Лопаткин Н. А., Камалов А. А., Аполихин О. И., и др. 7- е изд

•
опухолевые супрессорные гены (RB, NM
-23). 
В последнее время пристально изучается роль ангиогенеза в развитии и 
прогрессировании РПЖ. Плотность микрососудов, которая
отражает развитие (образование) новых кровеносных сосудов, значительно 
больше в простате, пораженной раком, чем в здоровой железе. Адекватное 
кровоснабжение необходимо растущей опухоли для ее питания. При этом 
сосудистый эндотелий выделяет несколько активных веществ, которые ведут себя 
как паракринные нейромедиаторы роста и прогрессирования рака.
Сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) 
- 
один из самых важных 
стимуляторов ангиогенеза в тканях здоровой и пораженной предстательной 
железы. Его экспрессия регулируется гипоксией. Выявлено повышение экспрессии 
VEGF в эпителии при локализованном раке и в клеточных линиях, полученных из 
метастазов. Использование анти
-
VEGF антител подавляет рост первичной опухоли 
и задерживает метастатическую диссеминацию. Считается, что VEGF участвует в 
росте РПЖ, контролируя ангиогенез и стимулируя рост опухоли.
В здоровой простате и в доброкачественно гиперплазированной ткани железы 
другая группа эндотелиальных факторов роста (PDGF) и их рецепторы отсутствуют 
или представлены в ограниченном количестве. Эти факторы
при воздействии на 
рецепторы клетки могут вызывать разнообразные клеточные реакции: 
пролиферацию, трансформацию, хемотаксис. Содержание PDGF оказалось более 
значительным в низ
-
кодифференцированных опухолях, чем при раке с высокой 
дифферен
-
цировкой.
Возможно, PDGF влияет на развитие низкодифференцированного РПЖ. Недавно 
было проведено исследование, в котором использовали ингибитор PDGF
-
рецептора в группе пациентов, страдающих метастатическим раком и не 
поддающихся гормональному лечению. В результате у 26% пациентов 
стабилизировались повышающиеся значения простатоспецифического антигена и 
стало возможным держать под контролем метастатический процесс. На 
блокирование факторов роста, в том числе сосудистых и эндотелиальных, могут 
быть направлены новые лечебные стратегии.
Морфология
Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы 
подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. В свою очередь, 
эпителиальные делятся на аденокарциному, переходно
-
клеточный и 
плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются

довольно редко. Наиболее часто встречается эпителиальная опухоль 
- 
аденокарцинома, неоднородная по своему строению. Различают следующие типы 
аденокарциномы:
- 
мелкоацинарная;
- 
крупноацинарная;
- 
криброзный рак;
- 
папиллярная;
- 
солиднотрабекулярная;
- 
эндометриоидная;
- 
железисто
-
кистозная;
- 
слизеобразующая.
РПЖ 
- 
заболевание с вариабельным клиническим поведением, которое нередко 
заставляет специалистов говорить о его непредсказуемости. Последние 
генетические исследования демонстрируют, что в большинстве случаев этот 
процесс мультифокальный и мультицен
-
трический.
У среднестатистического пациента обычно в предстательной железе 
диагностируют как минимум два удаленных очага поражения. При этом у очагов 
может быть различная степень клеточной дифференцировки. Обнаружение 
участка низкой дифференцировки у пациента с преобладанием 
высокодифференцированного рака иногда создает впечатление о быстром 
прогрессировании опухоли, хотя на самом деле это не всегда так. Необходимо 
помнить, что и низко
-
, и высокодифференцирован
-
ные опухоли способны к 
распространению и метастазированию.
Сегодня признается, что РПЖ развивается и прогрессирует непрерывно. Серией 
научных работ было показано, что анеуплоидность ДНК в большинстве случаев 
ассоциируется с большим объемом опухоли. Однако и пенетрирующие капсулу, и 
локализованные формы могут быть как диплоидными, так и анеуплоидными.
Изучение потери гетерозиготности при простатической интраэпите
-
лиальной 
неоплазии и РПЖ выявило, что некоторые случаи неоплазии сопровождаются 
более выраженными генетическими нарушениями, нежели сопутствующий им 
РПЖ. Эти данные подтверждают, что ПИН является облигатным предраком РПЖ.
Ранее считалось, что РПЖ объемом менее 4 см
3
практически не метастазирует. В 
последующем P.D. Miller (1992) установил, что прорастание капсулы совсем не 

обязательно для возникновения метастазов, а лимфоваскулярная инвазия может 
наблюдаться при объеме опухоли
< 0,5 см
3
. Расчеты свидетельствуют, что с момента появления раковой клетки в 
простате до развития клинически определяемого РПЖ требуется не менее 16 лет, 
поскольку еще до появления клинических симптомов зарождается и формируется 
индивидуальная и биологическая сущность опухоли, определяются темп ее роста и 
агрессивность. Не следует забывать, что в проявлении злокачественного 
образования существенную роль играют генетические, эндогенные и экзогенные 
факторы, влияющие на прогноз заболевания.
Клиническая картина
В начальных стадиях РПЖ, как правило, выявляется случайно, поскольку не имеет 
каких
-
либо клинических проявлений.
При распространенных стадиях РПЖ может появиться ряд симптомов, связанных с 
инфравезикальной обструкцией (учащенное и затрудненное мочеиспускание, 
вялая струя мочи и пр.) или с распространением опухоли на соседние органы 
(гематурия и боль). Также возможны проявления отдаленных метастазов 
(похудение, боль в костях). Все симптомы РПЖ можно разделить на характерные 
для ограниченного заболевания, для местно
-
распространенного и для 
генерализованного опухолевого процесса. Обструкция мочевого пузыря может
вызвать и сопутствующую патологию 
- 
рецидивирующую инфекцию 
мочевыводящих путей, которая может проявляться также болезненным частым 
мочеиспусканием, болью в поясничной области. В зависимости от степени 
обструкции может возникнуть острая или хроническая задержка мочи. Учащенное 
мочеиспускание, невозможность его сдержать возникают в связи с 
нестабильностью самого детрузора в результате обструкции. Все описанные 
симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс тазовых 
нервов и мочепузырного треугольника.
Опухоль предстательной железы может распространиться на прямую кишку и 
сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запором, 
тенезмами, кровотечением, выделением слизи из прямой кишки и даже 
толстокишечной непроходимостью.
РПЖ наиболее часто метастазирует в кости. Это, как правило, проявляется болью 
различной степени выраженности. Локализация боли обычно соответствует 
расположению метастазов, за исключением конечностей, где боли могут быть 
проводниковыми из
-
за сдавления нервных корешков при метастатическом 
поражении позвоночника.

Боли имеют тенденцию постепенно усиливаться. Особенно резкие боли возникают 
при патологических переломах, например, шейки бедренной кости. Метастазы в 
позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что, в свою очередь, 
способно вызвать параплегию.
Кроме костей, частой локализацией метастазов при РПЖ становятся 
лимфатические узлы. Диссеминация опухоли может привести к поражению 
практически любой группы лимфатических узлов: шейных, паховых, 
надключичных, подвздошных. При сдавлении увеличенными лимфатическими 
узлами соседних органов могут появиться соответствующие симптомы 
(кровохарканье, симптом сдавления нижней полой вены, обструкция 
мочеточников и т.д.).
Диагностика
Основные методы исследования
при подозрении на рак простаты:
•
пальцевое исследование простаты;
•
определение уровня простатоспецифического антигена;
•
трансректальное УЗИ простаты, с последующей биопсией железы. При 
пальцевом исследовании выявляются следующие изменения:
•
асимметрию
предстательной железы;
•
участки предстательной железы плотной или деревянистой консистенции 
(плотность может определяться в виде отдельных узлов либо различной величины 
инфильтратов, вплоть до их перехода на стенки таза);
•
неподвижность железы вследствие ее сращения с окружающими тканями;
•
пальпируемые семенные пузырьки.
Данные, полученные при пальпации, необходимо использовать при 
дифференциальной диагностике с такими заболеваниями, как:
•
доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
•
камни предстательной железы;
•
простатит;
•
флеболиты;
•
опухоли прямой кишки;
•
воспаление семенных пузырьков.

Определение уровня простатоспецифического антигена имеет большое значение 
не только для диагностики, но и для лечения и прогноза РПЖ. Пороговым уровнем 
этого антигена принято считать 4 нг/мл для всех возрастных групп.
Необходимо учитывать, что уровень простатоспецифического антигена в 
сыворотке крови может быть повышен в результате различных причин, например:
•
рака простаты;
•
доброкачественной гиперплазии простаты;
•
простатита;
•
ишемии или инфаркта простаты;
•
эякуляции накануне исследования;
•
диагностических манипуляций в прямой кишке (трансректальное УЗИ, 
колоноскопия).
УЗИ нашло очень широкое применение в диагностике многих заболеваний 
предстательной железы, в том числе и рака. Золотым стандартом в диагностике 
РПЖ считается трансректальное УЗИ.
Наиболее характерные признаки рака простаты, локализующегося в 
периферической зоне, 
- 
один или несколько узлов неправильной формы и 
пониженной эхогенности. Нередко узел окружен гиперэхо
-
генным ободком, что 
объясняется реакцией соединительной ткани предстательной железы, 
окружающей опухолевый очаг. По мере роста опухоли появляются бугристые 
контуры железы с признаками пенет
-
рации капсулы.
Очень часто рак по эхогенности почти не отличается от окружающих тканей. По 
мере увеличения опухолевой инфильтрации железы меняется ее ультразвуковая 
структура. Ткань простаты становится неоднородной, с беспорядочными 
отражениями низкой интенсивности. Трансректальное УЗИ выявляет 
инфильтрацию капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки 
прямой кишки, лимфатических узлов, что позволяет уточнить стадию заболевания.
В отличие от рака, доброкачественная гиперплазия простаты обычно развивается в 
переходной зоне по направлению к внутренней части железы. При этом 
переходная зона начинает сдавливать центральную и периферическую зоны, 
вызывая их постепенную атрофию. Из этих зон формируется «хирургическая 
капсула». По мере прогрессирова
-
ния доброкачественной гиперплазии железа 
приобретает шаровидную форму. Отмечается выбухание контура простаты в 
просвет мочевого пузыря. Формируется средняя доля, которая растет, оттесняя 

кпереди и деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая в значительной 
степени простатическую часть мочеиспускательного канала и шейку мочевого 
пузыря. Поскольку доброкачественная гиперплазия
простаты не характеризуется инфильтративным ростом, то капсула железы обычно 
четко прослеживается.
Биопсия
Диагноз РПЖ требует гистологической верификации.
С этой целью выполняется 
пункционная биопсия, которая наиболее достоверна, если выполнена под 
контролем ультразвука.
Биопсию предстательной железы можно производить через промежность или 
трансректальным доступом. Иногда выполняется трансуретральная резекция, 
которая позволяет не только уточнить диагноз, но и помогает восстановить 
мочеиспускание.
При подтверждении РПЖ в комплекс обследования включаются методы, 
позволяющие, во
-
первых, уточнить стадию заболевания, а во
-
вторых 
- 
определить 
дальнейшую тактику лечения. К ним относятся:
•
КТ или МРТ органов малого таза;
•
остеосцинтиграфия;
•
УЗИ органов брюшной полости;
•
рентгенография легких;
•
урофлоуметрия.
Лечение
Метод лечения РПЖ определяется стадией заболевания. При локализованном раке 
могут быть предложены три равноправных метода: радикальная простатэктомия, 
дистанционная лучевая терапия, брахи
-
терапия.
Радикальная простатэктомия
Радикальная промежностная простатэктомия была впервые описана Hugh Young в 
1905 г. В свою очередь, Millin в 1947 г. предложил радикальную позадилобковую 
простатэктомию. В дальнейшем техника выполнения этой операции была 
усовершенствована Walsh, который в 1983 г. предложил нервосберегающую 
простатэктомию.

Независимо от вида простатэктомии операция заключается в радикальном 
удалении
простаты и семенных пузырьков единым блоком с последующим 
анастомозированием мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Основным 
недостатком промежностной операции считается необходимость выполнения 
второго вмешательства 
- 
лим
-
фаденэктомии 
- 
для оценки
тазовых лимфатических 
узлов. Частично
эта проблема была решена с появлением лапароскопической тазовой 
лимфодиссекции. Сравнение промежностной и позадилобковой про
-
статэктомии 
не выявило значительных отличий по продолжительности операции, частоте 
положительных срезов и количеству послеоперационных осложнений. Однако 
замечено, что при выполнении позадилоб
-
ковой простатэктомии кровопотери и 
необходимости гемотрансфузии в среднем больше.
Лучевая терапия
Вся история лучевой терапии злокачественных новообразований, которой скоро 
исполняется 100 лет, началась с интерстициальной лучевой терапии РПЖ. Врачи 
устанавливали пациентам радиевые иглы длиной 2
-
3 см через мочевой пузырь. 
Позже имплантация игл в предстательную железу производилась через 
мочеиспускательный канал, при этом использовался уретральный катетер. 
Имплантация производилась под контролем пальца, полноценной дозиметрии не 
было, результаты были неоднозначными и метод отошел в прошлое. 
Потребовалось несколько десятилетий для того, чтобы интерес к лучевой терапии 
возобновился. Это в первую очередь связано с развитием дистанционной лучевой 
терапии после успешного применения T.V. Mokhort аппарата с 
использованием
60
Co. С появлением мегавольтных излучающих установок метод 
получил широкое распространение и используется в настоящее время для 
радикального лечения локализованного рака, а также с паллиативной целью при 
местно
-
распространенном и метастатическом раке, для замедления роста опухоли 
и уменьшения сдавления устьев мочеточников, для снижения болевого синдрома 
при наличии метастазов в костях. Оперативное лечение на ранних стадиях 
проводится чаще у пациентов в более молодом возрасте с меньшим запасом 
сопутствующих заболеваний, а лучевая терапия 
- 
в более пожилом возрасте. 
Отличительная особенность РПЖ 
- 
замедленная регрессия опухоли под 
воздействием
лучевой терапии. Эти связано с тем, что гибель опухолевых клеток 
под воздействием облучения часто происходит не в первый митотический период, 
а период деления опухолевых клеток простаты относительно длительный, таким 
образом, фактически уже неспособные к делению клетки могут при 
морфологическом исследовании приниматься за живые.

Обычно применяются три вида облучения: дистанционная (рис. 11.49), 
внутритканевая (брахитерапия) и сочетанная лучевая терапия. Из этих
Рис. 11.49.
Аппарат для дистанционной лучевой терапии
трех видов наиболее часто используется мегавольтная дистанционная лучевая 
терапия в виде дистанционной γ
-
терапии (энергия квантов 1,27 МэВ), а также в 
виде тормозного рентгеновского излучения или фотонных потоков от ускорителей 
и бетатронов
с различными уровнями энергии. Для облучения опухоли 
предстательной железы и зон регионарного метастазирования используются 
многопольные статические и подвижные методики. При этом наиболее 
благоприятная энергия фотонов менее 10 Мэв 
- 
при ней уменьшается вероятность 
негативных последствий облучения и упрощаются методики лучевого воздействия.
Нижняя граница поля облучения должна быть на 1,5
-
2 см дисталь
-
нее соединения 
простатической и мембранозной частей мочеиспускательного канала (обычно 
соответствует нижней части седалищных бугров); боковые 
- 
на 1,5
-
2 см 
латеральнее костной стенки малого таза; задняя включает тазовые и 
пресакральные лимфатические узлы над позвонком S
in
; передняя граница 
находится на 1,5 см кзади от переднего выступа лобкового сочленения (рис. 11.50).
Дозы радиации при конвенциальном облучении простаты составляют 64 Гр при 
стадии Т1а, 66
-
70 Гр при Т1Ь
-
Т2, 70
-
72 Гр при Т3
-
Т4а. Для стадии Т4Ь лечение, как 
правило, паллиативное, и опухоль подвергается облучению в дозе не более 60
-65 
Гр. Общая доза разбивается на фракции по 1,8 Гр в сутки.
Рис. 11.50.
Зоны облучения при выполнении дистанционной лучевой терапии: А 
- 
облучение предстательной железы, зон регионарного метастазирования с 
включением общих подвздошных лимфатических узлов; Б 
- 
облучение
зон 
регионарного метастазирования и предстательной железы; В 
- 
облучение 
предстательной железы, семенных пузырьков и перипростатических тканей при 
распространении опухоли за пределы капсулы железы; Г 
- 
локальное лучевое 
воздействие на предстательную железу (буст)
Пятилетняя выживаемость у больных ранними формами РПЖ (Т1b
-
Т2а]N0) после 
лучевого лечения составляет 75
-
95%, а 10
-
летняя продолжительность жизни 
достигает 55
-
85%, что соответствует таковой после выполнения радикальной 
простатэктомии. Пятилетняя выживаемость после лучевого лечения в стадии Т3 
пациентов, не имевших отдаленных метастазов, составляет 58
-
72%, а 10
-
летняя 
- 
33-54%. 

Частота развития местных рецидивов после лучевого лечения зависит от размера 
первичной опухоли и от суммарной очаговой дозы радиации. Местные рецидивы 
определяются у 10
-
20% пациентов в стадии Т1
-
Т2, и частота их возрастает до 40
-
50% у больных в стадии Т4. Увеличение суммарной очаговой дозы снижает 
вероятность местных рецидивов, но повышает тяжесть побочных эффектов.
Еще один неблагоприятный фактор, влияющий на результаты лучевого лечения, 
- 
трансуретральная резекция предстательной железы в анамнезе, что увеличивает 
количество больных с недержанием мочи
и стриктурой мочеиспускательного канала после внутритканевой и конформной 
лучевой терапии. Также отмечаются увеличение частоты метастазов и уменьшение 
продолжительности жизни тех больных локализованным раком, которым перед 
лучевым лечением выполнялась трансуретральная резекция, по сравнению с 
пациентами, которым выполнялась игольчатая биопсия.
Уровень простатоспецифического антигена в сыворотке крови РПЖ считается 
одним из наиболее важных диагностических факторов из
-
леченности или, 
напротив, прогрессирования болезни. Как правило, после лучевого лечения 
уровень простатоспецифического
антигена снижается значительно медленнее, чем 
после радикальной проста
-
тэктомии или гормональной терапии. Падение уровня 
этого маркера в 2 раза происходит в течение 40
-
60 сут от начала облучения. 
Однако отмечается даже увеличение его уровня у 7
-
53% больных в начальный 
период лучевой терапии, что, видимо, связано с гибелью ацинарных клеток в этот 
период лучевого воздействия.
Если уровень простатоспецифического антигена снижается только до 2,6 нг/мл, 
можно подозревать остаточную опухоль, а при снижении не ниже уровня 6,7 нг/мл 
- 
предполагать отдаленные метастазы. Биопсия предстательной железы сразу 
после лучевого лечения может вызвать затруднения в интерпретации, так как 
негативный результат может быть обусловлен неверно взятым материалом, а 
позитивный 
- 
продолжающейся регрессией опухоли. Вследствие этого биопсия 
простаты после лучевого лечения 
- 
всего лишь один из независимых вариантов 
прогноза наряду с определением уровня простатоспецифи
-
ческого антигена.
При боли, вызванной метастазами в кости, как правило,
множественными, скелет 
условно делят на несколько частей, особое внимание уделяется костям, несущим 
высокую нагрузку, 
- 
позвоночнику, тазу, бедренным костям. Дистанционная 
лучевая терапия проводится крупными фракциями в течение 5 сут на каждую из 
частей с
интервалом в 2
-
4 нед в дозе, эквивалентной 30
-
35 Гр. Аналгезирующий 
эффект достигается у подавляющего большинства пациентов.

Лучевые осложнения встречаются у больных РПЖ как в ранние, так и в поздние 
сроки после окончания лечения. Возникновение и степень выраженности 
побочных эффектов зависят от многих причин, основная из которых 
- 
доза 
облучения. Частота осложнений растет по мере повышения дозы и объема 
облучения и зависит от наличия
хронических заболеваний: хронического колита, парапроктита, геморроя, 
хронического цистита и пиелонефрита. Использование более сложных 
многопольных и подвижных методик облучения, предварительное лечение 
хронических заболеваний, особенно в малом тазу, увеличение временных 
параметров между трансуретральной резекцией и началом лучевой терапии до 2
-
4 мес сокращают вероятность лучевых повреждений здоровых тканей.
Наибольший дискомфорт приносят поздние лучевые повреждения. Их можно 

жүктеу/скачать 3,01 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: