эндокоагуляция стромы по
типу демедулляции
– выпаривание гиперплазированной стромы яичников
монополярным электродом с максимальным сохранением коркового слоя. Эти
операции,
независимо
от
объема
вмешательства,
выполняются
лапароскопическим
доступом
с
использованием
современного
хирургического оборудования, противоспаечных барьеров, что значительно
снижает риск развития спаечного процесса в малом тазу и последующего
перитонеального бесплодия, чрезмерной карбонизации (ожога) ткани
яичников, снижения овариального резерва.
Все методы хирургической стимуляции овуляции сводятся к
максимальному удалению или разрушению андрогенсекретирующей стромы
ПКЯ, в результате уменьшается продукция андрогенов, внегонадный синтез
эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к
гонадолиберину. В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается
менструальноподобная реакция, а через 2 недели – овуляция. Отсутствие
овуляции в течение 2-3 менструальных циклов после операции требует
назначения кломифена по стандартной схеме. Как правило, беременность
наступает в течение 6-12 мес, в дальнейшем частота наступления
беременности уменьшается.
При неэффективности перечисленных методов стимуляции овуляции с
целью восстановления генеративной функции используются методы
вспомогательной репродукции (ЭКО и др.), особенно у женщин старше 35 лет.
Лечение женщин, не планирующих беременность, направлено на
восстановление менструального цикла, лечение гирсутизма и профилактику
отдаленных последствий СПКЯ, ухудшающих качество жизни.
Лечение нарушений менструального цикла, гиперпластических
процессов эндометрия
(ГПЭ).
Наиболее эффективна монотерапия
комбинированными гормональными контрацептивами (КОК, пластырь, ринг)
и является первой линией терапии нарушений менструального цикла,
гирсутизма и акне. Эффективность контрацептивов обусловлена подавлением
секреции ЛГ, что приводит к снижению продукции овариальных андрогенов;
эстрогенный компонент препаратов способствует повышению уровней ГСПГ,
что, в свою очередь, способствует снижению уровней свободно
циркулирующего тестостерона; прогестаген в составе некоторых
контрацептивов (ярина, мидиана, диане-35, джес) может осуществлять
конкурентное взаимодействие с 5а-редуктазой на уровне рецепторов к
андрогенам. Кроме того, прогестины снижают продукцию надпочечниковых
андрогенов, по-видимому, за счет подавления продукции АКТГ.
При
выявлении
ГПЭ,
подтвержденного
гистологическим
исследованием, проводится гормональная терапия, направленная на
подавление гонадотропной функции гипофиза, фолликулогенеза в яичниках и
снижение эндогенного синтеза половых стероидов, местное действие
гормональных препаратов заключается в подавлении пролиферативных
процессов в эндометрии и в конечном итоге приводит к развитию его атрофии.
С этой целью назначаются эстроген-гестагенные прогестины (ярина, мидиана,
джес, нова-ринг и др.) в циклическом режиме длительно, прогестагены
(дюфастон, утрожестан, норколут) в пролонгированном режиме (с 5-го по 25-
й дни цикла) или агонисты ГнРГ (бусерелин-лонг, декапептил, люкрин-депо)
в течение 6 мес. Гормональная терапия проводится на фоне коррекции
метаболических
нарушений
(гиперинсулинемии,
гипергликемии,
дислипидемии). В противном случае закономерны рецидивы ГПЭ и маточных
кровотечений, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также
гиперинсулинемии, которая усугубляет имеющиеся эндокринные нарушения
при СПКЯ.
Лечение андрогензависимых дерматопатий
направлено на блокаду
роста новых волос, но не стабилизирует их рост, поэтому оно наиболее
эффективно, когда начинается в молодом возрасте и сочетается с
косметическими методами (фотоэпиляция). Медикаментозное лечение
проявлений гиперандрогении направлено на уменьшение продукции
андрогенов, ускорение метаболизма тестостерона, блокаду андрогеновых
рецепторов, подавление активности фермента 5α-редуктазы, вовлеченного в
периферическую
конверсию
тестостерона
в
более
активный
дигидротестостерон.
С целью лечения гирсутизма и угревой сыпи наиболее часто
используются КОК с антиандрогенным эффектом, подавляющие синтез ЛГ в
гипофизе и, соответственно, андрогенов в яичниках и блокирующие
рецепторы к тестостерону в волосяных фолликулах и сальных железах (ярина,
мидиана, диане-35, джес). КОК назначаются в циклическом режиме: 21/7 – 21
день приема по 1 таблетке в сутки, затем 7-дневный перерыв (диане-35, ярина,
мидиана) или 24/4 – 24 дня приема гормональноактивных таблеток с
последующим 4-дневным приемом таблеток плацебо (джес) либо в
пролонгированном режиме (3-4 блистера подряд без перерывов либо джес
флэкс без перерывов до 120 дней).
При наличии противопоказаний или плохой переносимости КОК
рекомендуются антиандрогенные препараты: спиронолактон 50-100 мг в день,
ципротерона ацетат 50-100 мг в день в циклическом или непрерывном режиме.
Выраженным антиандрогенным действием обладают агонисты ГнРГ
(люкрин-депо, золадекс, бусерелин-депо и др.) благодаря способности
оказывать антигонадотропный эффект и подавлять ЛГ-индуцированный
синтез андрогенов в яичниках. Эти препараты наиболее эффективны у
пациенток с метаболическими нарушениями, а также при наличии
сопутствующих
гинекологических
заболеваний
(менометроррагии,
эндометриоз, миома матки, ГПЭ). Высокая стоимость этих препаратов и
побочные эффекты, вызванные эстрогенным дефицитом (приливы жара,
сухость слизистых мочеполовой системы, снижение минеральной плотности
костной ткани), ограничивают их широкое применение.
Достарыңызбен бөлісу: |