Общая часть глава



Pdf көрінісі
бет115/174
Дата14.09.2023
өлшемі2,58 Mb.
#181114
түріРеферат
1   ...   111   112   113   114   115   116   117   118   ...   174
Байланысты:
Информатика для медиков - Хай Г.А.

Локальные синдромы 
свидетельствуют о патологическом процессе в той или иной 
области тела, независимо от характера процесса и пораженного органа. Основаниями 
для формулировки локальных синдромов являются "представительство" болевых 
ощущений от областей тела в центральной нервной системе, знание источников 
иррадиации боли и т. п. 
Клинически эти синдромы в основном проявляются локализацией и иррадиацией 
болевых или иных ощущений, болезненностью (прямой или непрямой), гиперэстезией, 
напряжением мышц брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга, локализацией 
патологического образования в брюшной полости (независимо от его характера) и 
некоторыми другими симптомами. При наличии хотя бы двух из перечисленных 
симптомов в одной и той же области можно считать соответствующий локальный 
синдром установленным. Локальных синдромов в принципе существует столько же, 
сколько значимых для каждой специальности анатомических областей. 
В диагностике заболеваний органов брюшной полости выделяют истинные 
абдоминальные синдромы и ложные - торако-абдоминальный, ретроперитонеальный, 
брюшностеночный и др. Абдоминоторакальный синдром является ложным торакальным 
синдромом. 
Болезненность при пальпации (перкуссии) и симптом Щетки-на-Блюмберга, 
определяемые в правой подвздошной области даже при отсутствии жалоб на боли, - 
необходимые и достаточные свидетельства соответствующего локального 
абдоминального синдрома, но не диагноза заболевания. 
Локализация болевых ощущений в подреберье в сочетании с иррадиацией в 
надключичную область дает основания диагностировать только локальный 
поддиафрагмальный синдром и т. д. Наличие только одного из перечисленных выше 
симптомов в какой-либо области дает право лишь заподозрить соответствующий 
синдром. 
И локальные, и дисфункциональные, и патогенетические синдромы при отсутствии 
комплекса необходимой и достаточной симптоматики могут оказаться только 
заподозренными. 
Самостоятельную проблему составляет динамика синдромов в рамках развития того 
или иного заболевания. 
Пример: 
прободная язва двенадцатиперстной кишки. Какова примерная 
последовательность возникновения и исчезновения синдромов различных групп при 
прогрессирующем прободном перитоните? 


Патогенетические синдромы: перфоративный - воспалительный местный - 
воспалительный общий - интоксикационный. 
Локальные синдромы: эпигастральный - поддиафрагмальный - правый боковой - 
мезентериальный - тазовый - общий абдоминальный. 
Дисфункциональные синдромы: гастродуоденальный - брюшинный - кишечный - 
почечный - печеночный - сердечный. 
Мне представляется, что динамика клинической картины данного заболевания
описываемая именно таким образом, выгодно отличается от описания с помощью 
перечисления множества симптомов, возникающих и исчезающих в процессе 
прогрессирования этого тяжелого заболевания. Анализ динамики синдромов позволяет 
эффективнее осуществить ретроспективную (анамнестическую) диагностику при далеко 
зашедшем процессе и надежнее прогнозировать тенденции развития заболевания до 
появления очерченной клинической картины очередной его стадии или фазы. 
Каким же образом осуществляется синдромный этап диагностики? 
Рассмотрим приведенный выше и другие примеры. 
• У больного диагностированы: перфоративный патогенетический синдром, локальный 
эпигастральный и дисфункциональные желудочный и брюшинный синдромы. 
Очевидно, предварительный диагноз перфорации желудка не вызовет возражений. 
Однако только по этой информации судить о причине прободения нельзя. Диагноз 
перфоративной язвы желудка не имеет достаточных оснований. Для такого заключения 
нужны дополнительные аргументы. 
• У больного диагностированы окклюзионный патогенетический синдром, локальный 
левый подвздошно-паховый и дисфункциональный толстокишечный синдромы. 
Очевидный предварительный диагноз: "непроходимость сигмовидной кишки". 
Говорить о причине и характере непроходимости оснований недостаточно. 
• У больного диагностированы правый подвздошно-паховый локальный синдром и 
патогенетический неспецифический болевой синдром. Другой информации не получено. 
Конечно, это дает основания заподозрить острый аппендицит, но на самом деле здесь 
могут оказаться самые различные заболевания. 
• У больного заподозрены патогенетический воспалительный синдром, 
дисфункциональный плевролегочный и установлен правосторонний торакальный 
синдром. 


Эта информация дает право только лишь заподозрить правостороннюю крупозную 
пневмонию. 
Надо заметить, что установленные патогенетические и дисфункциональные синдромы 
нередко являются достаточными основаниями для постановки предварительного 
диагноза. 
В то же время установленные локальный и патогенетический синдромы дают 
основания заподозрить пораженный орган из числа располагающихся в данной области, 
а также характер заболевания. 
Таким образом, на этом этапе диагностики имеется возможность установить 
предварительный, а иногда и окончательный клинический диагноз либо заподозрить его, 
сформулировав несколько обоснованных диагностических предположений - 
диагностических альтернатив. 
Основаниями для более четкой диагностики являются некоторые дополнительные 
симптомы, не входящие в круг основных, из которых формируются сами синдромы, и не 
служащие главными диагностическими аргументами. 
Например, симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и др., так называемые 
аппендикулярные симптомы, сами по себе не дают права установить диагноз 
аппендицита. 
В первую очередь, это симптомы, оценивающие количественные характеристики или 
степень выраженности синдромов или самих симптомов. 
Например:

слабая, либо сильная, либо очень сильная боль; 

субфебрильная либо фебрильная температура тела; 

умеренный, либо выраженный нейтрофильный лейкоцитоз; 

нерезко, либо резко выраженный местный воспалительный синдром; 

незначительно, либо резко выраженный корешковый синд-ромит.д. 
Надо заметить, что точные количественные характеристики тех или иных данных 
безусловно важны, но при логической их интерпретации, при оценке значимости этих 
изменений на первый план выступает их качественная, интервальная оценка. 
К дополнительным относятся некоторые симптомы, часто названные по имени 
описавшего их автора (эпонимизация симптомов), которые не входят в обязательные 
"симптоматические портреты синдромов". 


В качестве 
примера 
выборочно привожу некоторые из них по И. Р. Лазовскису (1981): 
Симптом Александрова - признак туберкулезного артрита: утолщение захватываемой 
пальцами кожной складки на пораженной конечности. 
Вне комплекса синдромов, позволяющих установить диагноз, например подострого 
левостороннего гонита, сам по себе симптом Александрова не имеет диагностического 
значения, а в сочетании с этим комплексом позволяет клинически достаточно уверенно 
до проведения рентгенографии говорить о туберкулезной этиологии заболевания. 
Симптом Блинова - возможный признак тромбоэмболии брыжеечных сосудов: 
значительное повышение артериального давления. 
Повышение АД при пальпации опухоли в подреберье является важным 
диагностическим симптомом феохромоцитомы. Понятно, что без соответствующего этим 
заболеваниям комплекса синдромов временная артериальная гипертензия не дает 
оснований для постановки таких диагнозов, а в сочетании с ними позволяет сделать 
обоснованное заключение о характере патологического процесса и пораженном органе. 
Следующая группа симптомов, которые можно считать дополнительными, относится к 
анамнестическим симптомам. 
Так, в приведенном выше примере перфорации желудка необходимым и достаточным 
дополнением для постановки диагноза прободной язвы будет четкий предшествующий 
перфорации язвенный анамнез. Перфоративная язва возможна и без такого анамнеза, 
бывают так называемые немые язвы, может наступить прободение острой язвы, но тогда 
на уровне клинической диагностики этот диагноз останется только предположительным. В 
то же время проглоченный перед абдоминальной катастрофой острый предмет дает 
основания считать причиной прободения именно это. 
Особую группу дополнительных симптомов составляют данные инструментальных и 
аппаратных исследований, нередко позволяющие уверенно уточнить диагноз. Строго 
говоря, их не всегда следует относить к дополнительным симптомам в клиническом 
понимании, если говорить о логике чисто клинической диагностики, которая с 
расширением вспомогательных методов обследования больного никак не должна 
отходить на второй план. 
Надо отметить большое число описанных разными авторами самостоятельных 
синдромов, которые в принципе исчерпывают полную клиническую картину различных 
заболеваний и не относятся прямо к трем основным группам перечисленных выше 
синдромов. По сути, это самостоятельные нозологические формы, механизм 
возникновения и этиология которых недостаточно изучены. Значительная часть из них 
связана с генетическими аномалиями. 


Нередко существенное диагностическое значение имеет четкое 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   111   112   113   114   115   116   117   118   ...   174




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет