Рис. 66 Выведение желчного пузыря из брюшной  полости Рис. 67

контейнер, который затем при тракции за специальную нить плотно закрывается, и после расширения 
канала извлекают из брюшной полости. При использовании приспособленного контейнера трудности могут 
возникать уже при проведении его в брюшную полость. 
См. видео
Наиболее удобной в этом случае может быть следующая методика: контейнер (пластиковый 
или перчатка) максимально плотно сворачивается в трубочку и захватывается эндоскопическим зажимом с 
того конца, где контейнер открывается. Затем субксифоидальный троакар удаляется, и контейнер 
проводится непосредственно через раневой канал при помощи зажима. Попытки провести свернутый 
приспособленный контейнер через троакар в большинстве случаев очень трудоемки и малопродуктивны. 
После введения контейнера троакар вновь устанавливается на место. Утечек газа из брюшной полости 
через этот раневой канал после этого, как правило, не бывает. При помощи зажимов контейнер 
разворачивается и раскрывается, и устанавливается таким образом, чтобы его дно было направлено к 
диафрагме. Это значительно облегчает введение в него желчного пузыря. Значительно облегчает 
погружение пузыря в контейнер следующий прием: широко открытое отверстие контейнера по возможности 
плоско укладывается на органы, а желчный пузырь зажимом кладут в область центра отверстия. Затем 
контейнер приподнимают зажимами за его противоположные края и трясут, чтобы пузырь сместился в 
область дна контейнера. Этот прием значительно эффективнее попыток проведения пузыря в контейнер, 
удерживаемый на весу. После контейнер с пузырем извлекают через параумбиликальный доступ после его 
расширения. Извлечение пузыря в контейнере также имеет определенные особенности. Так, после 
извлечения краев контейнера наружу, его края растягивают руками так, чтобы орган стал виден в глубине 
раны. После этого зажимом извлекают собственно пузырь, а не стенку контейнера, так как если просто 
тянуть за контейнер, его стенка может легко разорваться и содержимое пузыря, либо он сам ускользнет в 
брюшную полость.
После извлечения пузыря выполняют ушивание параумбиликального доступа. Отдельные 
авторы говорят о возможности не ушивать раневой канал, если его диаметр составляет 1 см и менее. 
Однако в параумбиликальной точке, через которую извлекают пузырь, такое условие наблюдается крайне 
редко, и в подавляющем большинстве случаев на апоневроз приходится накладывать швы. Зачастую хирург 
находится в трудном положении: стремление получить максимальную косметичность путем выполнения 
минимального кожного разреза вступает в противоречие с техническими трудностями ушивания апоневроза 
в глубине узкого раневого канала. Наложение швов можно осуществить двумя путями. Один из них 
"традиционный", при котором хирург использует иглодержатель и маленькую иглу с высокой кривизной, 
при этом манипуляцию можно облегчить, захватив края разреза апоневроза зажимами. Как правило, всего 
требуется 2-3 узловых шва. 
Второй способ ушивания раневого канала - использование длинных игл, имеющих ручку и 
"ушко" для нити на рабочем конце. Применение этого способа затруднено тем, что герметичность брюшной 
полости после извлечения пузыря утрачивается и для осуществления визуального контроля приходится 
приподнимать переднюю брюшную стенку крючками. Значительно облегчает ушивание узкой раны 
использование конического обтуратора Carter-Thomason, имеющего боковые отверстия для прямой иглы. 
Для визуального контроля при этом оптимально использование угловой оптической трубки, проводимой 
через субксифоидальный прокол. После завершения ушивания параумбиликального доступа выполняют 
эндоскопический осмотр этой зоны на предмет возможного подтекания крови, что может потребовать 
наложения дополнительных швов.
После восстановления герметизма брюшной полости производят повторный осмотр, 
максимально аспирируют промывную жидкость и, если нужно, устанавливают дренаж в подпеченочное 
пространство. Вопрос о дренировании брюшной полости после лапароскопической холецистэктомии до сих 
пор находится в стадии изучения. Все больше авторов склоняются к тому, что после гладко выполненной 
операции рутинного дренирования брюшной полости не требуется. Дренаж устанавливают только по 
показаниям (сомнения в стабильности гемостаза, острый холецистит, "грязно" протекавшая операция). 
Тонкий дренаж проводят через один из боковых 5 мм троакаров, его конец захватывают зажимом, 
проведенным через другой 5 мм троакар, и устанавливают в подпеченочном пространстве. Многие хирурги 

считают, что дренаж ставить удобнее, пока пузырь еще не отделен полностью от печени. После этого газ из 
брюшной полости начинают медленно выпускать, и по мере опускания передней брюшной стенки дренаж 
слегка подтягивают, следя затем, чтобы он не перегибался в брюшной полости.
Извлечение трокаров из брюшной полости выполняют под визуальным контролем. При этом в 
брюшную полость вводят какой-либо электроинструмент, например ложковидный электрод или зажим, и по 
инструменту троакар извлекают. Это необходимо для того, чтобы при наличии подтекания крови через 
прокол было можно выполнить электрокоагуляцию раневого канала при извлечении электроинструмента. 
Эндоскопический контроль выполняют также при извлечении субксифоидального троакара: при медленном 
извлечении оптической трубки раневой канал хорошо визуализируется послойно. Наложение швов на кожу 
выполняют обычным для хирурга способом. Швы можно заменить металлическими скобками.

жүктеу/скачать 4,18 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: