Артқы бассүйек шұңқырының ісіктері

149 
мишықтық және IV қарыншаның ісіктері) жасалатын отаның 
мезгілін және көрсеткіштерін белгілеп көрсететін дәрігердің басты 
назарында мынадай негізгі үш жағдай "болуы керек: 
1. Қарыншалық жүйеден ликвордың ағуының қиындауынан 
және окклюзиялық гидроцефалияның даму нәтижесінде болатын 
бассүйек ішілік қысымның жоғарылау синдромы; 
2. Ісіктік түйіннің болуынан IV қарыншаның қуысында 
ликвордың осі қарыншадан ағуына байланысты, ликворлы 
бағананың басылып қалуынан артқы бассүйек шұңқырындағы 
қысымның жергілікті көтерілу синдромы пайда болады. 
3. Дислокациялық синдромдар бір жағынан, бадамшалардың 
атланттың артқы доғасына төмен түсумен, олардың үлкен шүйде 
тесігінде ми бағанының бульбарлы бөліктерінің басылып 
жаншылуымен (тыныс алудың бұзылуымен жиі көрінеді), ал 
екінші жағынан, мишықтың тенториумдық тесіктер арқылы 
жоғары иілуі ми бағанының басылуы және деформациясы 
(тенториумдық қысылып кіру) болады. Бұл жағдайлар артқы 
бассүйек 
шұңқыры 
ісіктеріне 
хирургиялық 
ота 
жасау 
принциптерінің жасалуы кезінде жетекші орын алады. Көптеген 
ісіктерге жедел отаны талап ететін қауіпті окклюзиялық ұстамалар 
тән. Жедел жағдайда бүйірлі қарыншаны пункциялау көмегімен 
қарыншалық жүйені жедел түрде жеңілдету керек, осыдан кейін 
супратенториумдық 
аймақта 
қысым 
төмендейді, 
мишық 
бадамшаларының төмен түсуі және бағананың бірден жаншылуы 
жоғалады. Тыныс алудың кездейсоқ тоқтауы тез арада жасанды 
тыныс алдыру кең қарыншалық пункцияны талап етеді. Тыныс алу 
бұзылуы жойылғаннан кейін бірнеше сағаттан соң негізгі отаға 
көшу керек. 
Хирургиялық ота біріншіден үлкен шүйде тесігінің артқы 
қыры мен атланттың имегін алып тастау мен артқы бассүйек 
шұңқырының декомпрессиясынан тұрады. Қатты ми қабықшасын 
ашқаннан кейін, бадамшалардың қысылуы және мишықтың 
тенториумдық қысылып кіруі жоғалады. 
Артқы бассүйек шұңқырын ашу көп жағдайда балаларда 
ортасынан кесу арқылы, ал үлкендерде – таға тәрізді кесу арқылы 
ашады, ал сирек жағдайда арбалетті кесу қолданылады. 

150 
Хирургиялық отаның жоспары патологиялық үрдістің сипатын 
және дәл орналасуын ескеру арқылы отаға дейін жасалу керек. 
Бірақ та неврологиялық тексерудің диагностикалық мүмкіндік- 
терін, сонымен бірге нейрохирургиялық әдістерін қолдану кейбір 
жағдайларда шектелуі мүмкін. Сондықтан артқы бассүйек 
шұңқырындағы патологиялық үрдістің орналасуы және аурудың 
сипаты ота кезінде анықталады, кейде оның бастапқы жоспары 
өзгереді. [45] 
Барлық жағдайда ісіктерді толық алып тастауға тырысу керек, 
егер толығымен ісік алынбайтын болса, бүл ота ісіктерді жекелей 
бөлшектеумен немесе артқы бассүйек шұңқырының декомпрессия- 
сымен шектеледі, бұл бағананың басылып жаншылуын төмендетіп 
және ликвор айналымын жоғарылатады. Ісіктік түйінді толық 
немесе бөлшектеп алып тастау немесе ісік операбельді емес деп 
танылуына қарамастан, ликвордың қарыншалық жүйеден ағуын 
қалпына келтіруге негізгі көңіл бөлу керек. Егер де хирург артқы 
бассүйек шұңқырына ота жасау кезінде, мұндай ота болмайды деп 
тапса, онда тез арада окклюзиялық гидроцефалияны жоюға 
арналған оталардың біреуін жасайды (Торкильдсен отасы, Стукей 
және Скрафф бойынша III қарыншаны ұзақ дренаждау). Кері 
жағдайда науқас негізінен жедел окклюзия салдарынан өледі. 
Мишықтың қатерсіз ісіктерінің ішінде көбінесе нейро- 
эктодермалыққа жататын инфильтрациялық өсуші астроцитомалар 
және менингтамырлы ісіктерге жататын шектелген ангиорети- 
кулемалар жиі кездеседі. Астроцитомалар мишықтың жарты 
шарында немесе құртында орналасады; олар IV қарыншаның 
қабырғасынан шығып, мишық аяқшаларына дейін өсіп, кейде 
сирек жағдайда мишықты толық қамтиды. 
Клиникалық көз қарастарға сүйене отырып, мишықты 
астроцитомаларды шектеуге болады. Оларды толығымен алып 
тастауға толық жазылуға әкеледі, үлкен жарты шардың 
астроцигомасынан егер де ісіктің толығымен алып тастаса, оларды 
бөлшектеп алып тастау ісіктің өсуін тоқтатады, бұл бұрыс 
көрсеткіштерге әкеледі. [35] 
Мишықтың астроцитомалары мидың үлкен жарты шардың 
астроцитомаларына қарағанда макроскопияда айқын бөліп 

151 
көрсетілген, бұл ісіктерді тотальды алып тастауды жеңілдетеді. 
Көп жағдайда мишық астроцитомалары кистозды қайта өніп өсе 
береді және кистозды үлкен қуысты ашқанда ісіктік түйінді алмаса 
да, бұл біраз жылдар ішінде ремиссияға (бәсеңдеуге) әкеледі. 
Негізінен ісіктерді бөлшектеп алғаннан кейін бірнеше жылдан соң 
ісіктің қайта өсуіне байланысты үдемелі симптоматика байқалады. 
Бұл екінші отаны қажет етеді. Бірақ мынадай жағдайларда белгілі, 
бөлшектеп ісікті алғанда, оның қан айналымынан бұзылуына 
байланысты, ондағы дегенерациялық үрдістердің дамуынан екінші 
ретті ота кезінде ісіктік ұлпа қалдықтары табылмаган. Мишық 
астроцитомасы кезіндегі отадан кейінгі өлім көптеген авторлардың 
айтуынша 13-18% шамасында кездеседі. Ғылыми мәліметтер 
бойынша 
мишық 
астроцитомаларының 
68 
жағдайында 
операциядан кейінгі өлім 14% болған. Кейбір авторлар мишық 
астроцитомаларына отадан кейінгі өлімнің болмау жағдайы бар 
деп көрсетеді. Ангиоретикулема кезінде ісік түйіндері мишық 
бетіне жақын орналасады немесе ми бағанасына енеді және 
арахноиалды қабықшамен байланысады. Көп жағдайда операция 
кезінде мишық ангиоретикулемасын толық алып тастауға болады. 
Көп 
авторлардың 
айтуынша 
балаларда 
жас 
кезінде 
ангиоретикулемалар өте сирек кездеседі. 75-80% жағдайда мишық 
ангиоретикулемалары кистозды болады. [11] 
Бұл кезде жиі кистозды қуыстың қабырғасына орналасқан 
кішігірім ісікті түйінді толығымен алып тастау қиын болмайды. 
Сирек жағдайда көлемді ісік түйіндерінде қан тамырлары 
каверналық аймақты түзеді, қанталаудан немесе IV қарыншаның 
қуысына енуі және ромб тәрізді шұңқырмен жабысу салдарынан 
ісікті толығымен алуға мүмкіндік болмайды. Хирургиялық отаға 
негіз беретін ісіктің жалғасып өсу симптоматикасы бірнеше 
жылдан соң байқалады. Кейде екінші ретті ота кезінде ғана ісікті 
толығымен алып тастауға болады. Көптеген авторлардың 
қадағалауы бойынша мишық ангиоретикулемасына операция 
жасағаннан кейінгі өлім 8- 25% шамасында кездеседі екен. 
Мишық пен IV қарыншаның қатерлі ісіктеріне оталық ем 
қолданғанда нәтижесі өте ауыр болады. Олардың ішінде балалар 
және жасөспірімдер арасында жиілігі жағынан бірінші орында 

152 
медуллобластомалар, 
олар 
балалық 
жаста 
барлық 
субтенториумдық 1/2 және барлық бассүйек ішілік ісіктердің 1/5 
шамасында кездеседі. үлкендерде медуллобластомалар сирек 
кездеседі, яғни балаларда үлкендермен салыстырғанда, мишықтың 
қатерлі глиалық ісіктерінің болуы жиірек. [27] 
Медуллобластма – өте тез өсетін ісіктердің бірі. Көбінесе 
мишықтың құртын зақымдайды. Ол әрі қарай жарты шарға тарап 
IV қарыншаның төбесіне дейін өседі де, оның қуысына кіреді және 
қарынша түбі бос қалады. Көп жағдайда ісік сильвий құбырын 
бітейді және цистернаға түсіп, жедел хирургиялық көмек талап 
ететін ауыр окклюзиялық ұстама тудырады. Медуллобластома 
субарахноидальдық кеңістік бойымен жайылуға және метастаз 
беруге бейім. Артқы бассүйек шұңқырының медуллобластомалары 
кезінде балаларда көп жағдайда жоғары дене қызуымен, 
менингеалдық құбылыстармен, қабынудан болатын ликвор және 
қан құрамының өзгерістерімен жүретін жедел ағымды үрдістер 
болады. Сонымен қатар артқы бассүйек шұңқырын зақымдаудың 
мишықтық, бағаналық және бульбарлық белгілері өседі. Аурудың 
ұзақтығының аздығы және жалпы милық және жергілікті 
белгілердің жиілігінің өсуін санамағанда, үлкендерде керісінше, 
көп жағдайда аурудың ағымы отаға дейінгі кезеңде қатерсіз 
ісіктерден айырмашылығы аз болады. Үрдіс аурудың қабыну 
формаларынсыз жүреді. Сау ұлпа деңгейінде ісіктерді алып тастау 
көп жағдайда сәтті болады, өйткені медуллобластома маңайындағы 
ұлпамен тез алынады және тамырлармен аз қамтылады. Науқастар 
отадан соң және келесі 1-5 жыл бойы емдеуден кейін (ал кейде 10 
жыл) өздерін жақсы сезінеді, бірақ содан кейін ісіктің жалғасып 
өсуі, аймақтық метастаз беру және ликворлы жолдарға метастаз 
беру белгілері пайда болады. Қайта жасалған ота өмірін аз уақытқа 
созады. Хирургиялық тактикаға қатысты әртүрлі авторлардың 
айтуы бойынша медуллобластомалар кезінде, оталардың соңы 
нашар көрсеткіштермен аяқталған. Нейрохирургтардың көбісі 
медуллобластомаларды алып тастағаннан кейінгі кезеңде сәуле 
терапиясын қолдануды жақтайды. Кейбір авторлар мынадай 
қорытындыға келеді: диагнозды анықтау үшін ісіктен биопсия алу 
және декомпрессиядан кейін сәуле терапиясы науқас халын 

153 
уақытша жақсартады, осы сияқты ісікті түйінді радикалды алып 
тастағанда отадан кейінгі өлім декомпрессия кезінде біршама 
төмен. Медуллобластома кезінде сәуле терапиясының әсер ету 
нәтижесі ерекше. Бұл кезде алдын алу мақсатымен артқы бассүйек 
шұңқырымен бірге бүйір қарыншалар, ми негізі және жұлын 
сәулеленеді. Интенсивті сәуле терапиясы кезінде 5-10 жыл бойы 
науқастар негізінен сау болады. Мишық медуллобластомасына 
жасалған отадан кейінгі өлім әртүрлі авторлардың айтуы бойынша 
25-58% деңгейінде. 
Көп жағдайда IV қарыншаға жету үшін мишық құртын кесуге 
тура келеді. Егер ісік бірден кеңейген Мажанди тесігі арқылы 
төмен қарай шықса және IV қарыншаның төменгі бөлігінде 
орналасса, кейде құртшаны кеспей-ақ, ісікті алып тастауға болады. 
[28] 
IV қарынша ісіктерінің ішінде эпендиомалар жиі кездеседі, 
олар эпендимадан дамиды. Көп жағдайда ісіктер ромб тәрізді 
шұңқырдың "қауырсын ұшы" қатерлі аймағында бітісіп кеткен, 
сондықтан оларды тек бөлшектеп алып тастауға болады. Сильвий 
құбырының бөгетін жою мақсатымен ісіктің үстіңгі полюсін алып 
тастау және III қарынша қуысынан артқы бассүйек шұңқырына IV 
қарыншаға жету үшін құртты кесу арқылы ликвордың ағымын 
қалпына келтіруге көңіл бөлу керек. Ісікті бөлшектеп алып 
тастаудан және сәуле терапиясынан кейінгі көп жылдар ішінде 
науқастар өздерін жиі жақсы сезінеді. IV қарынша тамырларының 
қосылуынан шығатын хориоидпапилломалар тотальды алып 
тасталынады. Әртүрлі орналасқан мишықтың ісіктеріне жасалған 
отадан кейінгі өлім кейбір авторлардың бақылауы бойынша 
17-25% шамасында, ал IV қарынша ісіктері кезінде 30-40% 
құрайды. [37] 

жүктеу/скачать 3,42 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: