Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

мочекаменной болезнью. Независимо от метода удаления камня успех лечения 
полностью зависит от качества и объема проводимой консервативной терапии в 
поликлинических условиях. Одно лишь удаление камня не может рассматриваться 
как метод лечения мочекаменной болезни, и без последующей метафи
- 
лактики рецидив наступает в течение первых 3 лет в 50% наблюдений. При 
отсутствии адекватного амбулаторного лечения и наблюдения за больными риск 
рецидива камнеобразования увеличивается с 12 до 40%. Нередко рецидив 
принимает более тяжелую форму с развитием коралловидных конкрементов. В 
особо тщательном амбулаторном лечении и наблюдении нуждаются пациенты 
мочекаменной болезнью, осложнившейся ХПН; пациенты, прогноз которых крайне 
неблагоприятен. Учитывая рецидивный характер заболевания, диспансерное 
наблюдение за взрослыми и детьми должно осуществляться на протяжении не 
менее 5 лет урологом поликлиники или стационара.
Рентгенэндоскопические методы удаления камней
Трансуретральная рентгенэндоскопическая эндохирургия
 
Создание цистоскопов 
способствовало расширению возможностей удаления камней из мочевого пузыря 
и мочеточников. Цисто
-
литотрипсия (разрушение камня в мочевом пузыре и 
удаление фрагментов через тубус цистоскопа) один из первых методов 
эндоскопического удаления камней мочевыводящих путей. 9 марта 1879 г. 
усовершенствованный вариант цистоскопа в работе увидели участники заседания 
Венского
общества врачей. Цистоскоп
-
литотриптер разрушал камень 
механическим способом под контролем зрения до мелких фрагментов, которые в 
последующем отмывались через тубус цистоскопа. Из
-
за крупных размеров и 
длительности операции в 1950
-1960-
е годы его успешно заменил контактный 
электрогидравлический литотриптер «УРАТ.1». На конце введенного в мочевой 
пузырь электрода происходили электрические разряды, которые при плотном 
контакте с камнем в водной среде разрушали его на мелкие фрагменты (рис. 10.17). 
Этот же принцип лег в основу современных литотриптеров.
Изобретение цистоскопа повлекло за собой целую цепь предложений, 
направленных на дальнейшее усовершенствование инструмента и развитие 
метода. Прибор улучшался с течением времени и стал предшественником 
современных трансуретральных, чрескожных и лапароскопических инструментов.
До создания уретероскопов широкое распространение имела урете
-
ролитоэкстракция 
- 
метод удаления камней мочеточников, который выполнялся 
под контролем рентгенотелевизионного экрана с помощью
самых различных 
петель экстракторов (рис. 10.18, см. цв. вклейку),

Рис. 10.17.
Пункционная нефростомия 
- 
метод профилактики гнойно
-
деструктивных осложнений, позволяет отойти фрагментам разрушенного камня
из которых наиболее популярными стали петля Цейса
и корзинка Дормиа.
Петля Цейса
- 
это мочеточниковый катетер, в просвете которого находится 
капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет 
через отверстие, сделанное на расстоянии 2
-
3 см от конца инструмента. При 
натяжении нити
кончик катетера сгибается и образует петлю, которая захватывает 
камень.
Корзинка Дормиа
- 
мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется 
металлический стержень, заканчивающийся выдвижной и раскрывающейся 
корзиной, которая может состоять из 3, 4, 5 и 7 металлических нитей. При 
выдвижении из катетера корзинка раскрывается, захватывает камень и при 
обратном введении в стержень смыкается, плотно зажимая камень для 
последующей его литоэкстракции (низведения) (рис. 10.19, см. цв. вклейку).
В мочевой пузырь после применения спазмолитических и обезболивающих 
препаратов вводят катетеризационный цистоскоп, по рабочему каналу которого 
пропускают экстрактор в устье мочеточника
и под рентгенотелеконтролем заводят его конец выше камня. Также под 
телеконтролем захватывают камень. После удаления цистоскопа экстрактор 
оставляют в мочеточнике на 1
-
2 сут, подвешивая к нему небольшой груз (до 200 г). 
Одно из серьезных осложнений любой ли
-
тоэкстракции 
- 
захват слизистой 
оболочки мочеточника, возможный в последующем его отрыв либо развитие 
травматической стриктуры.
В настоящее время данные методы инструментального удаления камней имеют 
лишь историческое значение из
-
за большого количества ограничений, 
противопоказаний и осложнений.
Создание и широкое внедрение новейших ригидных и гибких эндоскопов для 
осмотра почки (нефроскопы) и мочеточника (уретеропи
-
елоскопы) с 
совершенным инструментальным обеспечением в значительной степени изменили 
подход к лечению мочекаменной болезни. На сегодняшний день трансуретральная 
рентгенэндоскопическая хирургия занимает ведущее место в лечении многих 
урологических заболеваний. По эффективности лечения мочекаменной болезни 
этот метод немногим уступает дистанционной ударно
-
волновой литотрип
-
сии, в 
20-
30% случаев дополняя последнюю удалением так называемых «каменных 
дорожек» из верхних мочевыводящих путей.

Трансуретральная эндохирургия в лечении мочекаменной болезни применяется 
преимущественно для удаления камней мочеиспусатель
-
ного канала, мочевого 
пузыря и мочеточника.
Основные противопоказания к выполнению трансуретральной эндоскопической 
операции:
- 
острый уретрит, простатит, эпидидимит, цистит, пиелонефрит;
- 
деформация опорно
-
двигательного аппарата, не позволяющая осуществить 
укладку больного и непосредственно цистоскопию;
- 
противопоказания к проведению наркоза;
- 
аденома предстательной железы больших размеров;
- 
рубцовые деформации мочеточника после ранее выполненных операций на 
органах малого таза и т.д.
Трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция выполняются только в 
рентгеноперационной в цистоскопическом положении больного.
После цистоскопии, визуализации и расширения устья мочеточника теми либо 
иными дилататорами (бужированием, балонной дилатаци
-
ей), в мочеточник на 
стороне поражения вводится ригидный, реже гибкий уретеропиелоскоп. Выбор 
способа удаления камня (литоэкстра
-
кция, литотрипсия, литолапаксия 
- 
дезинтеграция и одновременная
аспирация) определяется только после непосредственного осмотра с помощью 
эндоскопа: следует оценить состояние мочеточника в зоне и ниже места стояния 
камня (сужения, изгибы, воспалительные изменения слизистой оболочки 
мочеточника, кровоточивость и т.д.), размеры конкремента.
При небольших (0,3
-
0,6 см) и подвижных камнях в нижней трети мочеточника 
производится уретеролитоэкстракция с помощью инструментов с торцевым 
захватом камня или корзинкой типа Дормиа, которые подводятся к камню по 
рабочему каналу уретероскопа, захватывают и удаляют конкремент под контролем 
зрения. При более крупных и «вколоченных» камнях, а также при длительном 
стоянии камня на одном месте (что обычно приводит к выраженным 
воспалительным изменениям стенки мочеточника), в целях профилактики 
возможных осложнений первоначально производят дробление тем или иным 
способом, а затем при необходимости удаляют фрагменты литоэкстрактором.
Контактная литотрипсия
- 
дробление камня при обязательном непосредственном 
контакте источника дробления с камнем. Осуществляется различными типами 

аппаратов, отличающихся друг от друга источниками генерации энергии 
(электрогидравлический, лазерный, ультразвуковой, пневматический), каждый из 
которых имеет свои преимущества в зависимости от размеров и плотности камня, 
состояния слизистой оболочки и т.д.
Чаще всего трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстрак
-
ция применяются 
при камнях, локализующихся в средней и нижней третях мочеточника, когда 
эффективность метода составляет 92
-
96%. Результативность подобного 
вмешательства при камнях верхней трети мочеточника несколько ниже 
- 41-49%. 
Это обусловлено смещением камня ирригационной жидкостью в лоханку, где его 
поиски ригидным уретроскопом практически невозможны.
Внедрение дистанционной литотрипсии резко увеличило процент пациентов с 
камнями мочеточника и «каменными дорожками», которые при крупных размерах 
конкрементов могут приводить к обструктивным осложнениям (15
-
20% случаев). 
Именно в этих ситуациях контактная уретеролитотрипсия становится 
высокоэффективным методом ликвидации обструкции мочеточника (рис. 10.20, см. 
цв. вклейку).
Во всех случаях после неосложненной трансуретральной уретероли
-
тотрипсии 
необходимо дренировать почку мочеточниковым катетером
на 1
-
2 сут в целях профилактики послеоперационного обструктивного 
пиелонефрита (обструкция мочеточника оставшимися фрагментами, отек устья 
мочеточника и др.). При диагностированной в ходе операции перфорации либо 
при выраженном стенозе мочеточника в зоне длительно стоящего камня сроки 
дренирования почки должны быть увеличены до 3
-
4 нед. С этой целью операцию 
следует завершить установкой внутреннего подвесного антирефлюксного стента.
Среди осложнений, наиболее часто встречающихся при трансуретральной 
уретеролитотрипсии и литоэкстракции, следует выделить острый пиелонефрит, 
острый простатит и перфорацию мочеточника. Наиболее тяжелым и достаточно 
редким осложнением может быть отрыв мочеточника.
Развитие эндоскопической техники и создание миниатюрных эндоскопов 
позволяют все шире внедрять в практику трансуретральные эндоскопические 
методы лечения детей с мочекаменной болезнью.
Перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия стала применяться в 1970
-
х годах 
как самостоятельный метод удаления одиночных, множественных и 
коралловидных камней почек (рис. 10.21). Даже с внедрением дистанционной 
ударно
-
волновой литотрипсии перкутан
-
ная рентгенэндоскопическая хирургия не 
потеряла своей актуальности, поскольку последний метод позволяет не только 

единовременно разрушить и удалить камень из почки, но и одномоментно в ходе 
операции выполнить коррекцию мочевыводящих путей (эндопи
-
елотомию 
- 
рассечение стено
-
зированного лоханочно
-
моче
-
точникого сегмента), изменения 
которых привели к камнеобразо
-
ванию. Перкутанная рентгенэн
-
доскопическая 
хирургия может быть применена в тех случаях, когда дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия невыполнима или неэффективна по техническим причинам, 
а открытое оперативное вмешательство сопряжено с высоким
риском для 
пациента.
Рис. 10.21.
Рентгенограмма: контактная уретеролитотрипсия «каменной дорожки» 
после дистанционной литотрипсии
Основные противопоказания к перкутанной рентгенэндоскопичес
-
кой хирургии:
- 
значительная удаленность почки от поверхности кожи (ожирение);
- 
нарушение свертывающей системы крови;
- 
острый пиелонефрит и воспалительный процесс любой локализации;
- 
противопоказания к наркозу;
- 
множественные камни чашечек (губчатая почка) и аномалии, требующие 
открытого оперативного вмешательства (резекции почки, 
уретерокаликоанастомоза, уретеропиелоанастомоза и др.).
Операция чрескожного (перкутанного) удаления камней из почки (перкутанная 
нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция) (рис. 10.22, см. цв. вклейку) 
производится в рентгенооперационной под эпиду
-
ральным наркозом. 
Предварительно следует провести катетер в лоханку, чтобы с помощью 
ретроградной пиелографии визуализировать чашечно
-
лоханочную систему и 
препятствие для отхождения конкрементов. Затем в положении пациента на 
животе осуществляется наиболее важный этап 
- 
чрескожная пункция чашечно
-
лоханочной системы (преимущественно через одну из чашечек нижнего сегмента 
почки) под ультразвуковым и рентгенотелевизионным контролем. В лоханку по 
игле заводят струну
-
проводник, выполняют бужиро
-
вание чрескожного свищевого 
хода с введением в почку нефроскопа с кожухом, создающих стабильный канал от 
кожи до чашечно
-
лоха
-
ночной системы почки. При множественных и 
коралловидных камнях нередко приходится выполнять по 2
-
4 пункционных 
доступа для полного удаления камней из почки. Нередко используют и 
межреберные доступы, что соответственно увеличивает процент возможных 
послеоперационных осложнений.

Создание доступа в почку 
- 
наиболее ответственный момент, так как от 
правильности его выполнения зависит, насколько полным будет удаление камней, 
и разовьются ли серьезные осложнения (ранение брюшины, плевры, 
кровотечения, мочевые затеки и др.).
При эндоскопическом осмотре чашечно
-
лоханочной системы почки находят 
камень, ориентируясь в лоханочно
-
мочеточниковом сегменте по заведенному 
катетеру. Если размер камня меньше размера тубуса или кожуха, то, захватив 
конкремент любым способом, можно полностью его удалить (литоэкстракция). При 
размерах камня более 1,0 см он под
- 
лежит предварительному разрушению. По рабочему каналу нефроскопа заводится 
зонд литотриптера (аналогичного приборам, используемым для контактного 
дробления камней мочеточника) и выполняется контактная литотрипсия под 
контролем зрения. Разрушенные мелкие фрагменты удаляются литоэкстракцией 
или во время активной аспирации ирригационной жидкости. При наличии 
стриктуры ниже места расположения камня вслед за его удалением возможна 
эндоскопическая коррекция стриктуры: эндопиелотомия, баллонная дилатация или 
бужирование.
После удаления всех фрагментов через нефроскоп почка в течение 2
-
5 сут 
дренируется нефростомическим дренажом (диаметр которого должен 
соответствовать диаметру тубуса).
Оставленные после перкутанной операции, недоступные для ригидного 
инструментария камни чашечек или мочеточника могут быть удалены с помощью 
фибронефроуретероскопии или уретероскопии. Однако дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия неинвазивна, и этот метод все чаще используется для 
завершения лечения и разрушения резидуальных камней.
Для операций у детей 8
-
14 лет можно использовать инструментарий, 
применяющийся у взрослых, тогда как у детей младшей возрастной группы 
лечение осуществляется с помощью приборов меньшего диаметра.
Открытое хирургическое удаление камней
На протяжении десятилетий, вплоть до 1980
-
х годов, одним из первых и 
единственным методом удаления камней из мочевыделительной системы было 
открытое оперативное вмешательство. Из
-
за своей трав
-
матичности и высокого 
процента осложнений показания к операции были строгими:
- 
боль, лишающая пациента трудоспособности;
- 
нарушение оттока мочи;

- 
снижение функции почки (ХПН) и гидронефротическая трансформация;
- 
острый либо хронический пиелонефрит, приводящий к прогрессирующему 
ухудшению функции почки;
- 
гематурия.
То есть удаление камня осуществлялось при развитии различных осложнений 
мочекаменной болезни, в связи с чем операции в зависи
- 
мости от тяжести клинического течения мочекаменной болезни подразделялись на 
органосохраняющие (пиелолитотомию, нефролитотомию, пиелонефролитотомию, 
уретеролитотомию, цистолитотомию и др.) и органоуносящие (нефрэктомию).
Достижения в области анестезиологии, совершенствование оперативной техники и 
шовных материалов позволяют в наши дни даже при большом дефиците функции 
пораженной почки (70
-
80%) осуществлять органосохраняющие операции.
Помимо перечисленных открытых оперативных вмешательств в клинической 
практике возникают ситуации, при которых объем операции увеличивается.
При плановых операциях иногда возникает необходимость не только удалить 
камень, но и выполнить реконструктивно
-
пластическую операцию. Для
осуществления адекватного оттока мочи из почки производят 
уретерокаликоанастомоз (соединение мочеточника с нижней чашечкой при 
протяженной стриктуре лоханочно
-
мочеточникого сегмента), различные 
модификации уретеропиелоанастомоза (стриктура лоханочно
-
мочеточникого 
сегмента, добавочный сосуд) или нефро
-
пексию (при нефроптозе). При 
сморщенном нижнем сегменте почки удаление камня дополняется резекцией 
этого сегмента, что может служить профилактикой камнеобразования.
В неотложной урологической практике при поступлении больного с мочекаменной 
болезнью, осложнившейся острым пиелонефритом (температура тела 38
-
39 °С, 
признаки интоксикации, септическое состояние и т.д.), оперативное вмешательство 
направлено в первую очередь на отведение мочи из почки 
- 
нефростомия, 
декапсуляция (снятие отека и ишемии) и рассечение гнойников (карбункулов, 
абсцесса). Удаление камней допустимо только в том случае, если они легко 
доступны и процедура не нанесет травматических повреждений и не удлинит саму 
операцию.
Таким образом, сегодня на долю открытого оперативного вмешательства 
выпадают наиболее тяжелые и сложные формы мочекаменной болезни:
- 
гигантские коралловидные камни;

- 
вторичные камни, при которых необходима реконструктивно
-
пластическая 
операция на мочевыводящих путях;
- 
камни почек, осложненные гнойно
-
деструктивным пиелонефритом;
- 
камни почек, осложненные почечной недостаточностью;
- 
камни почек и мочеточников, к которым неприменимы дистанционная 
литотрипсия или эндохирургия.
Пиелолитотомия
(рис. 10.23) 
- 
на сегодняшний день наименее травматичный и 
широко применяемый метод. В зависимости от анатомических особенностей, 
доступа к почке и вскрытия стенки лоханки операция подразделяется следующим 
образом:
- 
задняя пиелолитотомия (применяется до 90% случаев, поскольку в нормальных 
условиях сосудистая ножка располагается перед лоханкой) (рис. 10.24);
- 
передняя пиелолитотомия (до 7% случаев, при ротированной почке, переднем 
расположении лоханки, дистопии почки);
- 
нижняя пиелолитотомия (до 3% случаев при наличии по передней и задней 
поверхности лоханки магистральных сосудов, при трудностях подхода к лоханке 
из
-
за рубцовых процессов);
- 
субкортикальная пиелолитотомия (передняя или задняя) применяется для 
удаления крупных камней внутрипочечной лоханки,
Рис. 10.23.
Схема выполнения перкутанной пиело
-
литоэкстракции
Рис. 10.24.
Схема открытой операции 
- 
задняя пиелолитотомия: а 
- 
выделение 
лоханки десекто
-
ром; б 
- 
поперечный разрез лоханки (на расстоянии 1 см от 
сегмента); в 
- 
вскрытие лоханки и удаление камня
т.е. увеличивается поверхность лоханки для выполнения достаточного разреза (без 
травмы лоханочно
-
мочеточникового сегмента), что облегчает удаление камня. 
После неосложненной пиелолитотомии без признаков острого воспаления почки 
операция может завершиться глухим швом лоханки, тогда как при гнойной моче, 
активном остром пиелонефрите, кровоточивости из шеек чашечек, неуверенности 
в удалении всех камней операция должна завершиться неф
-
ростомией (рис. 10.25).
Нефролитотомия
- 
оперативный способ удаления конкрементов из почки. 
Величина и размеры камней почек чрезвычайно разнообразны. Каждый камень в 
конкретной почке требует индивидуального подхода и выбора метода его 

удаления. Так, крупные камни чашечек с узкими шейками и коралловидные камни 
не могут быть удалены через лоханку, потому что это может травмировать шейку и 
вызвать кровотечение. Эти конкременты могут быть удалены путем 
нефролитотомии 
- 
над чашечкой, в которой находится камень, делают разрез 
паренхимы со вскрытием чашечки, и удаляют конкремент.
Любой нефротомический разрез следует делать после пережатия почечной 
артерии в целях
Рис. 10.25.
Схема субкортикальной пиелолитотомии. Лоханка выделяется под 
задней губой паренхимы почки: а 
- 
выделение лоханки десектором; б 
- 
при 
помощи «векоподъемни
-
ков» выделение лоханки до чашечек; в 
- 
поперечное 
вскрытие и удаление камня
профилактики интраоперацион
-
ного кровотечения.
Нередко пиелолитотомия сочетается с одним
-
двумя нефрото
-
мическими 
разрезами, что чаще всего продиктовано коралловидной формой камня, 
имеющего «грибовидные» чашечные отростки
. 
В крайних ситуациях, когда коралловидный камень имеет сложную 
стереометрическую конфигурацию, а подход к лоханке затруднен (неоднократные 
операции на почке), применяется
секционная нефролитотомия.Эта операция 
может выполняться только при снижении функции
почки более чем на 50% и 
истонченной паренхиме. Поскольку разрез осуществляется по ребру почки от 
верхнего до нижнего сегмента со вскрытием всей чашечно
-
лоханочной системы и 
последующим ушиванием межшеечных пространств, вмешательство весьма 
травматично и,
как правило, бывает операцией отчаяния. Секционная нефроли
-
тотомия при наличии в арсенале других малотравматичных методов (чрескожная 
эндохирургия, дистанционная ударно
-
волновая ли
-
тотрипсия) крайне 
нежелательна у детей, особенно младшей возрастной группы
(рис. 10.26).
Послеоперационный период после секционной нефролитото
-
мии обычно не 
менее важен, чем
Рис. 10.26.
Разрез переходит с лоханки на паренхиму почки с вскрытием чашечки 
(а); раздельное ушивание чашечно
-
лоханочной системы и паренхимы почки (б); 
дополнительная нефротомия и удаление камня выполняются при пережатой 
почечной артерии (в; г)
оперативное вмешательство. С первых часов после операции медикаментозное 
лечение должно быть направлено на восстановление функции почки после 

перенесенной операционной травмы (препараты, улучшающие микроциркуляцию, 
антиоксидантная, инфузионная терапия), а также на профилактику воспалительных 
осложнений (антибактериальную и противовоспалительную терапию). Большое 
значение имеет адекватное функционирование нефростомического дренажа. Уход 
за дренажами не только служит основой восстановления функции почки и 
гладкого послеоперационного течения, но и во многом предупреждает развитие 
воспалительных осложнений (госпитальными
штаммами) и мочевых затеков. Нефростомический дренаж создает оптимальные 
условия для восстановления функции почки, способствует заживлению разрезов, 
поэтому удаляется не ранее чем на 14
-
20 сут, в зависимости от выполненного 
оперативного вмешательства. Перед его удалением обязательны выполнение 
обзорного снимка для исключения возможно оставленных фрагментов и 
антеградная пиелоурете
-
рография (рис. 10.27) для выяснения проходимости 
верхних мочевы
-
водящих путей.
Уретеролитотомия
- 
удаление камня из мочеточника после вскрытия мочеточника 
посредством открытого оперативного вмешательства. Операция, которая с 
внедрением рентгенэндоскопических методов и дистанционной литотрипсии стала 
применяться все реже и лишь в тех случаях, когда последние методы не могут быть 
предприняты или были неэффективными. Наиболее часто уретеролитотомия 
применяется при крупных камнях верхней трети мочеточника, осложнившихся 
острым гнойным пиелонефритом. В этой ситуации уретеролитотомия сочетается с 
ревизией почки, декапсуляцией и нефростомией, что значительно сокращает 
сроки лечения больного и наиболее оправдано этиопато
-
генетически. Доступы к 
мочеточнику в зависимости от его локализации могут быть следующими:
- 
люмботомический (по С.П. Федорову) при камне верхней трети мочеточника;
- 
параректальный межмышечный при камне средней трети мочеточника;
- 
подвздошный (по Н.В. Пирогову, Israqel) при камнях нижней трети мочеточника.
После выделения мочеточника и выявления в нем камня продольный разрез осу
- 
Рис. 10.27.
Антеградная пие
-
лоуретерография выполняется после операции перед 
удалением нефростомы для диагностирования проходимости мочевыводящих 
путей и отсутствия резидуальных камней
ществляется выше места стояния камня. После удаления конкремента и ревизии 
проходимости мочеточника катетером разрез ушивается наглухо. При сниженной 
функции почки
или инфицированной моче через разрез устанавливается 
внутренний стент, на котором ушивается разрез мочеточника.

Послеоперационный период короткий. При гладком течении пациент на 7
-
10 сут 
может быть выписан из стационара.
КАМНИ ЕДИНСТВЕННОЙ, ЕДИНСТВЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ПОЧКИ
Заболевание представляет угрозу для здоровья пациента возникновением анурии, 
но еще более опасна для пациента возможность острого обструктивного 
пиелонефрита и ОПН на фоне нарушенного оттока мочи.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, рентгенологического и 
ультразвукового методов исследования. В основном единственная почка 
вовлекается в патологический процесс, по поводу которого была удалена 
контралатеральная. В связи с этим у большинства больных удается выяснить, что в 
прошлом отходили конкременты, и противоположная почка была удалена по 
поводу мочекаменной болезни.
При отсутствии диспансерного наблюдения за больным заболевание может 
длительное время протекать бессимптомно, и только при появлении клинических 
характерных симптомов либо острой почечной колики диагностируется 
мочекаменная болезнь.
При камне в мочеточнике заболевание протекает остро, начинаясь с почечной 
колики, сопровождается возникновением олигурии либо анурии. Важный метод 
диагностики 
- 
УЗИ, которое позволяет установить наличие единственной почки, 
состояние ее паренхимы и степень выраженности нарушенного оттока мочи. При 
почечной колике рентгенологическое обследование ограничивается обзорной 
рентгенографией. При плановом обследовании необходимы экскреторная 
урография и изотопное исследование. Их следует проводить после получения 
данных биохимического анализа крови для изучения уровня азотемии, так как при 
повышенных показателях мочевины и креати
-
нина экскреторная урография не 
информативна.
Тактика лечения пациентов с камнем мочеточника единственной, единственно 
функционирующей почки заключается в скорейшем восстановлении оттока мочи 
и консервативном лечении, направленном на снижение азотемии и купирование 
воспаления в почке. Метод дренирования выбирается индивидуально. Так, при 
крупных камнях мочеточника, когда вероятность проведения катетера за камень 
невысока, целесообразна чрескожная пункционная нефростомия. При камнях 
небольших размеров (до 0,5 см) дренирование может проводиться с помощью 
моче
-
точникового катетера либо внутреннего стента с последующим решением 
вопроса о методе удаления камня. В случае, когда по данным обследования 
имеются признаки деструктивного процесса в почке, единственным методом 

лечения становится экстренное хирургическое вмешательство:
ревизия почки, 
нефростомия и удаление только видимых и легко уда
-
лимых камней 
- 
уретеролибо 
пиелолитотомия. В послеоперационном периоде нужно учесть возможность 
применения гемодиализа.
При плановом хирургическом вмешательстве по поводу камней единственной
почки необходимо учитывать характер операционной травмы и не допускать, 
чтобы операция и ее последствия были тяжелее самой болезни. В связи с этим на 
современном этапе в лечении камней единственной, единственно 
функционирующей почки приоритетны малоинвазивные методы лечения 
нефролитиаза: дистанционная ли
-
тотрипсия и эндоскопические оперативные 
вмешательства.
Прогноз у пациентов с мочекаменной болезнью единственной и единственно 
функционирующей почки крайне неблагоприятный, особенно при отсутствии 
систематического обследования и комплексного консервативного лечения, а также 
постоянного диспансерного наблюдения за больными в поликлинических 
условиях.
КОРАЛЛОВИДНЫЙ НЕФРОЛИТИАЗ
Наиболее тяжелой формой мочекаменной болезни на сегодняшний день считается 
коралловидный нефролитиаз, который, по данным различных авторов, составляет 
от 6 до 25% всех случаев этой патологии.
Коралловидный нефролитиаз в силу своей полиэтиологичности, сложности 
патогененза, течения и лечения можно рассматривать как самостоятельную 
нозологическую единицу мочекаменной болезни.
Ведущее значение в диагностике коралловидного нефролитиаза помимо 
ультразвуковых и рентгенологических методов исследования (обзорной и 
экскреторной урограмм), имеет изучение функционального состояния почек 
-
динамическая нефросцинтиграфия.
Особенность обследования больных с коралловидным нефролити
-
азом 
- 
обязательное исследование функции паращитовидных желез, функция которых 
может оказывать непосредственное влияние на развитие патологии. С этой целью 
выполняют тест Говарда либо исследуют паратгармон из вен шеи при 
ангиографическом исследовании. Ультразвуковое сканирование паращитовидных 
желез может с определенной достоверностью диагностировать их увеличение. 
При выявлении патологических изменений (гиперплазия и гиперфункция 
паращитовидных желез) резекция паращитовидных желез должна предшествовать 
операции по удалению коралловидного камня.

При показаниях к открытому оперативному удалению коралловидного камня для 
выяснения ангиоархитектоники почек показано
ангиографическое 
исследование.
Оно позволяет не только построить план предстоящей операции, но 
и избежать возможных серьезных осложнений (например, кровотечения).
Ретроградная уретеропиелография
выполняется только в случае рецидивных 
коралловидных камней для уточнения состояния лоханочно
-
мочеточникового 
сегмента, проводится в день операции. Это позволяет избежать острого 
пиелонефрита, а также делается, чтобы оставить мочеточниковый катетер для 
лучшей визуализации мочеточника в ходе операции.
Выбор метода лечения пациентов с коралловидным нефролитиа
-
зом 
- 
важный и 
ответственный момент в лечении данной категории больных.
Консервативная терапия коралловидного нефролитиаза проводится в отсутствии 
каких
-
либо нарушений функции почек, при бессимптомном течении заболевания. 
Такой вариант ведения пациента следует выбирать, когда отсутствуют абсолютные 
показания к оперативному лечению.
Основные принципы этого вида лечения также используются у больных 
коралловидным нефролитиазом после оперативного лечения. Длительное 
целенаправленное консервативное лечение способствует предупреждению 
воспалительного процесса в почке, улучшению измененных почечных функций, 
восстановлению обменных процессов и предотвращению рецидива 
камнеобразования.
Однако, несмотря на достигнутые положительные результаты в консервативном 
лечении коралловидного нефролитиаза, по
-
прежнему остается категория больных, 
которым показано оперативное лечение. Современные методы диагностики, 
анестезиологии, включение в комплекс лечения методов экстракорпоральной 
детоксикации позволили расширить показания и разработать различные виды 
оперативного вмешательства.
Основное показание к удалению коралловидных камней 
- 
прогрессивно 
ухудшающаяся функция почек, которая напрямую зависит от интенсивности 
пиелонефрита и нарушения оттока мочи.
Абсолютные показания к оперативному лечению коралловидного нефролитиаза: 
острый гнойный пиелонефрит, гнойный паранефрит, гематурия, анурия у 
пациентов с поражением единственной почки. Характер операции выбирается в 
каждом случае строго индивидуально в зависимости от размера и формы камня, 
выраженности ретенцион
-
ных изменений чашечно
-
лоханочной системы, степени 
воспалительного процесса, функционального состояния.

Существует группа пациентов, у которых причиной камнеобразо
-
вания и 
нарушения функции почек стал первичный гиперпаратиреоз. Паратиреоидный 
гормон оказывает токсическое воздействие на функции почек, поэтому 
необходимы точная диагностика первичного гиперпаратиреоза (селективный 
забор крови из вен шеи на парат
-
гормон, УЗИ) и обоснование патогенетического 
лечения (гиперпара
-
тиреоидэктомия, которую целесообразно выполнять первым 
этапом лечения).
Основные показания к выбору метода оперативного удаления коралловидных 
камней остаются общепризнанными и основываются на активности воспаления, 
стадии ХПН, размеров и локализации конкрементов. Однако основополагающим в 
выборе лечения больных коралловидным нефролитиазом считается 
функциональное состояние почек. Непредсказуемость функциональных изменений 
после любого вида оперативного вмешательства на почке требует тщательной 
подготовки пациентов.
Всем пациентам проводят предоперационную подготовку в зависимости от 
имеющихся осложнений коралловидного нефролитиаза, от степени печеночно
-
почечной недостаточности, воспалительного процесса, сопутствующих 
заболеваний (антибиотики, гепатотропные препараты, витамины, реологические 
препараты, гемодиализ, гемосорбция и т.д.).
В отягощенных случаях коралловидного нефролитиаза первенство принадлежит 
оперативному вмешательству 
- 
пиелонефролитомии (с множественными 
нефротомиями) или секционной нефролитото
-
мии (рис. 10.28).
Возможное преимущество секционного разреза связано с тем, что секционная 
нефролитотомия, проходя по латеральному краю почки (аваскулярная линия 
Бределя), не затрагивает сегментарные артерии 1
-3-
го порядков, а прерывает в 
основном концевые артерии. Однако при парциальных нефротомиях, которые 
могут располагаться по всей поверхности почки, возможно пересечение 
сегментарных артерий и «отключение» от кровотока значительных участков 
паренхимы. Следует отметить, что при парциальной нефролитотомии возможен 
более щадящий режим ишемии почки 
- 
чередование ишемии с периодами 
реперфузии, что в принципе невыполнимо при секционной нефролитотомии.
Анализируя исходы секционной нефролитотомии, как и в случае с 
множественными нефротомиями, можно сделать вывод о непредсказуемости 
наступающих функциональных последствий органосохраняю
- 

Рис. 10.28.
Анатрофическая (секционная) нефролитотомия. Выполняется при 
полных «грибовидных» коралловых камнях (а; б)
щих оперативных вмешательств с повреждением паренхимы. Основные факторы, 
обусловливающие эту непредсказуемость:
- 
активность воспалительного процесса до и после операции;
- 
деструкция почечной паренхимы в области послеоперационного рубца и 
активность рубцового процесса;
- 
ишемическое воздействие;
- 
эффективность проводимой противоишемической защиты.
В настоящее время наиболее оптимальным следует признать сочетание 
хирургического лечения, дистанционной литотрипсии и перку
-
танной 
нефролитолапаксии, что облегчает техническое выполнение операции и 
предельно уменьшает травму почечной паренхимы.
Дистанционная литотрипсия и перкутанная нефролитолапаксия позволили 
расширить показания к удалению коралловидных камней и уменьшить количество 
тяжелых открытых оперативных вмешательств. Они ограничивают
стремление 
хирурга к полному удалению конкремента, сопряженное с возникновением 
интраоперационных и послеоперационных осложнений.
КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Это сравнительно частое заболевание у лиц пожилого возраста мужского пола в 
урологической практике. Случается также у детей. Камни или мигрируют в 
мочевой пузырь из почки, или образуются в нем самом. Появлению камней в 
мочевом пузыре способствуют факторы, вызывающие затруднение оттока мочи. К 
ним относятся аденома и рак предстательной железы, стриктура 
мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль, травма и инородные тела 
мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. У детей к 
возникновению камня мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, 
сужение наружного отверстия или клапан мочеиспускательного канала. Нередко 
причиной развития камня мочевого пузыря у детей становятся инородные тела 
мочевого пузыря, его дивертикул и т.д. Камни мочевого пузыря имеют различную 
форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными. Химический 
состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек.
Симптоматика и клиническое течение

Боль в мочевом пузыре в состоянии покоя выражена слабо, однако при 
мочеиспускании и движении усиливается. Она иррадиирует
в головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание учащается при 
движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для 
камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в 
дневное время при отсутствии их ночью. Присоединение инфекции приводит к 
развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания 
нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая 
восстанавливается при перемене положения тела. Может отмечаться и полное 
нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня
в мочеиспускательный 
канал. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении. 
Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, 
что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При 
императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия или 
эритроцитурия возникают в результате травмы слизистой оболочки мочевого 
пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря 
иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных 
венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной 
железы может вызвать профузную тотальную гематурию. При сопутствующем 
цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают лейкоцитурию. Цистит при 
наличии камня в мочевом пузыре может осложниться пиелонефритом.
Диагностика
Диагностика камней мочевого пузыря не вызывает особых трудностей. Основные 
ее методы 
- 
ультразвуковое сканирование и рентгенологическое обследование 
(цистограмма).
На обзорной рентгенограмме четко видны тени конкрементов, расположенных в 
малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить 
количество камней и их размеры. В неясных случаях для уточнения проходимости 
нижних мочевыводящих путей выполняется уретроцистограмма.
Цистоскопия позволяет определить истинную емкость мочевого пузыря, состояние 
его слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид. Произвести 
цистоскопию, а тем более цистолитотрипсию у больного с малой вместимостью 
мочевого пузыря (вследствие резко выраженного цистита) невозможно.
Дифференциальная диагностика
Клиническая картина при камнях мочевого пузыря похожа на симптоматику 
цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала. 

Однако важными дифференциально
-
диагностическими признаками камня
мочевого пузыря служат прерывистая струя мочи, симптом ее «закладывания», 
усиление гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении.
Окончательную ясность в диагноз вносят ультразвуковые, рентгенологические и 
эндоскопические методы исследования.
Лечение
Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: 
камнедробление (цистолитотрипсия) и камнесечение (литотомия). 
Камнедробление 
- 
метод выбора, включает в себя одновременное разрушение и 
удаление камня и причины, вызвавшей его образование (аденомы, стриктуры и 
др.).
Камнедробление производят после инъекции больному 1 мл 1% морфина или 2% 
омнопона* либо под неглубоким внутривенным наркозом. Больной лежит на 
спине в положении для цистоскопии. «Камнедробитель» вводят в мочевой пузырь 
в сомкнутом виде. Раздвигание его браншей производят соответственно размеру 
камня, который под действием силы тяжести скатывается в углубление ли
-
тотриптора. Рычаг винта опускают книзу, камень фиксируют и производят его 
дробление. После камнедробления мочевой пузырь отмывают, эвакуируя осколки 
камней, и оставляют постоянный катетер.
В СССР был создан аппарат «Урат.1» для электрогидравлического дробления 
камней. Импульсивный генератор аппарата в жидкой среде мочевого пузыря 
создает электрические
разряды, которые приводят к разрушению камней.
Противопоказания к камнедроблению: стриктуры мочеиспускательного канала, 
острый цистит, парацистит, малая вместимость мочевого пузыря, тяжелые 
сопутствующие заболевания.
В последнее время применение дистанционной литотрипсии для дробления 
камней мочевого пузыря принимает все больший размах. Однако этот метод, 
отличаясь меньшей инвазивностью, показан только в тех случаях, когда камень 
спустился в мочевой пузырь из почки, и нет данных за инфравезикальную 
обструкцию. Дистанционная ударно
-
волновая литотрипсия должна 
рассматриваться как метод выбора у детей.
В тех случаях, когда камнедробление противопоказано и дистанционная 
литотрипсия противопоказана или невозможна, производится камнесечение 
- 
высокое надлобковое сечение мочевого пузыря.

Рецидивы камнеобразования наблюдаются редко, если устранена причина, 
нарушающая опорожнение мочевого пузыря, дивертикул, лигатура и т.п. 
Профилактика образования камней мочевого пузыря основана на лечении 
воспалений и ликвидации факторов, нарушающих отток мочи.
Прогноз
При камнях мочевого пузыря прогноз зависит в основном от характера 
заболевания, нарушающего отток мочи из пузыря и лежащего в основе 
камнеобразования (стриктура мочеиспускательного канала, опухоли 
предстательной железы и т.п.). При устранении причины прогноз благоприятный, в 
противном случае наиболее вероятен рецидив камнеобразования в мочевом 
пузыре.
КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Первичные камни мочеиспускательного канала образуются позади стриктур, 
свищей, в дивертикулах мочеиспускательного канала у мужчин. Вторичные камни 
спускаются из верхних мочевыводящих путей и застревают в мочеиспускательном 
канале. Форма и количество камней бывают различными. Чаще камни по форме 
соответствуют той части канала, в которой они находятся.
Симптоматика и клиническое течение
Камень мочеиспускательного канала вызывает боли при мочеиспускании, 
ослабление струи мочи и изменение ее формы. При полной обтурации просвета 
мочеиспускательного канала наступает острая задержка мочеиспускания.
Продолжительное течение болезни вызывает уретрит, парауретрит, простатит, 
образование пролежней и уретральных свищей.
Диагностика
Диагностика камней мочеиспускательного канала не вызывает трудностей, так как 
часто камни определяют пальпаторно не только в висячей части канала, но и в 
задних его отделах (при ректальном исследовании).
Камень мочеиспускательного канала можно выявить и с помощью металлического 
бужа, который встречает препятствие в мочеиспускательном канале, при этом 
появляется ощущение трения о
камень. Более точное представление о 
локализации и величине конкремента можно составить по обзорной 
рентгенограмме или уретрограмме.
Дифференциальная диагностика

Клиническая картина при камне в мочеиспускательном канале может быть 
сходной с признаками других заболеваний, нарушающих отток мочи из мочевого 
пузыря (стриктура мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы). 
Рентгенологическое и инструментальное исследования позволяют поставить 
правильный диагноз.
Лечение
Камни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют специальными 
уретральными щипцами. Из ладьевидной ямки конкремент можно извлечь 
пинцетом, при узком наружном отверстии мочеиспускательного канала его 
рассекают (меатотомия).
В настоящее время все инструментальные вмешательства
по удалению камня 
мочеиспускательного канала должны осуществляться под эндоскопическим 
контролем во избежание травматических осложнений. Открытое оперативное 
удаление камней из заднего отдела мочеиспускательного канала имеет сегодня 
историческое значение и практически не применяется.
Прогноз
После экстренного удаления камня из мочеиспускательного канала тем или иным 
способом прогноз благоприятный.
Контрольные вопросы
1. 
Считаете ли вы показанной экскреторную урографию в диагностике почечной 
колики?
2. 
Камни мочевыделительной системы это болезнь почек или симптом другого 
заболевания организма?
3. 
Какой комплекс диагностических мероприятий следует использовать в 
распознавании уратного нефролитиаза?
4. 
Необходимо ли забирать мочу на бактериологическое исследование при 
дренировании почки 
- 
стентом, нефростомой, катетером?
5. 
Каковы показания к диагностике гиперпаратиреоидизма при не
-
фролитиазе?
6. 
Какие клинико
-
лабораторные исследования имеют важное значение при 
назначении консервативного лечения и профилактики МКБ?
7. 
Возможен ли литолиз мочевых камней (каких и какими препаратами)?
8. 
Ваша тактика при почечной колике обусловленной камнем мочеточника 
единственной (единственно функционирующей) почки?

9. 
Влияет ли функциональная способность почки на выбор показаний
к 
дистанционной литотрипсии?
10. 
Имеют ли значение для дистанционной литотрипсии, физико
-
химические 
свойства мочевых камней?
11. 
Какие изменения претерпевает почечная паренхима при различных видах 
энергии ударноволновой литотрипсии?
12. 
Какие показания к дренированию мочевых путей перед и после ДЛТ?
13. 
Противопоказания к дистанционной литотрипсии.
14. 
Показания к чрескожной эндоскопической нефролитотрипсии.
15. 
На каком этапе при чрезкожной литолапоксии наблюдается наибольший 
процент осложнений?
16. 
Каковы показания к различным видам открытой операции при
МКБ?
17. 
Какие оперативные пособия могут быть использованы при стенозе лоханочно
-
мочеточникового сегмента как осложнении нефроли
-
тиаза?
18. 
Показания и способы дренирования верхних мочевых путей после 
пиелолитотомии, пиелонефролитотомии?
19. 
Какие интра и послеоперационные осложнения наблюдаются при открытых 
оперативных вмешательствах?

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: