больного обычно лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы выпятить гортань и облегчить ориентировку. 298 Рис. 4.12. Трахеостомия. а — срединный разрез кожи и разведение краев раны; б — обнажение колец трахеи; в — рассечение колец трахеи. Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят опе- рацию в полусидячем или сидячем положении. Обезболивание местное — 1 % раствор новокаина с примесью 0,1 % раствора адреналина (1 капля на 5 мл). Прощупывают подъязычную кость, нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного хряща. Для ориентировки можно бриллиантовым зеленым от- 299 Рис. 4.12. Продолжение. г — формирование трахеостомы. метить срединную линию и уровень перстневидного хряща. Производят послойный разрез кожи и подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща на 4—6 см, вертикально книзу строго по срединной линии. Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под которой обнаруживается белая линия — место соединения грудино-подъязычных мышц. Пос- леднюю надсекают и тупым путем нежно отсепаровывают мыш- цы. После этого обозревается часть перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, который имеет темно-красный цвет и на ощупь мягкая. Затем производят разрез капсулы железы, фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и удерживают тупым крючком. После этого становятся вид- ными кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия тра- хеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно выражены, вка- лывают острый крючок в щитоподъязычную мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят несколько капель 2—3 % раствора дикаина. Остроконечным скальпелем вскры- вают 2—3 кольца трахеи. Скальпель необходимо вонзать не слишком глубоко, чтобы не поранить заднюю, лишенную хря- ща стенку трахеи и прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина разреза должна соответствовать величине трахеотомической трубки. Для формирования трахеостомы ко- жу в окружности раны на шее отсепаровывают от подлежащих тканей и четырьмя шелковыми нитями подшивают к надхрящ- нице рассеченных колец трахеи. Края трахеостомы раздвигают при помощи расширителя Труссо и вводят трахеотомическую трубку. Последнюю фиксируют с помощью марлевой повязки на шее. В некоторых случаях — в детской практике, при стенозе, вызванном дифтерией гортани и трахеи, используют назо(оро) 300 трахеальную интубацию гибкой трубкой из синтетического ма- териала. Интубацию производят под контролем прямой ларин- госкопии, продолжительность ее не должна превышать 3 сут. Если необходим более длительный срок интубации, производят трахеостомию, поскольку длительное пребывание интубацион- ной трубки в гортани вызывает ишемию слизистой оболочки стенки с последующим ее изъязвлением, рубцеванием и стой- ким стенозом органа. 4.6.2. Хронический стеноз гортани и трахеи Хронический стеноз гортани и трахеи — длительное и необ- ратимое сужение просвета дыхательных путей, вызывающее ряд тяжелых осложнений со стороны других органов и систем. Стой- кие морфологические изменения в гортани и трахее или в соседних с ними областях развиваются обычно медленно в течение длительного времени. Причины хронического стеноза гортани и трахеи разнооб- разны. Наиболее частыми являются: 1) оперативные вмешательства и травмы при ларинготрахе- альных операциях, длительная трахеальная интубация (свыше 5 дней); 2) доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и трахеи; 3) травматический ларингит, хондроперихондриты; 4) термические и химические ожоги гортани; 5) длительное пребывание инородного тела в гортани и трахее; 6) нарушение функции нижних гортанных нервов в резуль тате токсического неврита, после струмэктомии, при сдавлении опухолью и др.; 7) врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани; 8) специфические заболевания верхних дыхательных путей (туберкулез, склерома, сифилис и др.). Нередко в практике развитие хронического стеноза гортани связано с тем, что трахеостомию выполняют с грубым нару- шением методики операции: вместо второго—третьего кольца трахеи разрезают первое. При этом трахеотомическая трубка касается нижнего края перстневидного хряща, что всегда бы- стро вызывает хондроперихондрит с последующим тяжелым стенозированием гортани. Длительное ношение трахеотомической трубки и неправиль- ный ее подбор также могут обусловить хронический стеноз. Клиника. Зависит от степени сужения дыхательных путей и причины, вызвавшей стеноз. Однако медленное и постепенное нарастание стеноза дает время для развития приспособитель- ных механизмов организма, что позволяет даже в условиях 301 недостаточности внешнего дыхания поддерживать функции жизнеобеспечения. Хронический стеноз гортани и трахеи ока- зывает отрицательное влияние на весь организм, особенно детский, что связано с кислородной недостаточностью и изме- нением рефлекторных влияний, исходящих из рецепторов, рас- положенных в верхних дыхательных путях. Нарушение внеш- него дыхания ведет к задержке мокроты и частым рецидиви- рующим бронхитам и пневмонии, что в конечном итоге приво- дит к развитию хронической пневмонии с бронхоэктазами. При длительном течении хронического стеноза к этим ослож- нениям присоединяются изменения сердечно-сосудистой сис- темы. жүктеу/скачать 9,09 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|