Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии

микроскопа  через  маленькое  отверстие  в  боковой  части  головы.  Он
использовал 
исключительно 
высокоточные 
микроскопические
инструменты,  которыми  производил  все  манипуляции  с  кровеносными
сосудами головного мозга.
Аневризма  представляет  собой  небольшое,  напоминающее  надутый
воздушный  шарик  выпячивание  стенки  артерии  головного  мозга,  которое
может  привести  –  и  зачастую  приводит  –  к  обширному  кровоизлиянию  в
мозг.  Конечной  целью  операции  является  установка  крошечной  –  всего
несколько  миллиметров  в  ширину  –  подпружиненной  клипсы  вокруг
основания  аневризмы,  чтобы  предотвратить  ее  окончательный  разрыв.
Существует  серьезный  риск  того,  что  хирург,  оперирующий  в  узком
пространстве  прямо  под  головным  мозгом,  случайно  прорвет  аневризму,
пытаясь  отделить  ее  от  окружающих  тканей  и  кровеносных  сосудов,
прежде чем установит клипсу. Стенки аневризмы очень тонкие и уязвимые,
и на них сильно давит артериальная кровь. Иногда стенки настолько тонки,
что  внутри  аневризмы  можно  запросто  рассмотреть  темно-красные  вихри
крови,  под  микроскопом  выглядящие  огромными  и  зловещими.  Если
хирург повреждает аневризму до того, как удается ее пережать, то пациент,
как  правило,  умирает  или  же  по  меньшей  мере  переживает  обширный
инсульт – а после него смерть вполне может показаться не такой уж плохой
альтернативой.
Персонал в операционной работал молча. Не было привычных шуток и
болтовни.  Нейрохирурги  иногда  сравнивают  операцию  на  аневризме  с
обезвреживанием  бомбы,  хотя  в  данном  случае  требуется  совершенно
другая разновидность смелости, ведь риску подвергается жизнь пациента, а
не  врача.  Операция,  свидетелем  которой  я  стал,  больше  напоминала
спортивную  охоту,  чем  спокойную  и  невозмутимую  работу  специалистов,
а  в  роли  добычи  выступала  опасная  опухоль.  Передо  мной  развернулась
настоящая  погоня:  хирург  украдкой  проделывал  путь  в  головном  мозге
пациента, пробираясь к «ничего не подозревающей» аневризме и стараясь
не спугнуть ее раньше времени. Затем наступил кульминационный момент,
когда  врачу  наконец  удалось  схватить  аневризму,  загнать  ее  в  ловушку  и
ликвидировать  с  помощью  блестящего  подпружиненного  титанового
зажима,  тем  самым  спасая  пациенту  жизнь.  Не  стоит  забывать,  что
операция  проводилась  в  непосредственной  близости  от  головного  мозга,
таинственного  носителя  человеческих  чувств  и  мыслей  –  всего  того,  что
играет  в  нашей  жизни  такую  важную  роль.  Мозг  –  загадка  природы,
которая  кажется  мне  не  менее  великой,  чем  звезды  в  ночном  небе  и  вся
Вселенная  вокруг  нас.  Операция  была  грациозной,  искусной,  опасной  и

исполненной  глубочайшего  смысла.  «Разве  может  какая-нибудь  другая
профессия, – подумал я, – сравниться в точности с работой нейрохирурга?»
Появилось странное ощущение, будто я отыскал то, чем хотел заниматься
всегда, пусть даже и осознал это только сейчас. Это была любовь с первого
взгляда.
Операция прошла успешно: аневризма была обезврежена, а обширного
кровоизлияния  и,  как  следствие,  обширного  инфаркта  удалось  избежать.
Атмосфера  в  операционной  внезапно  переменилась  –  стала  радостной  и
непринужденной.  Вечером,  вернувшись  домой,  я  заявил  жене,  что  стану
нейрохирургом. Она слегка удивилась: я очень долго не мог решить, каким
направлением  медицины  заняться,  –  однако,  как  мне  показалось,  сочла
мою  идею  разумной.  Никто  из  нас  тогда  и  представить  не  мог,  что
одержимость  нейрохирургией  вкупе  с  напряженным  рабочим  графиком  и
высоким самомнением, порожденным этой профессией, через двадцать лет
положит конец нашему браку.
Но  вот  с  того  памятного  дня  миновало  тридцать  лет:  я  провел
несколько  сотен  операций  на  аневризме,  вновь  женился  и  уже  начал
подумывать о пенсии. В один из выходных я отправился в больницу – мне
предстояло  поставить  клипсу  на  очередной  аневризме.  Жара  наконец-то
спала,  и  над  южным  Лондоном  нависли  тяжелые  серые  тучи.  Всю  ночь
лило  как  из  ведра.  Машин  на  дороге  было  немного  –  складывалось
впечатление,  что  на  уик-энд  почти  все  уехали  за  город.  Водосточные
канавы  у  входа  в  больницу  были  переполнены,  так  что  красные  автобусы
обдавали  тротуар  потоками  воды,  и  немногочисленному  больничному
персоналу, идущему на работу, приходилось отпрыгивать в сторону, когда
они с шумом проносились мимо.
Сейчас я редко оперирую аневризмы. Все навыки, которые я отточил в
ходе многочисленных хирургических вмешательств на аневризмах, теперь
благодаря  достижениям  технического  прогресса  стали  практически
ненужными. Сегодня нет необходимости в открытой операции. В наши дни
врач-радиолог (а не хирург) через пах вводит в организм пациента катетер
с  проводом,  который  попадает  в  бедренную  артерию,  а  затем  подводится
вверх  к  аневризме,  и  та  перекрывается  изнутри,  вместо  того  чтобы
оказаться  пережатой  снаружи.  Для  больного,  разумеется,  это  куда  менее
тяжелое  испытание,  чем  традиционная  операция.  Хотя  в  результате
нейрохирургия и стала не той, что прежде, пациентам это пошло только на
пользу.  Сейчас  моя  работа  связана  преимущественно  с  опухолями
головного  мозга:  глиомами,  менингиомами  или  невриномами  –  суффикс
«ома» 
достался 
нам 
в 
наследство 
от 
древнегреческого 
слова,

обозначающего  опухоль,  а  первая  часть  перечисленных  терминов
указывает на разновидность клетки, из которой, как считается, развивается
опухоль.  Однако  иногда  с  аневризмой  не  удается  справиться  обычным
способом,  так  что  время  от  времени  я  вынужден  с  утра  отправляться  на
работу  в  том  самом  состоянии  контролируемого  беспокойства,  с  которым
так хорошо был знаком раньше.
Утро  всегда  начинается  с  короткой  планерки  –  вот  уже  двадцать  лет,
как  я  регулярно  устраиваю  подобные  собрания.  На  эту  идею  меня
вдохновил 
полицейский 
сериал 
«Блюз 
Хилл-стрит», 
в 
котором
харизматичный сержант каждое утро раздавал подчиненным инструкции и
читал  горячие  проповеди,  перед  тем  как  отправить  их  патрулировать
улицы  в  полицейских  машинах  с  воющими  сиренами.  Как  раз  в  то  время
правительство  решило  сократить  до  разумных  пределов  рабочие  часы
врачей-стажеров.  Было  сказано,  что  медики  слишком  сильно  устают  и
перенапрягаются,  из-за  чего  жизнь  их  пациентов  подвергается  угрозе.
Врачи-стажеры, однако, вместо того чтобы стать эффективнее и надежнее
(ведь  у  них  появилась  возможность  лучше  высыпаться  по  ночам),  теперь
сделались  куда  более  раздражительными  и  на  них  стало  сложнее
положиться.  Мне  кажется,  это  связано  с  тем,  что  они  начали  работать
посменно, из-за чего в какой-то степени утратили чувство принадлежности
к  коллективу  и  перестали  осознавать  важность  общего  дела.  В  прошлом,
когда  стажерам  приходилось  трудиться  долгие  часы  напролет,  таких
проблем  не  возникало.  Я  надеялся,  что  благодаря  ежедневным  утренним
планеркам,  на  которых  обсуждаются  поступившие  пациенты,  планируется
будущий  лечебный  процесс,  а  накопленные  опыт  и  знания  передаются
врачам-стажерам, мы сможем хотя бы частично воссоздать былой дух.
Утренние  собрания  нравятся  всем.  Они  ни  капли  не  напоминают
занудные  и  бездушные  совещания  больничного  руководства,  на  которых
обсуждаются  поставленные  перед  больницей  цели  и  новые  клинические
протоколы.  Утренние  встречи  в  отделении  нейрохирургии  –  нечто
совершенно иное. Ежедневно ровно в восемь утра мы собираемся в темном
кабинете  рентгенологии,  чтобы  посмеяться  и  поспорить,  рассматривая
снимки  головного  мозга  наших  несчастных  пациентов.  Стоит  признать,
что,  изучая  истории  болезни,  мы  нередко  шутим  над  пациентами,  причем
преобладает  черный  юмор.  Мы  –  дюжина  или  около  того  врачей  и
стажеров  –  устраиваемся  полукругом,  и  со  стороны  это  выглядит  так,
словно  мы  стоим  перед  бортовой  панелью  космического  корабля
«Энтерпрайз» из сериала «Звездный путь».
Напротив  нас  ряд  компьютеров  и  белая  стена,  на  которую

проецируются черно-белые снимки головного мозга в масштабе, во много
раз  превышающем  его  натуральную  величину.  Эти  снимки  принадлежат
пациентам,  которых  за  последние  сутки  привезли  в  больницу  на  «Скорой
помощи». Многие из них оказались жертвами обширного кровоизлияния в
мозг  или  серьезной  травмы  головы,  а  кое  у  кого  совсем  недавно
обнаружили  опухоль  в  мозгу.  Итак,  мы  –  живые,  энергичные  и
поглощенные  работой  –  с  олимпийским  спокойствием,  а  порой  и  с
циничными  шутками  обсуждаем  абстрактные  изображения  человеческого
горя  в  надежде  найти  интересный  случай.  Младшие  врачи  излагают
истории  болезни  –  истории  внезапных  катастроф  и  ужасных  трагедий,
которые  повторяются  день  за  днем,  год  за  годом,  словно  человеческим
страданиям никогда не суждено прекратиться.
В  тот  день  я  сидел  на  привычном  месте  –  позади  всех,  в  самом  углу.
Передо мной, в первом ряду, расположились стажеры, а за ними – старшие
ординаторы.  Я  спросил,  кто  из  младших  врачей  дежурил  сегодня  в
приемном покое.
– Временный врач, – ответил кто-то из ординаторов. – И он уже свалил
домой.
– В пятницу на экстренные вызовы, поступавшие на пейджер, отвечали
целых пять врачей, – заметил один из моих коллег. – Пять врачей! Каждые
четыре  с  лишним  часа  они  передавали  друг  другу  направления  на
неотложную помощь! Это полный хаос…
– Есть что-нибудь для нас? – поинтересовался я.
Один  из  младших  врачей  встал  со  стула  и  направился  к  компьютеру,
стоявшему на письменном столе в передней части комнаты.
–  Женщина  тридцати  двух  лет.  На  сегодня  ей  назначена  операция.  Ее
беспокоили головные боли, и была проведена томография.
Пока  он  говорил,  на  стене  вспыхнули  увеличенные  изображения
снимков.
Я посмотрел на молодых ординаторов, и мне сделалось неловко от того,
что  я  не  мог  вспомнить  имени  ни  одного  из  них.  Когда  я  стал  старшим
врачом  четверть  века  назад,  в  отделении  числилось  всего  два  ординатора.
Теперь  же  их  было  восемь.  В  прошлом  я  хорошо  знал  их  лично  и  был
глубоко  заинтересован  в  развитии  их  карьеры,  но  сейчас  они  приходят  и
уходят так же быстро, как один пациент сменяет другого. Я попросил одну
из девушек-ординаторов описать снимок, извинившись за то, что не знаю,
как к ней обращаться.
–  Альцгеймер!  –  выкрикнул  из  темного  угла  комнаты  кто-то,
отличавшийся не самым здоровым чувством юмора.

Ординатор сказала, что ее зовут Эмили.
– Это КТ головного мозга, – добавила она.
–  Да,  мы  все  прекрасно  видим,  что  это  такое.  Но  что  по  ней  можно
понять?
Повисла неловкая пауза.
Через  какое-то  время  я  сжалился  над  ней.  Я  подошел  к  стене  и  указал
на  снимок.  Я  объяснил,  что  артерии  головного  мозга  во  многом
напоминают  ветви  дерева,  которые,  отходя  от  ствола,  постепенно
сужаются.  Я  обратил  внимание  присутствующих  на  небольшое  вздутие  –
ядовитую  ягоду  на  ветке  нашего  дерева,  –  расположенное  на  одной  из
мозговых артерий, и испытующе посмотрел на Эмили.
– Это аневризма? – неуверенно предположила она.
– Аневризма правой средней мозговой артерии.
Я  объяснил,  что  головные  боли,  беспокоившие  женщину,  были
довольно умеренными и скорее всего вызванными не аневризмой, так что
нам просто посчастливилось ее обнаружить.
– Кто следующий будет сдавать экзамен? – Я повернулся и взглянул на
старших  ординаторов,  каждому  из  которых  по  окончании  обучения
предстояло  сдать  национальный  экзамен  по  нейрохирургии.  Чтобы
подготовить  их  к  нему,  я  и  стараюсь  регулярно  устраивать  подобные
опросы.
–  Это  неразорвавшаяся  аневризма  диаметром  семь  миллиметров,  –
ответила  Фиона,  одна  из  самых  опытных  старших  ординаторов.  –
Вероятность  ее  разрыва  составляет  ноль  целых  пять  десятых  процента  в
год, согласно соответствующему исследованию.
– И что произойдет, если она все-таки лопнет?
–  В  пятнадцати  процентах  случаев  наступает  скоропостижная  смерть,
тогда  как  еще  тридцать  процентов  пациентов  умирают  в  следующие
несколько  недель  обычно  от  кровотечения.  Вероятность  смерти  в
дальнейшем составляет четыре процента в год.
–  Очень  хорошо,  что  ты  знакома  со  статистикой.  Но  что  в  такой
ситуации следует делать нам?
– Узнать у радиологов, смогут ли они ликвидировать аневризму.
–  Я  уже  узнал.  Они  сказали,  что  не  могут  этого  сделать.
Интервенционный  радиолог  –  врач-рентгенолог,  который,  как  правило,
занимается  диагностикой  и  лечением  аневризм,  –  сообщил  мне,  что
аневризма  неправильной  формы  и  для  ее  лечения  необходимо
хирургическое вмешательство.
– Вы можете провести операцию…

– Но должен ли?
– Не знаю.
Она была права. Я тоже не знал наверняка. Если ничего не делать, то в
конечном  счете  пациентка  может  перенести  обширное  кровоизлияние  в
мозг, что с большой вероятностью приведет к инсульту или даже к смерти.
Вместе  с  тем  она  может  умереть  и  спустя  много  лет  от  чего-нибудь
другого, прежде чем аневризма прорвется.
На  тот  момент  женщина  чувствовала  себя  прекрасно,  головные  боли,
из-за  которых  она  обратилась  за  врачебной  помощью,  к  аневризме  не
имели  ни  малейшего  отношения  и  уже  начали  постепенно  проходить.
Аневризма была обнаружена совершенно случайно. Если же операцию все-
таки выполнить, она также может привести к инсульту и, как следствие, по
меньшей мере к инвалидности – риск составлял, пожалуй, около четырех-
пяти  процентов.  Таким  образом,  операция  была  сопряжена  с  риском  для
жизни,  который  практически  не  отличался  от  риска,  связанного  с
отсутствием  какого-либо  вмешательства.  Однако  если  ничего  не
предпринять, то женщине придется постоянно жить с мыслью о том, что в
ее мозге притаилась аневризма, способная убить ее в любую секунду.
– Так что же нам делать? – спросил я.
– Обсудить это с ней?

жүктеу/скачать 1,27 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: