Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

тотрипсии сформировался круг характерных возможных осложнений
при этой процедуре:
- 
гематурия 
- 0,2%; 
- 
гематома 
- 0,01%; 
- 
обструкция мочеточника 
- 13,6%; 
- 
острый пиелонефрит 
- 6,8%; 
- 
некупирующаяся почечная колика 
- 
1,8%. Послеоперационные осложнения 
дистанционной литотрипсии по
механизму их возникновения можно связать с двумя факторами:
- 
интраоперационный 
- 
связан непосредственно с воздействием энергии ударно
-
волновых импульсов на паренхиму почки;
- 
послеоперационный 
- 
при спонтанном отхождении фрагментов разрушенного 
камня.
Однако следует еще раз подчеркнуть условность данного деления осложнений, так 
как во многих случаях оба этих фактора взаимосвязаны и должны быть учтены на 
этапе отбора пациентов на прохождение этой процедуры.
Причинами макрогематурии (0,2
-
0,5% случаев) и гематом (0,01
- 
0,02% случаев) 
могут быть:
- 
недиагностированные нарушения свертывающей системы крови как 
врожденного (гемофилия), так и физиологического характера (выполнение 
дробления в период менструации) могут быть связаны с приемом медикаментов 
(ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты и т.д.);
- 
неправильная фокусировка камня по отношению к терапевтическому (второму) 
фокусу литотриптора и, как следствие, применение большого количества 
высокоэнергетических импульсов, особенно при сниженной функциональной 
активности паренхимы почки;
- 
воздействие ударно
-
волновых импульсов на невосстановившую
-
ся паренхиму 
почки после острого пиелонефрита или предшествующего сеанса;
- 
дробление крупного камня с превышением количества (более 2500) и качества 
(только высокоэнергетические) импульсов (рис. 10.14).
Первым признаком нефизиологичности сеанса дистанционной ли
-
тотрипсии 
служит выраженная и продолжительная макрогематурия. В этих случаях 

необходимо назначить гемостатическую терапию, ультразвуковое обследование и 
мониторинг в течение первых суток для своевременной диагностики гематомы. 
При правильно проведенном сеансе умеренная гематурия (розовая моча) 
обнаруживается в первых 1
-
2 порциях мочеиспускания и наблюдается почти в 100 
случаях. Она купируется без применения гемостатической терапии.
Рис. 10.14.
Обзорная и экскреторная урограмма 
- 
двусторонние камни почек, 
гидрокаликоз (а; б); состояние после ДЛТ справа «каменная дорожка в нижней 
трети мочеточника (в); фрагменты отошли (г)
Рис. 10.14 (окончание).
Состояние после ДЛТ слева, каменная дорожка н/з слева 
(д); спонтанное отхождение дорожки слева (е)
Почечная колика
Почечная колика сопровождает любое отхождение камня или фрагментов, 
особенно после дистанционной литотрипсии, наблюдается у всех больных, и 
поэтому не может рассматриваться как осложнение. Однако колика, вызванная 
нарушением пассажа мочи и не купирующаяся медикаментозными анальгетиками 
и наркотиками, должна рассматриваться как осложнение, особенно у пациентов с 
сопутствующими сердечно
-
сосудистыми и другими заболеваниями. В этих случаях 
показано восстановление оттока мочи путем катетеризации либо с помощью 
пункционной нефростомии.
Однако имеется довольно много клинических сведений о том, что восстановление 
пассажа мочи и, следовательно, купирование почечной колики могут быть 
достигнуты неотложным сеансом дистанционной литотрипсии при камне или 
фрагментах камня. После сеанса дробления в 100% случаев почечная колика 
купируется, и ускоряется спонтанное отхождение фрагментов.
Рис. 10.15.
Осложнение дистанционной литотрипсии 
- 
субкапсуляр
-
ная гематома 
после 2500 высокоэнергетических импульсов
Обструкция
Обструкция (рис. 10.15), как правило, возникает при скоплении в мочеточнике 
большого количества мелких либо нескольких крупных фрагментов (до 0,5 см). 
Чаще всего это происходит в местах изгиба мочеточника или в местах его 
физиологического сужения. В 23
-
25% случаев обструкция ликвидируется 
повторным сеансом дистанционной литотрипсии, который необходимо выполнять, 
не дожидаясь развития отека мочеточника в зоне стояния фрагментов. При 

невозможности проведения этой методики пациентам показана уретероскопия с 
контактной литотрипсией либо литоэкс
-
тракцией.
Анализ осложнений показал, что основные причины обструкции следующие:
- 
неучтенные в предоперационном периоде индивидуальные анатомические 
особенности мочевыводящих путей и конкрементов пациента, подвергшегося 
дистанционной литотрипсии (вертикальное расположение лоханки, отсутствие 
расширенных чашечек, стенозы и перегибы мочеточника), 
- 
18% наблюдений;
- 
одномоментная (за один сеанс) монолитотрипсия крупных камней с 
формированием большой массы фрагментов (рис. 10.16);
- 
дробление в высокоэнергетических режимах, приводящее к крупнодисперсной 
фрагментации камня;
- 
систематическое и длительное назначение спазмолитиков (5%) может привести к 
снижению камнеизгоняющей способности мочеточника вплоть до его атонии (5%).
При первых признаках развивающегося пиелонефрита, подтвержденного клинико
-
лабораторными данными, выполняется дренирова
- 
ние почки путем ее катетеризации, установки внутреннего стента либо с помощью 
пункционной нефростомии.
Острый обструктивный пиелонефрит
Острый обструктивный пиелонефрит 
- 
наиболее серьезное (после гематомы) 
осложнение, наблюдается в 4,8
-
8,2% наблюдений. Острый пиелонефрит 
развивается:
- 
при недиагностированной активной фазе хронического пиелонефрита перед 
дистанционной литотрипсией 
- 
18% случаев;
- 
при монолитотрипсии с высоким титром бактериурии (105 и выше) 
- 55- 70% 
случаев;
- 
при неточности фокусировки в сеансе и применении высоких энергий (более 
70%) - 
12% случаев;
- 
при обструкции мочеточника в первые сутки после дистанционной литотрип
-
сии 
(когда снижена функция, инфицированы камни, применение высоких энергий) 
- 
28-
34% случаев.
Профилактикой острого пиелонефрита служит диагностика хронического 
пиелонефрита в предоперационном периоде, фазы его течения и проведение 
целенаправленной (в соответствии с антибиотикограммой) 

противовоспалительной медикаментозной терапии. При отсутствии эффекта от 
терапии в предоперационном периоде, особенно при крупных камнях, 
целесообразно рассмотреть целесообразность чрескожной перкутанной 
нефротомии либо открытого оперативного вмешательства.
При развившемся остром обструктивном пиелонефрите, а также при наличии в 
почке большого количества фрагментов разрушенного камня и расширении 
чашечно
-
лоханочной системы почки показана чрес
- 
Рис. 10.16.
Осложнение в виде обструкции 
- 
«протяженная каменная дорожка» 
после единовременного
дробления камня более 2,5 см
кожная пункционная нефростомия под ультразвуковым наведением. У женщин в 
этих ситуациях нередко возможна катетеризация лоханки почки посредством 
внутреннего стента с широким просветом Сн 7
-8. 
Таким образом, при первых признаках острого обструктивного пиелонефрита в 
раннем послеоперационном периоде (температура до 38 °С, болезненная почка, 
озноб, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг) показано экстренное дренирование 
почки. Терапия должна быть активной с подключением эфферентных методов 
детоксикации (озонотерапия, введение натрия гипохлорита и др.). Своевременное 
применение эфферентных методов детоксикации в сочетании с комплексной 
консервативной терапией при условии восстановленного пассажа мочи из почки 
- 
эффективные методы лечения грозных форм гнойно
-
воспалительных осложнений 
дистанционной литотрип
-
сии. Эффективность мероприятий составляет 98
-100%. 
При невозможности дренирования почки малоинвазивными методами и 
неэффективности комплексной противовоспалительной терапии следует 
предполагать развитие гнойно
-
деструктивной фазы в паренхиме почки и 
прибегать к открытому оперативному лечению (ревизии почки, нефростомии, 
декапсуляции).
После амбулаторной дистанционной литотрипсии и неосложнен
-
ном отхождении 
фрагментов конкремента утрата трудоспособности составляет 1
-
2 сут в 93
-96% 
случаев. Применение внутренних стентов позволяет практически свести утрату 
трудоспособности к 1 сут, поскольку даже при необходимости повторных сеансов 
пациенты могут на второй день выйти на работу. При медленном и болезненном 
от
-
хождении основной массы фрагментов этот период может увеличиться до 7
-10 
сут.
У больных с крупными, коралловидными и осложненными камнями, когда 
планируется многосеансовое дробление, в стационарных условиях этот срок может 
составить 14
-21 
сут.

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: