Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
271
Для брюшного тифа характерен фекально-оральный механизм передачи возбу­
дителя, который может осуществляться водным, пищевым и контактно-бытовым 
путем. Передача возбудителя брюшного тифа через воду, преобладавшая в про­
шлом, играет существенную роль и в настоящее время. Водные эпидемии нарас­
тают бурно, но быстро завершаются, когда прекращают пользоваться зараженным 
источником воды. Если эпидемии связаны с употреблением воды из загрязненного 
колодца, заболевания носят обычно очаговый характер.
Спорадические заболевания в настоящее время нередко обусловлены упо­
треблением воды из открытых водоемов и технической воды, используемой на 
различных промышленных предприятиях. Возможны вспышки, связанные с упо­
треблением пищевых продуктов, в которых брюшнотифозные бактерии могут 
длительно сохраняться и размножаться (молоко). Заражение может происходить 
также контактно-бытовым путем, при котором факторами передачи становят­
ся окружающие предметы. Восприимчивость к брюшному тифу значительная. 
Индекс контагиозности составляет 0,4. Наиболее часто заболевают люди в возрас­
те от 15 до 40 лет.
После перенесенного заболевания вырабатывается стойкий, обычно пожизнен­
ный иммунитет, однако в последние годы в связи с антибиотикотерапией больных 
и ее иммуносупрессивным действием, по-видимому, напряженность и длитель­
ность приобретенного иммунитета стали меньше, вследствие чего увеличилась 
частота повторных заболеваний брюшным тифом.
Для брюшного тифа при эпидемическом распространении характерна летне­
осенняя сезонность.
МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
Специфические
По эпидемиологическим показаниям (заболеваемость выше 25 на 100 тыс. 
населения, выезд в страны с высокой заболеваемостью, постоянный контакт с 
бактерионосителем в условиях, способствующих заражению) проводят вакцина­
цию Вакциной брюшнотифозной спиртовой* (Тифивак*). Вакцину применяют в 
возрасте 15-55 лет. Вводят подкожно в дозе 0,5 мл, вторая прививка — через 1 мес 
в дозе 1 мл, ревакцинация — через 2 года в дозе 1 мл. С 3-летнего возраста приме­
няют вакцину брюшнотифозную Vi-полисахаридную жидкую* (Вианвак*) в дозе 
0,5 мл подкожно однократно. Ревакцинация в той же дозе через 3 года.
Неспецифические
Неспецифическая профилактика включает контроль за водоснабжением, обез­
зараживание питьевой воды, дезинфекцию сточных вод, соблюдение правил 
приготовления, хранения и реализации продуктов питания, соблюдение лич­
ной гигиены, санитарно-просветительную работу с населением, благоустройство 
жилых мест. Работников пищевых предприятий, детских учреждений обследуют 
при поступлении на работу, чтобы своевременно выявить носительство (бактерио­
логическое исследование кала, РПГА с О- и Vi-диагностикумами).
В очаге брюшного тифа проводят эпидемиологическое обследование с целью 
выявить источник возбудителя и факторы передачи. По каждому случаю болезни 
направляют экстренное извещение в органы Санэпиднадзора. Больных госпитали­
зируют. В очаге проводят заключительную дезинфекцию. За контактными лицами 
устанавливают наблюдение на 21 день, их обследуют на бактерионосительство. 
Работников пищевых и детских учреждений, а также детей, посещающих их, не 
допускают в них, пока не получены результаты обследования (бактериологическое 
исследование кала, РПГА с Үі-антигеном).
Г
Л
А
В
А
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
2 7 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ
ПАТОГЕНЕЗ
Для патогенеза брюшного тифа характерны цикличность и развитие определен­
ных патофизиологических и морфологических изменений. Заражение происходит 
через рот, и первичным местом локализации возбудителей оказывается пищевари­
тельный тракт. Особо следует отметить, что заражение не всегда влечет за собой 
развитие болезни. Возбудитель может погибнуть в желудке под влиянием бакте­
рицидных свойств желудочного сока и даже в лимфоидных образованиях тонкой 
кишки. Преодолев желудочный барьер, возбудитель попадает в тонкую кишку, где 
происходят его размножение, фиксация солитарными и групповыми лимфоидны­
ми фолликулами с дальнейшим накоплением возбудителя, который по лимфати­
ческим сосудам проникает в мезентериальные ЛУ. Эти процессы сопровождаются 
воспалением лимфоидных элементов тонкой, а нередко и проксимального отдела 
толстой кишки, лимфангитом и мезаденитом. Они развиваются в течение инкуба­
ционного периода, в конце которого возбудитель прорывается в кровяное русло, 
и развивается бактериемия, которая с каждым днем становится интенсивнее. Под 
влиянием бактерицидных систем крови лизируется возбудитель, высвобождаются 
ЛПС и развивается интоксикационный синдром, который проявляется лихорад­
кой, поражением ЦНС в виде адинамии, заторможенности, нарушений сна, пора­
жением вегетативной нервной системы, характеризующимся бледностью кожных 
покровов, уменьшением частоты сердечных сокращений, парезом кишечника и 
задержкой стула. Этот период примерно соответствует первым 5 -7 дням болезни. 
Воспаление лимфоидных элементов кишки достигает максимума и характеризует­
ся как мозговидное набухание.
Бактериемию сопровождает обсеменение внутренних органов, прежде всего 
печени, селезенки, почек, костного мозга, в них формируются специфические вос­
палительные гранулемы. Этот процесс сопровождается нарастанием интоксикации 
и появлением новых симптомов: гепатоспленомегалией, усилением нейроток­
сикоза, характерными изменениями картины крови. Одновременно происходят 
стимуляция фагоцитоза, синтез бактерицидных антител, специфическая сенси­
билизация организма, резко возрастает выделение возбудителя в окружающую 
среду через желчь и мочевыделительную систему. Сенсибилизация проявляется 
появлением сыпи, элементы которой — очаг гиперергического воспаления в месте 
скопления возбудителя в сосудах кожи. Повторное проникновение возбудителя в 
кишечник вызывает местную анафилактическую реакцию в виде некроза лимфо­
идных образований.
На третьей неделе отмечают тенденцию к снижению интенсивности бакте­
риемии. Органные поражения сохраняются. В кишечнике происходит отторжение 
некротических масс и формируются язвы, с наличием которых связаны типичные 
осложнения брюшного тифа — перфорация язв с развитием перитонита и кишеч­
ное кровотечение. Следует подчеркнуть, что в развитии кровотечений существен­
ную роль играют нарушения в системе гемостаза.
На 4-й неделе резко снижается интенсивность бактериемии, активируется фаго­
цитоз, регрессируют гранулемы в органах, уменьшается интоксикация, снижается 
температура тела. Происходит очищение язв в кишечнике и начинается их рубце­
вание, острая фаза болезни завершается. Однако в силу несовершенства фагоцито­
за возбудитель может сохраняться в клетках системы моноритарных фагоцитов, 
что при недостаточном уровне иммунитета приводит к обострениям и рецидивам 
болезни, а при наличии иммунологической недостаточности — к хроническому 
носительству, которое при брюшном тифе рассматривают как форму инфекцион­
ного процесса. При этом из первичных очагов в системе моноритарных фагоцитов 
возбудитель проникает в кровь, а затем в желчь и мочевыделительную систему с 
формированием вторичных очагов. В этих случаях возможны хронический холе­
цистит, пиелит.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
2 7 3
Иммунитет при брюшном тифе длительный, но бывают повторные случаи 
заболевания через 20-30 лет. В связи с применением антибиотикотерапии и недо­
статочной прочностью иммунитета повторные случаи заболевания возникают в 
более ранние сроки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период составляет от 3 до 21, чаще 9-14 дней, что зависит от 
дозы проникшего инфекта, его вирулентности, пути заражения (более короткий 
при пищевом и более длительный при заражении через воду и при прямом контак­
те) и состояния макроорганизма.
Классификация
• По характеру течения:
Атипичный;
❖ атипичный (стертый, абортивный, амбулаторный; редко встречаю­
щиеся формы: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колотиф, тифозный 
гастроэнтерит).
• По длительности:
❖ острый;
❖ с обострениями и рецидивами.
• По тяжести течения:
❖ легкий;
❖ средней тяжести;
❖ тяжелый.
• По наличию осложнений:
❖ неосложненный;
❖ осложненный:
- специфические осложнения (кишечное кровотечение, перфорация ки­
шечника);
- неспецифические (пневмония, эпидемический паротит, холецистит, 
тромбофлебит, отиты и др.).
Основные симптомы и динамика их развития
Начальный период брюшного тифа характеризуется постепенным или острым 
развитием интоксикационного синдрома. При современном течении почти одина­
ково часто встречают оба варианта.
При постепенном нарастании симптомов в первые дни больные отмечают повы­
шенную утомляемость, нарастающую слабость, познабливание, усиливающуюся 
головную боль, ухудшение или отсутствие аппетита.
Температура тела ступенеобразно повышается и к 5-7-му дню болезни достига­
ет 39-40 °С. При остром начале уже в первые 2-3 дня все симптомы интоксикации 
достигают полного развития, т.е. сокращается продолжительность начального 
периода, следствием чего становятся диагностические ошибки и поздняя госпита­
лизация.
При обследовании больных в начальном периоде болезни обращают на себя 
внимание некоторая заторможенность и адинамия. Пациенты безучастны к окру­
жающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Лицо бледное или слегка 
гиперемированное, иногда немного пастозное. При более короткой инкубации 
чаще отмечают и более бурное начало болезни.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начальном перио­
де характеризуются относительной брадикардией, артериальной гипотензией. 
У части больных отмечают кашель или заложенность носа. Аускультативно над 
легкими нередко выслушивают жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, что 
свидетельствует о развитии диффузного бронхита.
Г
Л
А
В
А
2
0

Р
А
З
Д
Е
Л
IV
Язык обычно утолщен, с отпечатками зубов на боковых поверхностях. Спинка 
языка покрыта массивным серовато-белым налетом, края и кончик свободны от 
налета, имеют насыщенно-розовый или красный цвет. Зев слегка гиперемирован, 
иногда наблюдают увеличение и гиперемию миндалин. Живот умеренно вздут. 
Пальпаторно в правой подвздошной области определяют грубое, крупнокалибер­
ное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу 
терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. 
Определяют укорочение перкуторного звука в илеоцекальной области (симптом 
Падалки), что обусловлено наличием мезаденита. Об этом же свидетельствует 
и положительный «перекрестный» симптом Штернберга. Стул с наклонностью 
к запору. К концу 1-й недели болезни увеличиваются и становятся доступными 
пальпации печень и селезенка.
Гемограмма в первые 2 -3 дня характеризуется умеренным лейкоцитозом, а с
4-5-го дня болезни определяют лейкопению со сдвигом влево; их степень зависит 
от тяжести заболевания. Кроме того, наблюдают анэозинофилию, относительный 
лимфоцитоз и тромбоцитопениию. СОЭ умеренно увеличена. Эти изменения в 
гемограмме — закономерное следствие специфического воздействия токсинов 
брюшнотифозных сальмонелл на костный мозг и скопления лейкоцитов в лим­
фатических образованиях брюшной полости. Отмечают олигурию. Определяют 
изменения в урограмме: протеинурию, микрогематурию, цилиндрурию, которые 
укладываются в синдром «инфекционно-токсической почки».
Все симптомы заболевания достигают максимального развития к концу пер­
вой - началу второй недели, когда наступает период разгара болезни. Этот период 
продолжается от нескольких дней до 2 -3 нед и является самым тяжелым для боль­
ного. При современном течении этот период болезни значительно короче и легче, 
его характеризуют нарастание интоксикации и высокая лихорадка, изменения со 
стороны ЦНС. Больные находятся в состоянии ступора. В тяжелых случаях они 
не ориентируются в месте и времени, плохо узнают окружающих, сонливы днем 
и не спят ночью, ни на что не жалуются, иногда бредят. Эти изменения нервно- 
психического состояния характеризуют тифозный статус, который при современ­
ном течении встречают редко.
У отдельных больных на 2-й неделе заболевания возникают небольшие изъ­
язвления на передних нёбных дужках — ангина Дюге. Температура тела в этот 
период повышена до 39-40 " С и в дальнейшем может иметь постоянный или вол­
нообразный характер.
У 55-70% заболевших брюшным тифом на 8-10-й день болезни на коже возни­
кает характерная экзантема — розовато-красные розеолы диаметром 2 -3 мм, рас­
положенные преимущественно на коже живота и нижней части груди, а в случаях 
обильного высыпания - охватывающие и конечности. Сыпь мономорфная; как 
правило, скудная; число элементов редко превышает 6-8. Розеолы нередко слегка 
возвышаются над уровнем кожи 

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: