Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

при пальпации «доскообразный», симптомы раздражения брюшины (например, 
Щеткина
-
Блюмберга) резко положительны во всех отделах живота за счет 
попадания содержимого пищеварительного тракта в брюшную полость. 
Перкуторно над верхними отделами живота определяется тимпанит.
Острый панкреатит
При этой патологии внезапно возникает боль в эпигастральной области, 
иррадиирует в спину, плечо, подреберье и быстро приобретает постоянный 
опоясывающий характер. Температура тела длительное время может оставаться 
нормальной. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, наблюдаются 
перитонеальные симптомы. Общее тяжелое состояние больного сопровождается 
резким повышением диастазы крови и мочи.
Внематочная беременность
Внематочной беременности предшествует нарушение менструального цикла. 
Внезапно возникшая острая боль внизу живота заставляет пациентку принимать 
вынужденное положение с приведенными к животу ногами, иррадиирует в 
крестцово
-
позвоночную область. Практически с первых часов заболевания 
развиваются симптомы раздражения брюшины. Отмечаются бледность кожных 
покровов, озноб, что, как правило, связано с внутренним кровотечением.
Многие заболевания органов малого таза, позвоночника, брюшной полости могут 
иметь клинические проявления, которые способны имитировать мочекаменную 
болезнь. Однако подробное выяснение анамнеза заболевания и жизни пациента, 
тщательные физикальные и клинико
-
лабораторные исследования позволяют 
правильно установить диагноз и назначить соответствующее лечение.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение пациентов с мочекаменной болезнью должно проводиться урологами 
поликлиник и стационаров. Могут привлекаться также диетологи, эндокринологи, 
физиотерапевты, нефрологи, педиатры.
С учетом хронического и рецидивирующего характера заболевания, обязательное 
условие лечения 
- 
преемственность между поликлиниками и стационарами, 
совместная ответственность за конечный результат.
Особенно важны диспансерное наблюдение и лечение мочекаменной болезни в 
течении 5 лет у взрослых и детей.
Лечение мочекаменной болезни, как правило, комплексное, могут сочетаться 
оперативные, инструментальные, консервативные, медикаментозные методы.

Удаление камня из почки или мочевыводящих путей больного с применением 
энергии ударной волны, инструментов (чрескожно или трансуретерально) или 
непосредственно руками хирурга считается оперативным вмешательством. Любую 
операцию нельзя назвать этиологическим методом лечения мочекаменной 
болезни, так как она не устраняет причин камнеобразования. Она направлена 
только на избавление пациента от камня и показана при осложненном течении 
патологии, приводящем к нарушению функции почки и верхних моче
-
выводящих 
путей, гидронефротической трансформации, сморщиванию почки. 
Медикаментозное лечение в этих условиях бесперспективно. Оно может 
проводиться только с симптоматической целью (ликвидация боли и воспаления) и 
для профилактики осложнений.
После той или иной операции по удалению камня, а также после самостоятельного 
отхождения конкремента больным показано консервативное медикаментозное 
лечение, направленное на профилактику рецидива или роста камня, если его 
фрагмент был оставлен.
У 3
-
5% больных имеются клинически непроявляющиеся камни почек (небольшие 
камни чашечек), которые могут быть обнаружены случайно и не нарушать 
функцию почки в течение многих лет. Такие больные, особенно дети, должны быть 
взяты под диспансерное наблюдение, им показано медикаментозное лечение, 
направленное на профилактику роста камня. Консервативную терапию проводят 
также при противопоказаниях к оперативному лечению нефроуретероли
-
тиаза.
Консервативная терапия
Консервативная терапия состоит из
общеукрепляющих мероприятий, диетического 
питания, медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно
-
курортного 
лечения.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на активизацию уродинами
-
ки при 
небольших конкрементах лоханки или мочеточника с целью
добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и на 
растворение камней. При камне (до 0,5 см) мочеточника, имеющем тенденцию к 
самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (амми 
зубной экстракт и аналоги), обладающие бактериостатическим, спазмолитическим 
и седативным действиями. Применяют также экстракт марены красильной 
корневищ с корнями, окисляющий мочу и обладающий диуретическими и 
спазмолитическими свойствами. Камнеизгоняющая терапия, в том числе после 

дистанционной литотрипсии, показана при конкрементах размерами не более 0,5 
см или не более 0,4
-
0,5 см (если нет обструктивного пиелонефрита).
Особое место в лечении мочекаменной болезни занимают мероприятия по 
купированию почечной колики. Обычно начинают с тепловых процедур (грелки, 
горячей ванны) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и 
спазмолитиков (3 мл диклофенака внутримышечно или 5 мл метамизола натрия 
внутримышечно или внутривенно), 0,1% раствор атропина по 1 млв сочетании с 1 
мл 1
-
2%, раствора трамадола, омнопона* или тримеперидина подкожно, 0,2% 
раствор платифиллина по 1 мл подкожно или папаверина по 0,02 г 3
-
4 раза в сутки 
внутрь). При камне в нижнем отделе мочеточника нередко удается купировать 
приступ почечной колики введением 40
-
60 мл 0,5% раствора прокаина в области 
семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по 
Лорину
-
Эпштейну). Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая 
блокада по Школьникову.
Профилактическая терапия
Профилактическая терапия направлена на коррекцию нарушений обмена веществ, 
назначается по показаниям на основании данных обследования пациента. Данные 
обследования должны включать:
- 
функциональное состояние почек, печени;
- 
сывороточную концентрацию и почечную суточную экскрецию 
камнеобразующих веществ;
- 
микробиологическое состояние мочевыводящей системы. Количество курсов 
лечения в течение года устанавливается индивидуально под врачебным и 
лабораторным контролем.
Контроль за эффективностью лечения в первый год наблюдения осуществляется 
один раз в 3 мес и состоит в проведении УЗИ почек,
биохимического анализа крови и мочи для определения функционального 
состояния почек и обмена камнеобразующих веществ. При инфекционно
-
воспалительном процессе в мочевыводящей системе 1 раз в 3 мес проводится 
микробиологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры 
к антибактериальным препаратам. В последующем комплексный контроль 
проводится 1 раз в 6 мес.
Большое значение в ходе консервативного лечения придается соблюдению диеты 
и
водного режима, так как это способствует восстановлению нормального обмена 

веществ. Диета обычно назначается в зависимости от вида биохимических 
нарушений.
При консервативном лечении любой формы нарушений обмена веществ, 
приводящей к мочекаменной болезни,
желателен суточный прием жидкости не 
менее 2
-
2,5 л. При нарушении пуринового обмена и при уратных камнях 
диетотерапия заключается в ограничении потребления продуктов, 
способствующих образованию мочевой кислоты: это мясные бульоны, жареное и 
копченое мясо,
субпродукты (мозги, почки, печень), бобовые, кофе, шоколад, 
алкоголь, острые блюда. Из медикаментов для профилактики камнеобразования 
применяют ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), а с целью их растворения 
цитратные смеси (блемарен). При лечении этими препаратами у больных с 
уратными камнями отмечается уменьшение, а в ряде случаев полное растворение 
камней.
При нарушении щавелевокислого обмена и при кальциево
-
окса
-
латных камнях 
диета ограничивает введение в организм щавелевой кислоты: исключают салат, 
шпинат, щавель, уменьшают потребление картофеля, моркови, молока, сыра, 
шоколада, черной смородины, клубники,
крепкого чая, какао. Из медикаментов 
применяют пири
-
доксин по 0,02 г 3 раза в сутки перорально в течение 1 мес или 1 
мл 5% раствора внутримышечно через сутки, 15 раз, несколько курсов в год; 
магния гидроксид по 0,3 г 3 раза в сутки в течение 1 мес. При гиперкальциурии 
- 
тиазиды (гидрохлоротиазид), один курс лечения 
- 
1 мес; дифосфонаты 
(этидроновая кислота), один курс лечения 
- 
1 мес.
При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Таким 
больным необходима диета с меньшим потреблением кальция с пищей и 
способствующая окислению мочи. Она ограничивает прием молока, сыра, овощей, 
фруктов. Назначают преимущественно мясную пищу, рыбу, сало, мучные блюда, 
растительные жиры.
При гиперкальциурии из медикаментов применяют дифосфонаты (этидроновую 
кислоту), один курс лечения 
- 
1 мес. С целью окисления мочи назначают также 
хлористо
-
водородную кислоту по 10
- 
15 капель в 50 мл воды во время еды 3
-4 
раза в сутки, бензойную кислоту по 0,05 г 2 раза в сутки, аммония хлорид по 0,5 г 
5-
6 раз в сутки.
При кристаллурии фосфатов применяют мочегонные и противовоспалительные 
средства и препараты растительного происхождения: один курс лечения 
составляет 1
-
3 мес. При цистиновых камнях желателен суточный прием жидкости 
не менее 3 л. Прием цитратных смесей: один курс лечения 
- 1-
6 мес. Курс лечения 
спазмолитиками и анальгетиками устанавливается индивидуально по показаниям.

Растительные диуретики
Широко применяют мочегонные травы (плоды можжевельника, листья толокнянки 
обыкновенной, трава хвоща полевого, листья ор
-
тосифона
тычиночного, листья 
брусники, почки березы, трава горца птичьего и др.) или официнальные препараты 
растительного происхождения (фитолизин
♠
, 
уролесан
♠
, 
цистон
♠
, 
леспефлан
♠
, 
олиметин
♠
, 
амми зубной экстракт, гинджалелинг* и др.). Один курс рассчитан на 2
-
3 нед, противовоспалительные и/или антибактериальные препараты на 7
-
10 сут.
Физические методы
В комплексе с лекарственными препаратами при камнеизгоняющей терапии 
высоко эффективны физические факторы, причем с целью повышения 
эффективности лечения в зависимости от уровня локализации конкремента или 
его фрагментов в верхних мочевыводящих путях показано дифференцированное 
применение различных физиотерапевтических процедур (диатермические токи, 
лазеротерапия, вибротерапия, амплипульсные токи и др.).
Санаторно
-
курортное лечение
Санаторно
-
курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период 
отсутствия камня (после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при 
наличии конкремента. Оно допустимо при мелких (до 0,5 см) камнях и в случаях, 
когда не наблюдаются обструк
-
тивные изменения верхних мочевыводящих путей 
(не требуется опе
- 
ративная коррекция). Лечение на курортах важно и эффективно, оно должно 
осуществляться строго по предписанию врача и основываться на исследовании 
обменных метаболических нарушений. В противном случае оно может привести к 
обратному эффекту к росту камней. Минеральные воды повышают диурез, 
улучшают микроциркуляцию в почках, изменяют рН мочи, ее электролитный 
состав и кислотно
-
основное состояние крови, нормализуют работу 
пищеварительного тракта.
Для больных с мочекислым уролитиазом при кислой реакции мочи показано 
лечение щелочными минеральными водами на курортах: Железноводск 
(Славяновская, Смирновская), Ессентуки (? 4, ? 17), Боржоми, ТИБ2 и др. При 
кальциево
-
оксалатном уролитиазе показано лечение на курортах со 
слабокислыми, слабоминерализованными минеральными водами: Ессентуки (? 20), 
Трускавец (Нафтуся), Саирме и др.
При кальциево
-
фосфатном уролитиазе с нарушением фосфорно
-
кальциевого 
обмена и, как правило, с щелочной реакцией мочи показаны курорты: 

Железноводск, Пятигорск, Кисловодск и другие, где минеральная вода (Нафтуся, 
Нарзан, Арзни) способствует подкисле
-
нию мочи. При цистиновых камнях 
показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск.
Оперативное удаление камней мочевыводящих путей
Основной принцип выбора оперативного вмешательства 
- 
применение в каждой 
конкретной ситуации наиболее оптимального и наименее травматичного для 
пациента способа удаления конкремента (табл. 10.2). Существуют следующие 
методы:
- 
дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия;
- 
чрескожная и трансуретральная эндоскопическая хирургия;
- 
лапароскопическое удаление камня;
- 
открытое оперативное вмешательство.
Поскольку любой из перечисленных методов оперативного вмешательства не 
является этиопатогенетическим, не избавляет пациента от рецидива заболевания и 
может повлечь за собой более или менее выраженные осложнения, каждому из 
них должна предшествовать предоперационная подготовка.
Таблица 10.2.
Принципы оперативного удаления камней диаметром < 20 мм и > 20 
мм вне зависимости от их локализации в почке
* - 
дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия; ** 
- 
перкутанная 
нефролитолапаксия.
Предоперационная подготовка 
- 
основное звено и залог эффективности 
последующего оперативного вмешательства. На этом этапе стоит вспомнить слова 
древнего восточного врача Авиценны: «Смотри, нас трое: я, ты и болезнь. Поэтому, 
если ты будешь на моей стороне, нам будет легче одолеть ее одну. Но если ты 
перейдешь на ее сторону, я один не в состоянии буду одолеть вас обоих».
Психологическая подготовка также важна. Пациент должен знать:
- 
свое объективное состояние;
- 
перспективы и прогноз при той либо другой операции, а также при отказе от 
оперативного вмешательства;
- 
разные хирургические методы, их особенности, преимущества
того, который 
предлагает врач;

- 
возможные послеоперационные ситуации и осложнения, как себя вести и как 
поведет себя врач;
- 
продолжительность лечения и последующей реабилитации. Все это имеет 
большое значение не только для установления полного контакта с пациентом, но и 
для решения возможных юридических вопросов, требуется информированное 
согласие пациента на лечение, зафиксированное в истории болезни.
К оперативному вмешательству, будь то дистанционная ударно
-
волновая 
литотрипсия или открытая операция, должны быть подготовлены жизненно 
важные органы и непосредственно почка. Для последней важно уже в 
предоперационном периоде назначить антиоксиданты (витамин Е), препараты, 
улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин), антибактериальную либо 
детоксикационную
терапию по данным посева мочи и чувствительности к 
антибиотикам. При блокированных почках с почечной недостаточностью нередко 
перед операцией приходится прибегать к их дренированию (пункционной 
нефростомии) для снижения азотемии, для санации, восстановления функции 
почки и облегчения выполнения в последующем возможного оперативного 
вмешательства.
Дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия
Внедрение этого метода в 1980 г. стало революцией научно
-
технического 
прогресса в урологии. Немецкие ученые использовали
принцип 
электрогидравлического ударно
-
волнового разряда, при котором ударные волны 
разрушают камень при контакте с ним, и разработали специальный рефлектор. 
Этот прибор позволил передавать ударные волны на расстоянии и разрушать 
камни в теле пациента. Уже
первые
клинические результаты показали, что метод неинвазивен, высокоэффективен и 
минимально травматичен в лечении мочекаменной болезни у взрослых и детей.
При дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии электрический разряд 
создается в водной среде. При разряде вокруг него образуется сверхвысокое 
давление до 100 мПа, после затухания разряда в этой зоне формируется 
отрицательное давление (рис. 10.8, см. цв. вклейку). Эти две величины 
(сверхвысокое и низкое давление) и есть составляющие ударно
-
волнового 
импульса, которые формируются во всех современных литотриптерах независимо 
от источника их генерации (электрогидравлический, электромагнитный, 
пьезоэлектрический) (рис. 10.9, см. цв. вклейку).
В природе аналогичные ударные волны создаются после вспышки молнии: раскаты 
грома и вибрация стекол 
- 
следствие ударной волны, которая зарождается на 

значительном расстоянии и распространяется во все стороны. В литотриптерах же 
ударно
-
волновые импульсы сфокусированы рефлектором (или линзами) на 
определенном расстоянии в рабочую зону 
- 
фокальное пятно, имеющее свои 
параметры и удаленное от рефлектора на 12
-
15 см.
Многократное попеременное действие высокого и низкого давления на камень, 
размещенный в рабочей зоне, вызывает постепенное разрушение его 
кристаллической структуры.
Это можно сравнить с тем, как, желая сломать 
проволоку, ее гнут руками. Создавая в определенном месте попеременно высокое 
и низкое давление, мы разрываем кристаллическую решетку. Обязательное 
условие сохранения и передачи энергии на расстоянии 
- 
однородная 
проводниковая среда. Основу тканей человека составляет вода, а между 
источником создания ударных волн и телом пациента на всех литотриптерах 
имеются водяные мешки, через которые ударные волны передаются к почке.
Все вещества в природе имеют кристаллическую структуру, но у них разные 
пределы на сжатие и растяжение. Ткань человека более эластична по отношению к 
камню, и поэтому энергия, достаточная для разрушения кристаллической решетки 
камня, не достаточна для повреждения биологической ткани человека.
Для уменьшения травмирования почечной паренхимы у растущего детского 
организма литотрипсию целесообразно проводить в специализированных 
учреждениях. Говорить об абсолютной атравматичнос
-
ти ударных волн не стоит. 
Если слегка хлопать ладонью по одному
и тому же месту на коже сто раз и более, то на этом месте нарушится 
микроциркуляция и возникнет покраснение 
- 
гиперемия. В худшем случае 
(сильные удары) возникнут мелкие кровоизлияния или гематома. Аналогичный 
эффект может наблюдаться при дистанционной литотрипсии. Можно сказать, что 
почка испытывает стресс, ушиб, который самостоятельно проходит на 5
-
7 сут (рис. 
10.10, см. цв. вклейку). Превышение порога допустимой энергии и количества 
примененных импульсов в каждой конкретной ситуации могут привести к более 
грубым воздействиям ударных волн на почечную ткань вплоть до кавитации 
(вспенивания) клеточных структур. Ударная волна, проходя через камень, теряет 
свою энергию, поглощаясь конкрементом, однако если она пройдет мимо камня, 
то ее действие может распространиться на
близлежащие органы (кишку, 
надпочечник, печень, легкие). В этих случаях волна сохранит всю свою энергию, и 
возможно травматическое повреждение этих органов 
- 
гематомы, кровоизлияния 
и т.п. Именно поэтому точная фокусировка на камень крайне важна.
Добиться
точного наведения «фокальной зоны» ударных волн на камень 
позволяют рентгено
-
телевизионные системы либо ультразвуковое сканирование. 

На сегодняшний день все литотриптеры оснащены двумя системами наведения 
- 
ультразвуковой и рентгеновской. При рент
-
гено
-
телевизионном наведении 
фокусировка должна быть двухпозици
-
онной (прямая и боковая проекции) с 
обязательным точным размещением камня в «фокальную зону» по двум 
мониторам. Ультразвуковое наведение позволяет не только исключить 
радиологическую нагрузку на пациента, но точно навести фокус на камень из 
одной позиции. Недостаток такового «прицеливания» 
- 
невозможность 
визуализации камня в мочеточнике.
Эффективность дробления зависит от физико
-
химических свойств камней 
мочевыводящих путей. Так, на разрушение камня однородного состава в 1 см 
(моногидрат кальция) может потребоваться до 3000 импульсов, тогда как 
смешанный камень такого же размера может разрушиться за 1000 импульсов с 
использованием низких энергий. Наиболее трудно разрушаются цистиновые 
камни, обладающие высокой плотностью. Камни у детей меньшей плотности и 
твердости, поэтому в 2
-
3 раза легче поддаются дроблению, чем у взрослых.
Чем шире пучок сфокусированных ударных волн в месте их входа в тело пациента 
(на коже), тем меньше болевой эффект, поскольку кожа 
- 
плотная ткань и хорошо 
иннервируется. Это позволяет на литотриптерах
с пьезокерамическим источником генерации ударных волн, имеющих самый 
широкий сфокусированный пучок, осуществлять дистанционную ударно
-
волновую 
литотрипсию без наркоза. Однако окончательное решение о методе проведения 
наркоза, особенно у детей и пациентов с сопутствующими заболеваниями, 
определяет врач
-
анестезиолог.
Так, на сегодняшний день абсолютными противопоказаниями к дистанционной 
ударно
-
волновой литотрипсии признаны:
- 
технические 
- 
невозможность визуализации и фокусировки камня (деформация 
опорно
-
двигательного аппарата, выраженная аэроколия), вес пациента более 130 
кг;
- 
общие 
- 
беременность, гемофилия, аневризмы аорты и почечной артерии, 
острые заболевания пищеварительного тракта, острый воспалительный процесс 
любой локализации и анестезиологические противопоказания;
- 
урологические 
- 
опухоли почек, сморщенная почка (дефицит функции более 
50%), макрогематурия, острый пиелонефрит и активная фаза хронического 
пиелонефрита, ОПН и ХПН, врожденные и приобретенные стриктуры ниже места 
расположения камня, требующие хирургической коррекции.

Дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия камней почек
Дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия относится к операциям.
Месторасположение камня, подвергаемого дроблению, определяет название 
операции:
- 
дистанционная каликолитотрипсия (верхняя, средняя, нижняя чашечки);
- 
дистанционная пиелолитотрипсия;
- 
дистанционная уретеролитотрипсия (верхняя, средняя, нижняя треть);
- 
дистанционная цистолитотрипсия
. 
В отличие от открытых операций, при которых камень извлекается хирургом и 
отдается больному, при дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии пациент 
должен быть информирован о спонтанном их отхождении и, возможно, в течение 
нескольких дней или недель. Таким образом, дистанционная ударно
-
волновая 
литотрипсия разрушает камень на фрагменты, способные к самостоятельному 
отхождению по мочевыводящим путям.
Несмотря на неинвазивность и малую травматичность метода, исходное состояние 
почки, в которой диагностирован
камень, имеет большое значение как для 
дистанционной ударно
-
волновой лито
-
трипсии, так и для последующего 
отхождения разрушенных фрагментов. Так, почечная ткань со сниженной 
функциональностью из
-
за склеротических процессов обладает большей 
плотностью и меньшей эластичностью, следовательно, и ударно
-
волновые 
импульсы будут оказывать на нее большее воздействие. Вот почему при дефиците 
функции почки более 60% дробление крупных камней (более 1,5 см) с 
применением высоких энергий сопряжено с риском возможного травматического 
эффекта в виде субкапсулярных или паранефральных гематом. Изгнать фрагменты 
разрушенного камня такой орган также не сможет, поэтому в данных ситуациях 
предпочтительнее применить единовременное эндоскопическое удаление камня 
- 
чрескожную не
-
фролитолапаксию или открытое оперативное вмешательство.
После успешно проведенной дистанционной ударно
-
волновой ли
-
тотрипсии 
наступает не менее важный и ответственный период 
- 
спонтанное отхождение 
фрагментов по мочевыводящим путям. Отхождение даже мелких фрагментов 
всегда приводит к кратковременному (а иногда к продолжительному) нарушению 
пассажа мочи из почки. Даже при мелкодисперсной фрагментации залповый 
выход большого количества фрагментов в мочеточник может сформировать 
«каменную дорожку». Поэтому важно знать состояние контралатеральной почки, 
которая на период отхождения фрагментов берет на себя всю нагрузку.

Поэтому для профилактики возможных обструктивных осложнений у больных с 
единственной почкой или единственно функционирующей почкой, перед 
дистанционной ударно
-
волновой литотрипсией целесообразно устанавливать 
внутренний стент. Самоудерживающийся стент может быть удален после 
получения объективных данных о мелкодисперсной фрагментации камня и после 
отхождения большой массы песка.
Поскольку размеры фокального пятна на всех литотриптерах варьируют в 
диапазоне 1,1
-
2,5 см, то наиболее оптимальны для дробления камни в 1,5
-
2,0 см. 
При дроблении таких камней происходит мелкодисперсная и полная фрагментация 
всего камня в 88
-
95% случаев, с полным отхождением фрагментов в течение 3 мес 
в 84% случаев. При дроблении же крупных камней образуется больше крупных 
фрагментов, которые могут вызвать обструкцию и требуют повторных сеансов
дробления. При воздействии на более крупные камни эффективность 
дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии как монотерапии составляет 43% за 
тот же период. Для дробления крупных камней перед дистанционной ударно
-
волновой литотрипсией в почку с камнем устанавливается внутренний катетер 
(стент).
Обязательное условие эффективности дробления 
- 
точность помещения камня в 
фокус ударной волны по двум рентгено
-
телевизион
-
ным позициям.
Плохая видимость и невозможность точного наведения на камень хотя бы по 
одному монитору 
- 
противопоказание к дистанционной ударно
-
волновой 
литотрипсии.
Дробление начинается с низкоэнергетических импульсов, которые могут быть 
эффективны при смешанных камнях и у детей. Если после 500
-
600 импульсов 
наметилось разрушение, оно должно быть завершено на этих режимах. При 
плотных и крупных камнях и слабой эффективности низких
энергий необходимо 
повысить энергию с предварительным введением фуросемида (20
-
40 мг) 
внутривенно. Независимо от размера камня и эффективности его разрушения один 
сеанс должен быть ограничен 1500 высокоэнергетическими импульсами. При 
исходно сниженной функции почки (30
-
50%) и при дроблении камней у детей 
количество высокоэнергетических импульсов в сеанс должно быть сведено к 
минимуму (500
-
700). У детей независимо от размеров камни (за исключением 
цистиновых) разрушаются значительно легче и при меньшем количестве ударно
-
волновых импульсов (рис. 10.11). У детей дистанционная ударно
-
волновая 
литотрипсия должна проводиться только в низкоэнергетических режимах, которые 
эффективны, так как камни не имеют высокой плотности и легко разрушаются, а 
низкая энергия наименее травматична.

Повторные сеансы не должны выполняться ранее 6
-
7 сут при нормальной функции 
и неосложненном послеоперационном течении. При сниженной функции почки 
(30% и менее) и использовании высокоэнергетических импульсов в первый раз, 
повторный сеанс
выполняется в более поздние сроки 
- 9-
12 сут. При дроблении 
камней мочеточников интервалы между сеансами могут быть сокращены до 2
-3 
сут.
Если для дробления крупных камней предполагается применить более 4
-
5 сеансов 
дробления, должна быть рассмотрена альтернатива дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии 
- 
перкутанная не
- 
фролитолапаксия. Когда невозможно использовать ни тот, ни другой метод, 
больному показана открытая операция.
С внедрением дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии у урологов 
появилась возможность во время открытой операции не осуществлять 
травматический поиск и удаление всех фрагментов камня, что нередко приводило 
к тяжелым интраоперационным и послеоперационным осложнениям, требующим 
порой нефрэкто
-
мии. Камни, оставшиеся после открытого оперативного 
вмешательства или перкутанной нефролитолапаксии, могут быть подвергнуты 
дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии после восстановления 
функциональных показателей оперированной почки, как правило, через 12
-
15 сут 
при гладком послеоперационном течении и через 18
-
22 сут при осложненном 
течении.
Рис. 10.11.
Дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия коралловидного камня, 
занимающего лоханку и нижнюю чашечку (ребенок 8 мес): а 
- 
ребенок; б 
- 
обзорная экскреторная: коралловидный камень левой почки; в 
- 
состояние после 
двух сеансов дробления (камня нет)
Таким образом, дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия может 
рассматриваться как метод выбора в лечении пациентов с камнями почек. 
Независимо от того, трансплантированная почка или нет, эффективность 
правильно выполненного сеанса дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии 
остается одинаковой. При этом методе воздействия на камни 
трансплантированной почки не наблюдается никаких побочных эффектов. Такое 
дробление конкрементов после соответствующей подготовки и при отсутствии 
противопоказаний успешно проводилось у больных с трансплантированными 
почками, с пересаженным сердцем, а также у пациентов, перенесших инфаркт, 
инсульт, аортокоронарное шунтирование.

Наилучшим паллиативным методом лечения беременных с камнями 
мочевыделительной системы считается дренирование почки либо с 
использованием внутреннего стента или перкутанного не
-
фростомического 
дренажа на период беременности и родов. После родов камень мочевыводящей 
системы может быть подвергнут дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии 
или эндоскопическому удалению.
Дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия камней мочеточников
Особенность клинического течения камней мочеточников, как правило, 
- 
острое 
течение, т.е. больные госпитализируются с почечной коликой или острым 
обструктивным пиелонефритом. Поэтому очень важно диагностировать полную 
клинико
-
лабораторную картину заболевания, поскольку при обструктивном 
пиелонефрите в первую очередь необходимо решить вопрос о дренировании 
почки (стентом или пункционной нефростомой). Лишь после купирования острого 
пиелонефрита можно приступать к удалению камня мочеточника тем или иным 
методом. Камни мочеточника несколько хуже поддаются монолитотрипсии, 
поскольку помимо размера и химической структуры камня на эффективность 
дробления влияет длительность стояния камня в одном месте и развитие в этой 
зоне воспалительных изменений (отека, периуретерита). Эффективность 
односеансовой монолитотрипсии длительно стоящих в одном месте камней 
составляет 54
-
67%. Если первый сеанс не дал положительного эффекта, повторный 
сеанс следует проводить с предварительным дренированием почки катетером, что 
позволит обойти камень либо «завести» его обратно в почку. И в той, и другой 
ситуации эффективность
повышается в среднем на 20
-
25% (рис. 10.12). Однако необходимость цистоскопии 
(особенно у мужчин) и современная модернизация эндоскопической техники 
зачастую делают целесообразным единовременное выполнение уретероскопии и 
удаление камня мочеточника (табл. 10.3).
Таблица 10.3.
Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в 
верхней трети мочеточника
* - 
дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия; ** 
- 
уретерореноскопия; *** 
- 
перкутанная нефролитотомия (нефролитолапаксия).
Рис. 10.12.
Установка стента повышает эффективность дистанционной литотрипсии 
на 20% и служит профилактикой обструктивного пиелонефрита
При расположении камней в средней трети (зона тазовых костей) дробление 
должно осуществляться в положении пациента на животе (табл. 10.4).

Начинать дробление и проводить весь сеанс дистанционной ударно
-
волновой 
литотрипсии при камнях мочеточника можно с использованием 
высокоэнергетических импульсов. Количество импульсов в сеансе до 2500, при 
этом повторные сеансы могут быть предприняты уже на 2
-
3 сут.
Процент эффективности дистанционной ударно
-
волновой литотрипсии камней 
мочеточников значительно выше при неотложном воздействии 
- 
96%, тогда как 
при длительно стоящих камнях он составляет лишь 56%. У детей эффективность 
такого метода дробления конкрементов (монотерапия) составляет 96
-99%. 
Таблица 10.4.
Принципы оперативного удаления камней (независимо от размера) в 
средней трети мочеточника

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: