Лекция концепция «нейрогуморальной модуляции»
ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО № 6 (16) – 2010 г
жүктеу/скачать 0,86 Mb. Pdf көрінісі
|
20121214113226klinich
| 60
ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО № 6 (16) – 2010 г. ЛЕКЦИЯ начинать с назначения более низких доз ингиби- торов АПФ, чем у больных с нормальной функцией почек. Среди ингибиторов АПФ есть несколько пре- паратов с двумя путями элиминации или преиму- щественно с печеночной элиминацией: рамиприл (60 % выделяется с мочой, 40 % – посредством печеночной элиминации), фозиноприл (50 % – почками, 50 % – с желчью и калом), трандолаприл (около 33 % выделяется с мочой, 66 % – с желчью и калом), моэксиприл (13 % выделяется с мочой, 53 % – посредством печеночной элиминации). Со- вершенно очевидно, что эти ингибиторы АПФ при почечной недостаточности более безопасны при длительном применении, чем препараты с преи- мущественно почечной элиминацией. На биодоступность лизиноприла, рамиприла, фозиноприла и эналаприла пища влияния не ока- зывает. Каптоприл, моэксиприл и периндоприл надо принимать натощак. Клиническое значение имеет продолжитель- ность гипотензивного действия отдельных ингиби- торов АПФ, от которой зависит кратность их прие- ма в течение суток. Продолжительность действия ингибиторов АПФ определяется временем создания максималь- ной концентрации препарата, временем полувы- ведения и степенью связывания с белками плазмы (чем выше связывание, тем длительнее действие). По продолжительности гипотензивного дей- ствия отдельных ингибиторов АПФ можно выде- лить: 1) препараты короткого действия, которые сле- дует назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл); 2) препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо назначать 1–2 раза в сутки (рамиприл, эналаприл, фозиноприл); 3) препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточ- ный контроль уровня АД при приеме один раз в сутки (лизиноприл, периндоприл, трандолаприл). Следует заметить, что данные литературы, каса- ющиеся продолжительности антигипертензивного действия различных ингибиторов АПФ, противо- речивы. Эти противоречия связаны с тем, что для оценки длительности действия назначались раз- ные дозы препаратов и использовались разные методы оценки. Так, антигипертензивный эффект моэксиприла в дозе 15 мг сохраняется на протяже- нии 24 ч, тогда как эффект препарата в дозе 7,5 мг – не более 14 ч. Суточную дозу рамиприла, равную 5 мг, следует принимать однократно, 10 мг – как однократно, так и разделять на два приема. Какое клиническое значение имеет кратность приема? С позиций комплаентности предпочти- тельным является однократный прием препарата. В то же время возможность назначения препарата дважды в сутки существенно облегчает индивиду- альный подбор дозы и ее коррекцию для исклю- чения гипотонии. Фармакокинетическая классификация инги- биторов АПФ (по L. Opie). Учитывая данные о физико-химических свойствах и фармакокинети- ческих особенностях ингибиторов АПФ, L. Opiе (1994) предложил разделить все препараты на 3 класса: I класс – липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла (лекарства); II класс – липофильные пролекарства, прото- типом которых является эналаприл. К этой группе относятся также рамиприл, фозиноприл, трандо- лаприл. III класс – гидрофильные препараты типа лизи- ноприла. II класс разделен на три подкласса: IIа – препараты с преимущественно почечной элиминацией (более 60 %) – периндоприл, энала- прил; IIb – препараты с двумя основными путями эли- минации – моэксиприл, рамиприл, фозиноприл; IIс – препараты с преимущественно печеноч- ной элиминацией (более 60 %) – трандолаприл. Естественно, липофильные ингибиторы АПФ легче, чем гидрофильные препараты, проникают в ткани. Защитники клинической значимости ли- пофильности подчеркивают возможность более эффективного воздействия ингибиторов АПФ на тканевые ферменты, например, на АПФ клеток эн- дотелия сосудов. С другой стороны, необходимо отметить, что фермент локализуется на поверхно- сти клеток эндотелия со стороны просвета сосудов, и, тем самым ингибитору АПФ нет необходимости проникать в клетку, чтобы вызвать ингибирующий эффект. В частности, не обнаружено существенных различий в клинической эффективности липо- фильного ингибитора АПФ эналаприла и гидро- фильного препарата лизиноприла. Полагают, что это обусловлено особенностями строения и функ- циональной активности гормональной (раство- римой) и тканевой РААС: их ключевые ферменты доступны как для липофильных, так и для гидро- фильных ингибиторов АПФ, что позволяет им обе- спечивать протективные эффекты. Таким образом, как химическая, так и фар- макокинетическая классификации ингибиторов АПФ не имеют основополагающего значения при выборе ингибитора АПФ в клинической практике. Решающую роль играют результаты клинических исследований. жүктеу/скачать 0,86 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|