Рис. 60 Выделенные и клипированные тубулярные  структуры пересекаются ножницами Рис. 61

2. Зажимом, наложенным у места перехода воронки пузыря в его проток, следует смещать карман 
латерально и отодвигать его от печени. 
3. Начинать диссекцию следует высоко у шейки пузыря и продолжать ее медиально и латерально 
вблизи стенки органа. 
4.
После четкой идентификации анатомических структур первой следует пересекать артерию. После 
рассечения тканей в треугольнике Са1о1, шейку желчного пузыря нужно освободить, четко 
определить место соединения стенки тела пузыря с его ложем на печени для создания "окна" (рис. 
61) 
См. видео
 и лишь потом пересекать пузырный проток. 
5.
При наложении клипс нужно четко видеть местоположение их дистальных концов. 
См. видео
 
6. В неясных случаях производить интраоперационную холангиографию.После пересечения пузырного 
протока шейка пузыря становится намного более мобильной (рис. 
62). 
Следующая задача - отделение тела пузыря от его ложа. 
Ключевым моментом в выполнении этого этапа является рассечение 
брюшины по сторонам от тела желчного пузыря. Такое рассечение 
следует производить на расстоянии около 0,5 см от ткани печени. Для 
облегчения такого рассечения применяют приемы, которые известны в 
мировой литературе под названием "правый поворот" и "левый поворот". 
При выполнении "правого поворота" шейка пузыря отводится вправо, в то 
время как дно, напротив, смещается влево (рис. 63). При этом 
экспонируется переходная складка брюшины с медиальной стороны 
желчного пузыря. Брюшину по складке рассекают при помощи крючка или 
при помощи ножниц на протяжении около 2 см, затем производят левый 
поворот, при котором шейку пузыря отводят влево, а дно - вправо.
Левый поворот экспонирует латеральную переходную 
складку, которую также рассекают на протяжении около 2 см. После этого 
шейку отводят вверх и пересекают соединительнотканные элементы в 
области ложа (рис. 64). 
Затем вновь повторяют правый и левый повороты и 
отделение от ложа. Эти технические приемы повторяют до тех пор, пока 
желчный пузырь не окажется соединенным с ложем только в области дна. 
Важно, чтобы хирург сразу останавливал кровотечение, возникающее из 
ложа, не оставляя это "на потом", поскольку впоследствии ложе может 
"складываться", и источник кровотечения может оказаться в 
труднодоступном месте.
После того как пузырь окажется связан с ложем только в 
области дна, процедура отделения останавливается, и хирург выполняет 
заключительную инспекцию ложа пузыря и состояния культи пузырного 
протока и артерии на предмет кровотечения, поступления желчи или 
смещения клипс (рис. 65).
Для этого подпеченочное пространство и ложе пузыря 
тщательно промывают жидкостью с добавлением гепарина, с 
последующей аспирацией жидкости. Достаточность промывания 
определяется степенью прозрачности жидкости в подпеченочном 
пространстве - жидкость должна быть максимально прозрачной. 
Практически всегда требуется остановить капиллярное кровотечение из 
области ложа. Это удобно делать при помощи промывного ложковидного 

жүктеу/скачать 4,18 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: