Пальчун Владимир Тимофеевич
жүктеу/скачать 9,09 Mb. Pdf көрінісі
|
Пальчун ЛОР
| Клиника.
Гнойный процесс при эпитимпаните протекает в области, изобилующей узкими и извилистыми карманами, об- разованными складками слизистой оболочки и слуховыми кос- точками, основная масса которых находится в надбарабанном углублении (аттике), и это ведет к задержке гнойного секрета и затрудняет его отток. Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно- кариозный процесс, — выделения из уха. Обычно они гной- 423 Рис. 5.41. Отоскопическая картина при эпитимпаните. ные, с резким гнилостным за- пахом, иногда с примесью крови (при наличии грануляций) или "крошковидных" масс. При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпанита при ограниченном процессе определяется небольшая перфорация в не- натянутой части барабанной перепонки и вялотекущий остеит латеральной стенки аттика (рис. 5.41). В этом случае слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латераль- ную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается нако- вальне-молоточковый сустав, присоединяется также пораже- ние звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени. Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой может длительное время протекать без выраженных субъективных проявлений. Формирование и рост холестеатомы происходит без всяких болевых ощущений. Пациент отмечает лишь пери- одически гноетечение из уха и снижение слуха, к которому при одностороннем процессе он привыкает и может длительно не обращать внимания. Однако, хотя внешне холестеатомный эпитимпанит годами протекает относительно спокойно и скрытно, разрушение костных стенок среднего уха неуклонно прогрессирует. Наступает момент, когда крыша барабанной полости или сосцевидной пещеры либо костное ложе сигмо- видного синуса оказываются разрушенными и с очагом воспа- ления граничит уже непосредственно твердая мозговая оболоч- ка, т.е. формируется внутричерепное осложнение — ограничен- ный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). При очеред- ном обострении воспалительного процесса, когда холестеатома подвергается гнойному распаду, может произойти генерализа- ция инфекции с развитием менингита, синустромбоза, абсцес- 424 са мозга и т.д. Важно не допустить подобное развитие событий и своевременно выполнить санирующее хирургическое вмеша- тельство. Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неослож- ненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса не- характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухши- ми холестеатомными массами. Головокружение и шаткость походки могут быть связаны с образованием свища в лабиринтной капсуле, обычно в области ампулы латерального полукружного канала. Разрушение кост- ной стенки лицевого канала приводит к развитию пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом. Появление головной боли, вестибулярных нарушений или пареза мышц, иннервируемых лицевым нервом у больного с хроническим гнойным эпитим- панитом, является основанием для его срочной госпитализа- ции в ЛОР-стационар для обследования и хирургического ле- чения. Диагноз эпитимпанита устанавливают с учетом жалоб, анамнеза и особенностей клинических проявлений заболева- ния. Основную первоначальную роль в диагностике играет отоскопия. Диагноз эпитимпанита очевиден при выявлении перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки. В отдельных случаях дефект барабанной перепонки бывает очень небольшой, расположенный в эпитимпанальной части перепо- нки или в глубине ее воронкообразного втяжения и прикрытый гнойной корочкой. Обнаружить такую перфорацию удается только при отомикроскопии, выполнение которой рекоменду- ется во всех случаях, тем более в сомнительных. Характер течения эпитимпанита не зависит от величины перфорации, нередко при ее микроскопических размерах'\деструктивные из- менения в костных структурах среднего уха оказываются зна- чительно выраженными. Распознавание холестеатомы не представляет трудностей, если в просвете перфорации видны типичные белые (перла- мутровые) холестеатомные массы. В других случаях распознать холестеатому можно с помощью промывания надбарабанного углубления через ушную канюлю. Обнаружение плавающих эпидермальных чешуек в промывной жидкости указывает на наличие холестеатомы. При зондировании через перфорацион- ное отверстие с помощью изогнутого пуговчатого зонда опре- деляется шероховатость по краю латеральной стенки аттика, нередко к кончику зонда прилипают холестеатомные массы. При холестеатоме часто обнаруживается нависание задневерх- ней стенки в костном отделе наружного слухового прохода, что сопровождается сужением его глубоких отделов. Этот симптом 425 свидетельствует о распространении холестеатомы под надкост- ницу наружного слухового прохода. Ценным диагностическим методом является рентгеногра- фия височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Май- еру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным ме- тодом диагностики эпитимпанита является также КТ височной кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, вы- явить распространение процесса в полость черепа. жүктеу/скачать 9,09 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|