Пальчун Владимир Тимофеевич

1.7. 
Схема записи истории болезни в ЛОР-стационаре
Общие положения. 
Важнейшим аспектом работы врача в 
стационаре является ведение истории болезни пациента. Это 
документ, в котором содержатся все необходимые сведения о 
больном, развитии его заболевания, результатах клинико-лабо-
раторного и инструментального обследования, об обоснован-
ности и эффективности проводимого хирургического и кон-
сервативного лечения. История болезни имеет большое прак-
тическое, научное и юридическое значение. В нее вносят все 
данные, полученные при обследовании и лечении больного. Ее 
следует вести последовательно и четко, кратко и по существу, 
соблюдая принцип "минимальной достаточности", т.е. отражая 
в тексте не больше, но и не меньше того, что необходимо для 
достаточного представления о больном и его лечении. В исто-
рии болезни отмечают время (день, месяц, год, час) любой 
записи. Сокращения слов в тексте истории болезни, кроме 
общепринятых (т.е., т.к.), недопустимы. Все записи в истории 
болезни, а также подписи врачей и медицинских сестер долж-
ны быть четкими, разборчивыми.
Титульный лист заполняют при поступлении больного в 
приемное отделение. Хотя этот раздел истории болезни офор-
мляет медицинская сестра-регистратор, врач проверяет эту ин-
формацию и при необходимости вносит необходимые коррек-
тивы. В разделе "Лекарственная непереносимость (аллергия)" 
не только следует указать непереносимость отдельных лекар-
ственных препаратов, пищевых продуктов и т.д., но и отметить 
характер наблюдаемых при этом нежелательных реакций. За-
пись в этой графе (так же, как и отметка на титульном листе 
о группе крови и резус-принадлежности пациента) должна 
сопровождаться разборчивой подписью лечащего врача. 
При 
первом знакомстве с больным необходимо также сделать от-
метку в пункте 15 на 2-й странице титульного листа о нетру-
доспособности пациента в период, предшествовавший госпи-
тализации (например, листок нетрудоспособности с ... по ..., 
или листка нетрудоспособности нет; группа инвалидности).
Для больного, госпитализированного 
по экстренным показа-
ниям, 
обязательна запись врача приемного отделения с обосно-
ванием необходимости экстренной госпитализации и лечения 
в условиях стационара. Эта запись должна содержать жалобы 
больного, историю настоящего заболевания, краткие сведения 
из анамнеза жизни, объективные данные осмотра, диагноз, 
перечень и обоснование необходимых исследований и лечеб-
ных манипуляций или хирургических вмешательств, выполня-
емых экстренно в приемном отделении (в соответствии с ин-
струкцией Минздрава РФ об обязательных исследованиях 

жүктеу/скачать 9,09 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: