Гипоталамическая
аменорея
Аменорея, снижение
веса/ИМТ, интенсивные
физические нагрузки в
анамнезе, не характерны
клинические признаки
гиперандрогении, иногда
выявляются мульти-
фолликулярные яичники
ЛГ и ФСГ в сыворотке
крови (снижены или на
нижней границе нормы),
Эстрадиол сыворотки
крови (снижен)
Преждевременная
овариальная
недостаточность
(синдром истощения
яичников)
Аменорея сочетается с
симптомам и эстрогенного
дефицита, включая приливы
жара и урогенитальные
симптомы
ФСГ сыворотки крови
(повышен), эстрадиол
сыворотки крови
(снижен)
Андроген-
продуцирующие
опухоли яичников,
надпочечников
Вирилизация (включая
изменения голоса,
андрогенную алопецию,
клиторомегалию),
быстрая манифестация
симптомов
Тестостерон, ДГЭА-С
сыворотки крови,
(значительно повышены)
Ультрасонография
яичников
МРТ надпочечников
Синдром или
болезнь Иценко-
Кушинга
Наряду с клиническими
проявлениями, сходными с
СПКЯ (ожирение по
центральному типу,
гиперандрогения, нарушение
толерантности к углеводам),
имеются более специфические
симптомы: миопатия, плетора,
фиолетовые стрии, остеопороз
и другие проявления
Свободный кортизол в
суточной моче
(повышен),
Кортизол в слюне в
ночные часы (повышен),
Супрессивный ночной
тест с дексаметазоном
(недостаточная супрессия
уровня кортизола в
сыворотке крови утром)
Акромегалия
Специфичные симптомы:
головная боль, сужение полей
зрения, увеличение челюсти,
языка, размера обуви и
перчаток.
Свободный ИФР-1 в
сыворотке крови
(повышен)
МРТ гипофиза
Лечение
пациенток с СПКЯ – комплексное, направленное на основные
звенья патогенеза заболевания, включает следующие задачи:
нормализация массы тела и метаболических нарушений;
стимуляция овуляции и восстановление генеративной функции;
лечение нарушений менструального цикла и гиперпластических
процессов эндометрия;
лечение клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизма,
угревой сыпи).
Независимо от конечной цели лечения первым этапом являются
нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений.
Терапевтическая модификация образа жизни
, включающая физические
упражнения и диету, эффективна для снижения веса, профилактики сердечно-
сосудистых заболеваний и СД 2 типа и рекомендуется у пациенток с СПКЯ
для лечения ожирения и избыточной массы тела. Снижение веса у пациенток
с СПКЯ способствует нормализации менструальной функции и улучшению
ряда метаболических показателей (преимущественно – углеводного обмена).
При наличии у пациенток нарушений углеводного обмена (ИР, НТГ, СД)
проводится терапия метформином (глюкофаж, сиофор) в дозе 1000-1500
мг/сут под контролем индекса НОМА. Длительность лечения составляет 3-6
мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции. Метформин приводит к
снижению периферической ИР, улучшая утилизацию глюкозы в печени,
мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая
уровень триглицеридов и ЛПНП, не влияя на функцию β-клеток
поджелудочной железы. При плохой переносимости метформина возможно
назначение росиглитазона (авандия) в дозе 4-8 мг/сут.
С целью лечения ожирения наряду с гипокалорийной диетой возможно
использование сибутрамина или орлистата. При ИМТ более 40 кг/м
2
или 35
кг/м
2
при наличии осложнений, связанных с ожирением, рекомендуется
применение бариатрической хирургии.
Стимуляция овуляции
проводится у пациенток, планирующих
беременность, после нормализации метаболических нарушений. Существует
несколько схем стимуляции овуляции у больных СПКЯ: ребаунд-эффект
супрессивной терапии (эффект на отмену препаратов, подавляющих синтез
гонадотропинов), использование кломифена, гонадотропных препаратов,
хирургическая стимуляция овуляции.
У больных с ожирением и ИР, объем ПКЯ которых превышает 20 см
3
,
имеющих высокие уровни ЛГ, инсулина и АМГ (маркер потенциального
«ответа» яичников на стимуляцию овуляции) в сыворотке крови высок риск
синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Поэтому им рекомендована
супрессивная терапия
агонистами ГнРГ (люкрин-депо, бусерелин-депо) в
течение 6 мес или комбинированными оральными эстроген-гестагенными
контрацептивами с антиандрогенным эффектом (ярина, мидиана, джес) в
непрерывном или циклическом режиме в течение 4-6 мес. После отмены
препаратов ожидается
ребаунд-эффект стимуляции овуляции,
после которой
во 2-й фазе менструального цикла назначаются гестагены на 10 дней –
дидрогестерон (дюфастон) 20 мг/сут или микронизированный прогестерон
(утрожестан, ипрожин, праджисан) 200 мг/сут. Контроль за овуляцией
осуществляется с помощью УЗИ – рост доминантного фолликула в динамике
цикла, нарастание толщины эндометрия, наличие желтого тела на 21-23 дни
цикла. При отсутствии овуляции вторым этапом проводится стимуляция
кломифеном в дозе 50-100 мг/сут с поддержкой 2-й фазы цикла гестагенами.
При отсутствии эффекта от терапии кломифеном (отсутствие овуляции и/или
беременности) больным с высоким риском СГЯ проводят хирургическую
стимуляцию овуляции.
Стимуляция овуляции кломифеном
проводится в качестве первого этапа
терапии пациенткам с низким риском СГЯ (небольшие размеры яичников по
УЗИ, незначительное повышение ЛГ, нормальная масса тела и уровень
инсулина). Кломифен – синтетический модулятор эстрогеновых рецепторов,
антиэстроген, блокирует рецепторы эстрадиола на всех уровнях РС. После
отмены кломифена по механизму обратной связи происходит увеличение
секреции гонадолиберина, что нормализует уровни ЛГ и ФСГ и,
соответственно, овариальный фолликулогенез. Таким образом, кломифен не
стимулирует яичники непосредственно, а действует через ГГС. Кломифен
назначается с 5-го по 9-й дни цикла по 50 мг/сут под контролем УЗИ и
базальной температуры, после овуляции назначаются гестагены (дюфастон 20
мг/сут, утрожестан 200 мг/сут) в течение 10 дней. При отсутствии овуляции
дозу кломифена можно увеличивать в каждом последующем цикле на 50 мг,
максимальная доза – 150 мг/сут. При отсутствии овуляции в течение 3-х
циклов на максимальной дозе препарата (100-150 мг) пациентку можно
считать резистентной к кломифену и необходимо использовать другие методы
стимуляции овуляции.
Стимуляция овуляции гонадотропинами
– второй этап терапии у
пациенток, резистентных к кломифену. Гонадотропины являются прямыми
стимуляторами овуляции, в настоящее время наиболее часто используется
поколение рекомбинантных аналогов гонадотропинов, содержащих чистый
ФСГ (пурегон, гонал Ф) или ЛГ (луверис), а также аналог ЛГ – хорионический
гонадотропин человека (ХГЧ). При использовании гонадотропинов повышены
риски СГЯ, многоплодной беременности, поскольку нередко они вызывают
созревание и овуляцию нескольких фолликулов. Терапия проводится под
строгим трансвагинальным УЗ-мониторингом роста фолликулов для
своевременного прекращения стимуляции, чтобы предотвратить СГЯ.
Начинают стимуляцию с дозы 50-100 МЕ рФСГ, вводят подкожно
ежедневно, начиная со 2-го дня менструального цикла, при отсутствии
доминантного фолликула (более 10 мм) на 5-6 день стимуляции дозу
увеличивают на 50 МЕ, максимальная доза – 200 МЕ, длительность
стимуляции не должна превышать 28 дней. При наличии хотя бы одного
фолликула диаметром более 17 мм проводится инициация овуляции путем
однократного внутримышечного введения ХГЧ в дозе 5-10 тыс. ЕД. После
овуляции с целью поддержки желтого тела и полноценной секреторной
трансформации эндометрия назначаются гестагены (дюфастон 20 мг/сут,
утрожестан 200 мг/сут) в течение 10 дней.
Хирургический метод стимуляции овуляции
–
Достарыңызбен бөлісу: