Локальные синдромы
свидетельствуют о патологическом процессе в той или иной
области тела, независимо от характера процесса и пораженного органа. Основаниями
для формулировки локальных синдромов являются "представительство" болевых
ощущений от областей тела в центральной нервной системе, знание источников
иррадиации боли и т. п.
Клинически эти синдромы в основном проявляются локализацией и иррадиацией
болевых или иных ощущений, болезненностью (прямой или непрямой), гиперэстезией,
напряжением мышц брюшной стенки и симптомом Щеткина-Блюмберга, локализацией
патологического образования в брюшной полости (независимо от его характера) и
некоторыми другими симптомами. При наличии хотя бы двух из перечисленных
симптомов в одной и той же области можно считать соответствующий локальный
синдром установленным. Локальных синдромов в принципе существует столько же,
сколько значимых для каждой специальности анатомических областей.
В диагностике заболеваний органов брюшной полости выделяют истинные
абдоминальные синдромы и ложные - торако-абдоминальный, ретроперитонеальный,
брюшностеночный и др. Абдоминоторакальный синдром является ложным торакальным
синдромом.
Болезненность при пальпации (перкуссии) и симптом Щетки-на-Блюмберга,
определяемые в правой подвздошной области даже при отсутствии жалоб на боли, -
необходимые и достаточные свидетельства соответствующего локального
абдоминального синдрома, но не диагноза заболевания.
Локализация болевых ощущений в подреберье в сочетании с иррадиацией в
надключичную область дает основания диагностировать только локальный
поддиафрагмальный синдром и т. д. Наличие только одного из перечисленных выше
симптомов в какой-либо области дает право лишь заподозрить соответствующий
синдром.
И локальные, и дисфункциональные, и патогенетические синдромы при отсутствии
комплекса необходимой и достаточной симптоматики могут оказаться только
заподозренными.
Самостоятельную проблему составляет динамика синдромов в рамках развития того
или иного заболевания.
Пример:
прободная язва двенадцатиперстной кишки. Какова примерная
последовательность возникновения и исчезновения синдромов различных групп при
прогрессирующем прободном перитоните?
Патогенетические синдромы: перфоративный - воспалительный местный -
воспалительный общий - интоксикационный.
Локальные синдромы: эпигастральный - поддиафрагмальный - правый боковой -
мезентериальный - тазовый - общий абдоминальный.
Дисфункциональные синдромы: гастродуоденальный - брюшинный - кишечный -
почечный - печеночный - сердечный.
Мне представляется, что динамика клинической картины данного заболевания,
описываемая именно таким образом, выгодно отличается от описания с помощью
перечисления множества симптомов, возникающих и исчезающих в процессе
прогрессирования этого тяжелого заболевания. Анализ динамики синдромов позволяет
эффективнее осуществить ретроспективную (анамнестическую) диагностику при далеко
зашедшем процессе и надежнее прогнозировать тенденции развития заболевания до
появления очерченной клинической картины очередной его стадии или фазы.
Каким же образом осуществляется синдромный этап диагностики?
Рассмотрим приведенный выше и другие примеры.
• У больного диагностированы: перфоративный патогенетический синдром, локальный
эпигастральный и дисфункциональные желудочный и брюшинный синдромы.
Очевидно, предварительный диагноз перфорации желудка не вызовет возражений.
Однако только по этой информации судить о причине прободения нельзя. Диагноз
перфоративной язвы желудка не имеет достаточных оснований. Для такого заключения
нужны дополнительные аргументы.
• У больного диагностированы окклюзионный патогенетический синдром, локальный
левый подвздошно-паховый и дисфункциональный толстокишечный синдромы.
Очевидный предварительный диагноз: "непроходимость сигмовидной кишки".
Говорить о причине и характере непроходимости оснований недостаточно.
• У больного диагностированы правый подвздошно-паховый локальный синдром и
патогенетический неспецифический болевой синдром. Другой информации не получено.
Конечно, это дает основания заподозрить острый аппендицит, но на самом деле здесь
могут оказаться самые различные заболевания.
• У больного заподозрены патогенетический воспалительный синдром,
дисфункциональный плевролегочный и установлен правосторонний торакальный
синдром.
Эта информация дает право только лишь заподозрить правостороннюю крупозную
пневмонию.
Надо заметить, что установленные патогенетические и дисфункциональные синдромы
нередко являются достаточными основаниями для постановки предварительного
диагноза.
В то же время установленные локальный и патогенетический синдромы дают
основания заподозрить пораженный орган из числа располагающихся в данной области,
а также характер заболевания.
Таким образом, на этом этапе диагностики имеется возможность установить
предварительный, а иногда и окончательный клинический диагноз либо заподозрить его,
сформулировав несколько обоснованных диагностических предположений -
диагностических альтернатив.
Основаниями для более четкой диагностики являются некоторые дополнительные
симптомы, не входящие в круг основных, из которых формируются сами синдромы, и не
служащие главными диагностическими аргументами.
Например, симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского и др., так называемые
аппендикулярные симптомы, сами по себе не дают права установить диагноз
аппендицита.
В первую очередь, это симптомы, оценивающие количественные характеристики или
степень выраженности синдромов или самих симптомов.
Например:
-
слабая, либо сильная, либо очень сильная боль;
-
субфебрильная либо фебрильная температура тела;
-
умеренный, либо выраженный нейтрофильный лейкоцитоз;
-
нерезко, либо резко выраженный местный воспалительный синдром;
-
незначительно, либо резко выраженный корешковый синд-ромит.д.
Надо заметить, что точные количественные характеристики тех или иных данных
безусловно важны, но при логической их интерпретации, при оценке значимости этих
изменений на первый план выступает их качественная, интервальная оценка.
К дополнительным относятся некоторые симптомы, часто названные по имени
описавшего их автора (эпонимизация симптомов), которые не входят в обязательные
"симптоматические портреты синдромов".
В качестве
примера
выборочно привожу некоторые из них по И. Р. Лазовскису (1981):
Симптом Александрова - признак туберкулезного артрита: утолщение захватываемой
пальцами кожной складки на пораженной конечности.
Вне комплекса синдромов, позволяющих установить диагноз, например подострого
левостороннего гонита, сам по себе симптом Александрова не имеет диагностического
значения, а в сочетании с этим комплексом позволяет клинически достаточно уверенно
до проведения рентгенографии говорить о туберкулезной этиологии заболевания.
Симптом Блинова - возможный признак тромбоэмболии брыжеечных сосудов:
значительное повышение артериального давления.
Повышение АД при пальпации опухоли в подреберье является важным
диагностическим симптомом феохромоцитомы. Понятно, что без соответствующего этим
заболеваниям комплекса синдромов временная артериальная гипертензия не дает
оснований для постановки таких диагнозов, а в сочетании с ними позволяет сделать
обоснованное заключение о характере патологического процесса и пораженном органе.
Следующая группа симптомов, которые можно считать дополнительными, относится к
анамнестическим симптомам.
Так, в приведенном выше примере перфорации желудка необходимым и достаточным
дополнением для постановки диагноза прободной язвы будет четкий предшествующий
перфорации язвенный анамнез. Перфоративная язва возможна и без такого анамнеза,
бывают так называемые немые язвы, может наступить прободение острой язвы, но тогда
на уровне клинической диагностики этот диагноз останется только предположительным. В
то же время проглоченный перед абдоминальной катастрофой острый предмет дает
основания считать причиной прободения именно это.
Особую группу дополнительных симптомов составляют данные инструментальных и
аппаратных исследований, нередко позволяющие уверенно уточнить диагноз. Строго
говоря, их не всегда следует относить к дополнительным симптомам в клиническом
понимании, если говорить о логике чисто клинической диагностики, которая с
расширением вспомогательных методов обследования больного никак не должна
отходить на второй план.
Надо отметить большое число описанных разными авторами самостоятельных
синдромов, которые в принципе исчерпывают полную клиническую картину различных
заболеваний и не относятся прямо к трем основным группам перечисленных выше
синдромов. По сути, это самостоятельные нозологические формы, механизм
возникновения и этиология которых недостаточно изучены. Значительная часть из них
связана с генетическими аномалиями.
Нередко существенное диагностическое значение имеет четкое
Достарыңызбен бөлісу: |