Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии
жүктеу/скачать 1,27 Mb. Pdf көрінісі
|
Генри Марш-Не навреди
| ***
Миссис Сигрэйв обратилась в амбулаторное отделение несколькими неделями ранее. Эта в высшей степени интеллигентная дама (ее покойный муж был выдающимся врачом) пришла в сопровождении трех своих не менее интеллигентных детей, уже достигших среднего возраста, – двух дочерей и сына. Я сходил в соседний кабинет, чтобы принести дополнительные стулья. Пациентка – невысокая властная женщина с длинными седыми волосами, одетая со вкусом и выглядящая моложе своего возраста, – уселась на стул рядом с моим письменным столом, в то время как ее дети сели лицом ко мне: эдакий вежливый, но решительно настроенный хор. Как и большинство людей, у которых есть проблемы, связанные с лобными долями головного мозга, она мало догадывалась о своих затруднениях – если вообще подозревала о них. Представившись, я с осторожной доброжелательностью – как врач, который очень хочет помочь, но при этом стремится избежать груза эмоциональных проблем, – попросил миссис Сигрэйв рассказать о тех проблемах, что подвигли ее к проведению компьютерной томографии. – Со мной все в полном порядке! – заявила она звучным голосом. – Мой муж работал профессором отделения гинекологии в Сент-Эннз. Вы его знали? Я сказал, что нет: вероятнее всего, я начал заниматься медициной уже после его ухода на пенсию. – Но это просто возмутительно, что они, – пациентка кивнула в сторону детей, – запрещают мне садиться за руль. Я не могу обойтись без машины! Кроме того, это самый что ни на есть сексизм. Будь я мужчиной, они не стали бы запрещать мне водить машину. – Но вам ведь восемьдесят пять… – Это здесь совершенно ни при чем! – Кроме того, дело ведь еще и в опухоли мозга, – добавил я, указывая на монитор компьютера, который стоял на моем столе. – Вам уже показывали снимки вашего мозга? – Нет, – ответила она. – Что ж, весьма любопытно. Она вдумчиво изучила снимок, на котором была видна огромная, размером с грейпфрут, опухоль, сдавливающая мозг. – Но я действительно не могу обойтись без машины. – Если вы позволите, то мне хотелось бы задать вашим детям пару вопросов. Я расспросил их о том, с какими сложностями столкнулась миссис Сигрэйв в последние месяцы. Думаю, им было неловко говорить о проблемах матери в ее присутствии, к тому же она постоянно их перебивала, оспаривала сказанные ими слова и непрестанно жаловалась на то, что ее не пускают за руль. Между тем ее дети дали мне ясно понять, что мать стала рассеянной и забывчивой. Поначалу, что весьма естественно, они связывали это с преклонным возрастом, однако память миссис Сигрэйв упорно продолжала ухудшаться, и после обследования врач-гериатр назначил ей компьютерную томографию мозга. Опухоль, которую у нее нашли, – довольно редкая, но общепризнанная причина деменции, и к моменту возникновения первых проблем она порой разрастается до внушительных размеров. Вместе с тем существовала немалая вероятность того, что, помимо опухоли, пациентка страдала еще и болезнью Альцгеймера, так что операция, как я отметил, не гарантировала улучшения состояния. Имелся даже определенный риск того, что после операции миссис Сигрэйв станет значительно хуже, чем сейчас. При этом единственным способом установить, действительно ли ее симптомы вызваны опухолью, было хирургическое вмешательство. Проблема в том, объяснил я, что по снимкам совершенно невозможно предсказать, насколько велика вероятность ухудшения состояния после операции. Все зависело от того, сильно ли прикреплена менингиома к поверхности головного мозга, и нельзя было заранее понять, легко или сложно будет отделить от него опухоль. Если та приросла, то мозг окажется поврежден и все закончится параличом правой половины тела, а кроме того, пациентка не сможет говорить: каждое из полушарий контролирует противоположную часть тела, а речевые центры находятся как раз в левом полушарии. – А нельзя ли удалить только часть опухоли, оставив нетронутой ту, что приросла к мозгу? – спросила одна из дочерей. Я объяснил, что так вряд ли получится: чаще всего менингиомы состоят из довольно плотной ткани, и если оставить на месте твердую оболочку опухоли, то давление на мозг не исчезнет и пациентке не станет лучше. К тому же опухоль может снова вырасти. – Хорошо, тогда скажите, часто ли опухоль оказывается приросшей к мозгу? – спросила вторая дочь. – Навскидку могу сказать, что вероятность этого – порядка двадцати процентов. – То есть с вероятностью один к четырем ей станет хуже? На самом деле риск был выше. Каждый раз, когда вскрываешь черепную коробку, особенно если пациент достиг столь преклонных лет, присутствует как минимум одно-, двухпроцентный риск смертельного кровоизлияния или инфекции. Наверняка можно было утверждать лишь одно: в случае отказа от операции состояние миссис Сигрэйв постепенно ухудшится. Вместе с тем, нерешительно добавил я, с учетом ее возраста и при условии, что сама она этих изменений замечать не будет, не самым плохим решением было бы отказаться от операции, смирившись с тем, что ей постепенно будет становиться все хуже и хуже, пока она не умрет. Одна из дочерей спросила, есть ли альтернативное лечение, не требующее хирургического вмешательства. Не обращая внимания на непрекращающиеся жалобы миссис Сигрэйв о том, какая чудовищная несправедливость – запрещать ей садиться за руль автомобиля, я объяснил, что химиотерапия и лучевая терапия не дают эффекта при лечении опухолей подобного типа. Было очевидно, что пациентка не в состоянии следить за ходом нашего разговора. – Что бы вы сделали, если бы речь шла о вашей маме? – спросил меня сын миссис Сигрэйв. Я замялся, так как не был уверен в ответе. Именно этот вопрос каждый пациент должен был бы задать своему хирургу, но большинство не решаются, поскольку боятся, что для себя врач может выбрать вариант, отличный от рекомендации, которую дал им. В итоге я медленно ответил, что попытался бы уговорить ее провести операцию, если бы всем нам – я обвел жестом их четверых – казалось, что она утрачивает самостоятельность и вскоре рискует очутиться в заведении для престарелых. Однако, добавил я, ситуация весьма непростая и неопределенная. Приходится надеяться на удачу. Я сидел спиной к окну и гадал, видят ли через него посетители большое муниципальное кладбище, раскинувшееся в отдалении за больничной парковкой. В завершение беседы я подчеркнул, что они не обязаны принимать решение прямо сейчас. Я дал им номер телефона своей секретарши и попросил, чтобы они сообщили, когда определятся. После того как они вышли, я убрал три лишних стула и позвал следующего пациента, ожидавшего в приемной. Спустя несколько дней Гейл, моя секретарша, сообщила, что они решили (не знаю, долго ли им пришлось уговаривать пациентку) прибегнуть к операции. Миссис Сигрэйв положили в больницу через три недели после первого приема. Однако вечером накануне операции анестезиолог – довольно молодая и неопытная – потребовала сделать эхокардиограмму. – У нее могут быть проблемы с сердцем из-за возраста, – заявила анестезиолог, хотя у пациентки отсутствовали какие бы то ни было симптомы сердечно-сосудистых заболеваний. В эхокардиограмме, с моей точки зрения, совершенно не было необходимости. Но я обладал лишь минимальными познаниями в анестезиологии, так что был не в том положении, чтобы спорить. Я попросил ординаторов как-нибудь умаслить кардиологов, чтобы те выполнили исследование с самого утра. Таким образом, вместо того чтобы оперировать, я провел большую часть дня, раздраженно ворочаясь на диване в комнате отдыха для хирургов, наблюдая за пасмурным небом через высокие окна, ограничивающие обзор, и ожидая, пока будет готова эхокардиограмма. Время от времени мимо пролетали голуби, а иногда вдали я мог разглядеть самолеты, пробиравшиеся через низкие облака к Хитроу. Несмотря на мольбы моих ординаторов, результаты эхокардиографии были готовы лишь к четырем пополудни. Поскольку операция могла запросто занять несколько часов, а в нерабочее время разрешалось оперировать только неотложные случаи, я объяснил расстроенной, готовой расплакаться пациентке, когда та в сопровождении обозленной дочери наконец показалась в дверях операционной, что операцию придется отменить. Я пообещал, что в следующий операционный день миссис Сигрэйв будет первой в списке, и дочь увезла ее в палату, а я сел на велосипед и покатил домой в плохом настроении. Перенос операции на другой день с высокой долей вероятности означал, что одну из запланированных на тот день операций мне также придется отменить. |