ЛЕКЦИЯ 3
РОЛЬ И МЕСТО ПСИХИАТРИИ В МЕДИЦИНЕ
В последние годы направленность деятельности психиатрии зна-
чительно изменилась. Из некогда «узкой», сугубо больничной, пред-
назначенной для относительно небольшой категории больных с вы-
раженными психическими расстройствами науки и практической
деятельности, мало связанными с другими областями медицины,
психиатрия превратилась в одну из специальностей, которые в ме-
дицине принято относить к «широким», основным.
В настоящее время очевидно, что достичь эффективных лечебно-
реабилитационных мероприятий в любом из направлений медицины
немыслимо, если не учитывать психическое состояние больных и не
использовать соответствующие психиатрические и психотерапевти-
ческие подходы. А это может быть осуществимо лишь при тесном
контакте психиатров с врачами других специальностей и осведом-
ленности врачей разных областей медицины в вопросах психической
патологии.
Основы современной психиатрии, заложенные в конце ХIХ —
начале ХХ вв., зарождались не только при активном интересе пси-
хиатров к эндогенным психозам — шизофрении и маниакально-де-
прессивному психозу, но и при изучении психических расстройств,
наблюдающихся при инфекционных и соматических заболеваниях.
В начале ХХ в. K. Bonhoeffer на основании изучения психопатологи-
ческой картины разнообразных заболеваний — инфекций, интокси-
каций, травм головного мозга, кахексии — создал известную концеп-
цию, получившую название «учение об экзогенного типа реакции»,
ставшую базисной в клинической психиатрии.
Эта концепция дала мощный толчок к изучению многими извест-
ными психиатрами экзогенных форм психической патологии, что спо-
собствовало значительному развитию психиатрии и расширению сферы
ее деятельности. Можно констатировать, что это был первый суще-
ственный шаг по сближению психиатрии с соматической медициной.
Неслучайно в те годы психиатры выдвинули лозунг: «Психиатрия вы-
шла за стены психиатрических больниц». Справедливости ради следует
отметить, что до реального выхода, т.е. до интеграции психиатрии и
соматической медицины, должны были пройти многие годы.
Важно выделить начало 50-х годов ХХ века. Это время в психиат-
рии назвали началом новой, психофармакологической эры. Именно
внедрение в лечебно-реабилитационный процесс психиатрии пси-
хофармакологических препаратов дало психиатрам невиданные до
того возможности эффективного осуществления помощи больным,
32
что коренным образом изменило психиатрию. Многие больные,
прежде из-за тяжелого психического состояния практически прожи-
вавшие в психиатрических больницах, в результате психофармако-
терапии вернулись в семьи. Были закрыты существовавшие до вве-
дения психофармакотерапии колонии для хронически больных, за-
метная часть которых социально реадаптировалась.
С широким внедрением в практику психофармакологических
препаратов, в первую очередь транквилизаторов, значительно изме-
нились возможности оказания качественной помощи больным с
непсихотическими психическими расстройствами, так называемыми
пограничными состояниями. Среди этих больных есть большие
группы пациентов, у которых психические нарушения сопряжены с
соматической патологией. Такого рода изменившиеся возможности
привели к тому, что в психиатрии произошла переориентация инте-
ресов, и в настоящее время значительную часть больных, обраща-
ющихся за психиатрической помощью, составляют больные с рас-
стройствами непсихотического уровня.
Особенно интенсивно процесс интеграции психиатрии и сомати-
ческой медицины происходит в последние 10—15 лет. И этот харак-
теризующийся переплетением и сочетанием расстройств психиче-
ской и соматической сфер своеобразный и объемный раздел меди-
цины получил название «психосоматика», или «психосоматическая
медицина».
О масштабах этого раздела свидетельствует высокий удельный вес
больных с нарушениями психической деятельности среди пациентов
лечебно-профилактических учреждений общего профиля. Есть дан-
ные, что более 50% больных многопрофильных больниц страдают
разной степени выраженности психическими расстройствами, и
лишь у 30% пациентов поликлиник общемедицинской сети не вы-
является нарушений психики.
Немаловажную роль в процессе интеграции психиатрии и сома-
тической медицины играет такое свойство психиатрии, которое
можно назвать «откликаемостью». Это значит, что направленности
деятельности ее организационных и научных структур зависит от
меняющихся условий и обстоятельств функционирования как от-
дельных групп людей, так и населения в целом.
Одним из примеров «откликаемости» психиатрии явилось разви-
тие в ней экологического направления — «Экологической психиат-
рии». Оно сформировалось в нашей стране в конце ХХ в. в связи со
сложившейся крайне неблагополучной экологической ситуацией,
самым пагубным образом сказавшейся на психическом здоровье на-
селения России.
В последние годы в структуре специальной медицинской службы,
оказывающей помощь пострадавшим при природных и антропоген-
33
ных катастрофах («Медицина катастроф»), активно работают психи-
атры. Это направление их деятельности получило название «психи-
атрия катастроф», или «психиатрия чрезвычайных ситуаций».
Рассматривая роль и место психиатрии в медицине, следует под-
черкнуть также, что в ее помощи нуждается значительная часть на-
селения. Специальные исследования показывают, что разными фор-
мами психических расстройств страдает около 20% популяции. По
экспертным оценкам, 30—40% людей в процессе своей жизни пере-
носят заболевания, требующие компетенции психиатра.
Причисление психиатрии к широким медицинским специально-
стям основывается и на том обстоятельстве, что в сферу ее компе-
тенции включается все большее число больных с различными про-
явлениями психической патологии. Особенно это актуально для
нашей страны. В последние годы в связи с коренными социально-
экономическими изменениями в России, создающими для больших
групп населения крайне неблагоприятные условия существования,
резко увеличилась распространенность таких заболеваний, как не-
врозы, алкоголизм, наркомании и токсикомании, чрезвычайных
показателей достигли аутоагрессивные, — в том числе суицидальные,
формы поведения.
В границах психосоматической медицины с долей условности
можно выделить несколько областей интеграции, больших полей
тесного взаимодействия психиатрии и соматической медицины.
Одну из таких областей представляют психические заболевания, в
картине которых звучит симптоматика, напоминающая ту, что наблю-
дается при соматической патологии. При этом последнюю не удается
обнаружить при самых тщательных исследованиях, а устраняется она
лишь при применении лекарственных средств, предназначенных для
купирования психических расстройств. В последнее время расстрой-
ства такого плана чаще всего обозначают как соматоформные.
Соматоформные расстройства могут сопровождать некоторые
психические заболевания и состояния. Причем нередко они маски-
руют психическую патологию, которая может долгое время не выяв-
ляться. Например, часто встречающимися феноменами подобного
типа являются так называемые ларвированные (соматизированные,
маскированные) депрессии. Вообще же соматоформные расстрой-
ства могут имитировать любую соматическую патологию — от экзо-
тической до весьма распространенной. Так, мы наблюдали больную
с крайне редко встречающейся невротической кровоточивостью, не
имеющей, по заключению известных гематологов, каких-либо ре-
альных соматических основ. В то же время в повседневной врачеб-
ной практике нередко встречаются пациенты с разного рода жало-
бами, напоминающими таковые при сердечной патологии, но объ-
ективно не имеющие ее.
34
Не распознанные вовремя соматоформные расстройства могут
приносить тяжкие страдания больным и приводить к серьезным по-
следствиям. Так, не диагнострованная своевременно нервная ано-
рексия порой завершается необратимой кахексией. Нередки случаи
неоправданных, порой многократных хирургических вмешательств.
О значимости проблемы соматоформных расстройств в общеме-
дицинской практике свидетельствует большое число лиц, обраща-
ющихся с ними в поликлиники общего профиля. По некоторым
оценкам, эти больные составляют до 30% всех поликлинических па-
циентов. Велика доля этих больных и среди контингентов многопро-
фильных больниц. Определенные диагностические трудности для
врачей-терапевтов могут представлять больные с ипохондрическим
бредом. В основе их болезненного состояния лежит не поддающаяся
логической коррекции стойкая убежденность о наличии у них ка-
кого-либо неизлечимого или имеющего большой социальный резо-
нанс заболевания – рака, сифилиса, ВИЧ-инфекции, либо физиче-
ского уродства. Эти больные настойчиво добиваются консультаций
у специалистов разных профилей, но не доверяют результатам об-
следований и требуют все новых и новых консультаций. Попутно
следует отметить, что ипохондрический бред является одним из наи-
более трудноподдающихся коррекции состояний.
В практике врачей общемедицинский сети часто встречаются
больные с ипохондричностью. У них в отличие от больных с ипохон-
дрическим бредом имеются реальные соматические заболевания. Но
к их проявлениям они относятся с чрезмерным вниманием, придают
им излишне большое значение, утрируют выраженность и характер
их признаков. При лечении таких больных может создаваться впе-
чатление, что они как бы не хотят расставаться с болезненными со-
стояниями. Даже в случае объективного заметного улучшения они
при оценке своего состояния делают акцент на оставшихся болез-
ненных ощущениях.
Обращая внимание на ипохондрические явления как на одну из
точек взаимодействия психиатрии и соматической медицины, необ-
ходимо отметить излишнее увлечение диагнозом «ипохондрический»
в повседневной врачебной практике. За этим диагнозом может скры-
ваться нераспознанная серьезная соматическая патология. Нередко
ипохондриками называют больных, которые совершенно обосно-
ванно стремятся добиться действенной помощи при своих недугах,
но не получают ее в силу разных причин — объективных трудностей,
возникающих при диагностике и лечении, а в части случаев и низкой
квалификации врачей.
Еще одним большим полем тесного взаимодействия психиатрии
и соматической медицины являются соматопсихические расстрой-
ства. К ним относятся нарушения психической деятельности, разви-
35
вающиеся при заболеваниях внутренних органов и систем, инфек-
циях, опухолях. Иногда эти расстройства называют симптоматичес-
кими, подчеркивая тем самым их вторичный характер, в отличие от
первичных, относящихся к собственно психическим заболеваниям,
таким, как шизофрения и маниакально-депрессивный психоз.
Нарушения данного вида развиваются практически у всех боль-
ных с соматической патологией, а стало быть, встречаются в прак-
тике всех без исключения врачей-терапевтов. Правда, следует под-
черкнуть, что в большей части случаев эти расстройства выражены
незначительно, и поэтому на них не обращают особого внимания.
Пример тому — астения при гриппе, оцениваемая чаще всего как
само собой разумеющееся явление.
Соматопсихические расстройства имеют достаточно широкий
спектр. Наиболее часто встречается астения. В части случаев наблю-
даются синдромы нарушения сознания, пароксизмальные расстрой-
ства, галлюцинаторные феномены. Среди расстройств этой группы
и ипохондричность, о которой уже упоминалось выше.
Соматические заболевания, инфекционные процессы, интокси-
кации, травмы головного мозга, физические воздействия могут при-
водить к стойким необратимым изменениям психической деятель-
ности, которые в психопатологическом плане квалифицируют как
органические поражения головного мозга. Последние проявляются
картиной психоорганического синдрома, стержнем которого стано-
вятся нарушения памяти, интеллектуальные затруднения, эмоцио-
нальная неустойчивость и стойкая астения.
Оценивая соматопсихические расстройства в контексте взаимо-
действия психиатров и терапевтов, важно отметить, что эти наруше-
ния нередко появляются раньше физических признаков развива-
ющейся патологии. Поэтому их распознавание может помочь диа-
гностировать соматические заболевания уже на ранних этапах их
развития. Отмечены и случаи, когда при соматических заболеваниях
у больных вообще отсутствуют жалобы физического характера, а на-
блюдается только психопатологическая симптоматика. Например,
так бывает при инфаркте миокарда, протекающем без болевого син-
дрома. Мы наблюдали большое число больных с профессиональ-
ными отравлениями тяжелыми металлами, у которых начальные
этапы интоксикации характеризовались проявлениями психопато-
логической — астенической и депрессивной — симптоматики, а со-
матические признаки патологии возникали спустя продолжительный
период времени.
Следует учитывать также, что соматические заболевания, осо-
бенно если речь идет о неизлечимых их формах, хронически проте-
кающих и вызывающих у больных представление о бесперспектив-
ности своего состояния, становятся источниками переживаний боль-
36
ных, психогенными факторами, способными вызывать острые или
затяжные расстройства, которые в психиатрии получили название
«реакция личности на болезнь».
Психосоматические заболевания — еще одна большая область
взаимодействия психиатрии и соматической медицины. При этом в
данном случае термин «психосоматические заболевания» в отличие от
терминов «психосоматическая медицина» и «психосоматические рас-
стройства», характеризующих, как отмечалось выше, раздел медицины,
интегрирующий психиатрию и медицину соматическую, используется
в узком, традиционном смысле, когда к психосоматическим относят
соматические формы патологии, в генезе которых большую роль играет
психическое состояние человека, а более точно — нарушения его пси-
хической деятельности либо его особый психический склад. Примеры
психосоматических заболеваний (либо отдельных их форм) — гиперто-
ническая болезнь, язвенная болезнь, бронхиальная астма.
У больных, страдающих собственно психическими заболева-
ниями, могут возникать сугубо соматические расстройства, требую-
щие вмешательства специалистов соответствующих профилей. На-
пример, прежде больные шизофренией, длительно пребывавшие в
психиатрических больницах, нередко заболевали туберкулезом, а у
хронически психически больных зачастую развивается стоматологи-
ческая патология.
Психически больные склонны к совершению аутоагрессивных
действий, в силу чего при самоповреждениях, иногда очень серьез-
ных, нуждаются не только в экстренной хирургической помощи, но
и в применении к ним должных тактических мер. Приведем пример
вопиющей элементарной врачебной неграмотности.
В офтальмологическое отделение одного из военных госпиталей был
доставлен военнослужащий, энуклеировавший свой глаз под влиянием
галлюцинаций. После экстренного оперативного вмешательства этот
больной не был проконсультирован психиатром. Оставленный в оф-
тальмологическом отделении без необходимого по его психическому
состоянию надзора, он серьезно, опять-таки под воздействием галлю-
цинаций, повредил и второй глаз.
Говоря о разных областях взаимодействия психиатрии и сомати-
ческой медицины, следует отметить условность их разграничения.
Фактически эти области взаимосвязаны и между ними нельзя про-
вести четких границ. Например, затяжные психогенные психические
нарушения могут способствовать развитию психосоматического за-
болевания — гипертонической болезни, которая в свою очередь при-
водит к психическим нарушениям соматопсихического характера.
В дополнение к отмеченным нарушениям у больного могут развиться
и расстройства типа «реакции личности на болезнь».
Специфика психосоматических расстройств, обусловленная со-
четанием нарушений психической и соматической сфер, определяет
и особенности медицинского обеспечения больных с данными со-
стояниями, в том числе диктует необходимость создания системы
помощи пациентам этого профиля. И в настоящее время такая сис-
тема начинает создаваться. С одной стороны, психиатрия переори-
ентируется с больничной на внебольничную систему помощи, что
приближает ее к населению (расширяется сеть дневных стационаров,
открываются психиатрические кабинеты в поликлиниках общеме-
дицинской сети и психиатрические отделения в многопрофильных
больницах с другой — развивается «интегрированная медицина», т.е.
создаются специальные подразделения в амбулаторно-поликлини-
ческой сети и стационарах, а врачи общемедицинской сети повы-
шают квалификацию в вопросах диагностики и лечения психических
расстройств.
Выше отмечалось, что в свое время психиатры первыми проявили
активность в деле сближения и интеграции психиатрии с соматичес-
кой медициной и способствовали тем самым как развитию психиат-
рии, так и превращению ее в одну из основных медицинских специ-
альностей. А в последнее время терапевты все больше используют
психиатрические методы и подходы в лечебно-реабилитационном
процессе применительно к больным с различными соматическими
заболеваниями, что также в немалой степени сближает соматическую
медицину и психиатрию и, что самое главное, — способствует раз-
витию медицины в целом.
|