Молекулярная
аллергодиагностика
.
Является третьим
уровнем аллергодиагностики после сбора анамнеза и опреде-
ления специфических IgE или кожных проб. Молекулярная
аллергодиагностика – это подход, используемый для картиро-
вания аллергенной сенсибилизации пациента на молекуляр-
ном уровне, с применением очищенных натуральных или
рекомбинантных аллергенных молекул (компонентов аллер-
генов) вместо экстрактов аллергенов. Она позволяет повысить
точность диагноза и прогноза при аллергии и играет важную
роль в трех ключевых аспектах аллергодиагностики:
1) дифференциации истинной сенсибилизации и перекрест-
ной реактивности у полисенсибилизированных пациентов;
2) в отдельных случаях оценке риска развития острых
системных реакций вместо слабых и местных при пищевой
аллергии, что уменьшает таким образом необоснованное вол-
нение пациента и необходимость проведения пищевых прово-
кационных тестов;
3) выявлении у пациентов причинных аллергенов для
АСИТ.
Технология чипов с иммобилизированными аллергенами
на твердой фазе (англ. Immuno Solid-phase Allergen Chip,
30
ISAC) – это самая полноценная платформа, доступная на дан-
ном этапе, включающая в себя технологию биочипов для
определения количества специфических IgE против более чем
ста аллергенных молекул в одном исследовании.
Общие
принципы
терапии
В целом терапия аллергических заболеваний предусмат-
ривает:
‒
элиминационные мероприятия, направленные на пре-
кращение/ограничение контакта с аллергеном (особенно
важно при анафилаксии);
‒
терапию обострения/неотложную терапию;
‒
базисную противовоспалительную контролирующую
симптомы хронического аллергического заболевания тера-
пию;
‒
АСИТ;
‒
обучение родителей и пациентов.
Методом этиологического лечения пищевой аллергии яв-
ляется исключение из питания причинно значимых продук-
тов. Перечень данных продуктов должен быть подтвержден
результатами специфической аллергодиагностики, пищевым
провокационным тестированием, проводимыми аллерголо-
гом. Элиминационная диета должна сопровождаться монито-
рингом показателей физического развития ребенка, так как ее
осложнением может быть недостаточность питания.
Диетотерапия пищевой аллергии включает три этапа:
диагностический, лечебную элиминационную диету (от 6 до
12 месяцев в зависимости от тяжести пищевой аллергии),
расширение рациона. Для детей с пищевой аллергией, находя-
щихся на грудном вскармливании, необходимо максимальное
по продолжительности и объему сохранение грудного вскарм-
ливания. Детям с аллергией на белки коровьего молока
(АБКМ) рекомендовано использовать в рационе специализи-
рованные смеси на основе высокогидролизованного
31
молочного белка или аминокислот (в зависимости от тяже-
сти). При АБКМ не рекомендовано, не обосновано и не эф-
фективно назначение смесей на основе частично (умеренно)
гидролизованного белка, сои, смесей на основе козьего мо-
лока, молока других млекопитающих, безлактозных и низко-
лактозных молочных смесей, напитков из сои, риса, кокоса,
миндаля. Рекомендуемые сроки введения прикорма больным,
страдающим пищевой аллергией, не отличаются от таковых у
здоровых детей.
Важным решением в ходе планирования диетотерапии
АБКМ у детей первого года жизни является выбор лечебной
смеси. Источник гидролизованного белка (сывороточные
белки или казеины) в целом не влияет на эффективность дие-
тотерапии. Во многом процесс подбора лечебной смеси явля-
ется индивидуальным, хотя существуют общие правила.
В самых тяжелых случаях, в том числе с анафилактическими
реакциями, стартовым продуктом для диетотерапии АБКМ
являются аминокислотные смеси. Белковый компонент в них
представлен набором изолированных аминокислот, которые
не обладают аллергенным потенциалом.
На этапе диетодиагностики важно выбрать смесь, эффек-
тивность которой будет соответствовать современным требо-
ваниям, предъявляемым к лечебным гипоаллергенным смесям
(переносимость как минимум у 90 % детей с подтвержденной
АБКМ). На дальнейших этапах диетотерапии к значимости
белкового компонента лечебной смеси добавляются функци-
ональные преимущества других ее компонентов. Улучшают
барьерную функцию ЖКТ нуклеотиды. К компонентам дет-
ских молочных смесей, обладающих доказанным противовос-
палительным потенциалом, относят гамма-линоленовую жир-
ную кислоту и докозагексаеновую кислоту – длинноцепочеч-
ную полиненасыщенную кислоту из семейства омега-6 жир-
ных кислот. Было установлено, что обогащение рациона па-
циентов с АтД данными жирными кислотами приводило к
уменьшению выраженности симптомов.
32
Эффективное купирование симптомов аллергического за-
болевания является основной, но не единственной целью дие-
тотерапии АБКМ. Пищевая аллергия, особенно при наличии
гастроинтестинальных ее проявлений, является серьезным
фактором риска развития симптомов нутритивной недоста-
точности. Важно помнить, что для детей первых месяцев и лет
жизни важно обеспечивать адекватные темпы роста. Это яв-
ляется одной из основных причин, по которым для детей с пи-
щевой аллергией, находящимся на грудном вскармливании,
не рекомендуется отмена грудного молока – напротив, все со-
гласительные документы настаивают на сохранении макси-
мального объема грудного молока в рационе ребенка, при
назначении диеты кормящей женщине, предполагающей
исключение из ее рациона причинно значимых аллергенов
(в первую очередь всех продуктов, содержащих белки коровь-
его молока).
С точки зрения белкового компонента грудное молоко
представляет собой субстрат с преобладанием сывороточных
белков, причем это справедливо для всех стадий лактации.
Сывороточные белки по своему аминокислотному профилю
ближе к аминокислотам мышечной ткани и, в сравнении с ка-
зеинами, содержат больше аминокислот с анаболическим по-
тенциалом. Напротив, казеины способствуют накоплению жи-
ровой ткани, при этом негативно влияя на накопление тощей
массы. Таким образом, выбор лечебного гидролизата с точки
зрения белкового компонента должен, помимо соответствия
критериям гипоаллергенности, учитывать и нутритивные осо-
бенности. Примером смеси, в состав которой входят нуклео-
тиды, гамма-линоленовая и докозагексаеновая кислоты, а бел-
ковый компонент представлен 100 % высокогидролизован-
ными сывороточными белками, является смесь NAN
EXPERTpro АНТИАЛЛЕРГИЯ (Nestle, Германия).
Важным вопросом диетотерапии АБКМ является опреде-
ление объективных маркеров эффективности проводимой
диетотерапии в дополнение к динамике клинических
33
проявлений. Для оценки состоятельности эпителиального
барьера кишечника можно использовать измерение уровня
фекального зонулина. Повышение уровня зонулина в кале мо-
жет свидетельствовать о повышении проницаемости эпители-
ального барьера. Уровень воспаления в кишечнике также
отражает активность текущего аллергического процесса
и может использоваться для оценки степени тяжести заболе-
вания, успешности проводимой диетотерапии АБКМ. Наибо-
лее часто с этой целью используется определение уровня фе-
кального кальпротектина. На начальных этапах диетотерапии
стойкое уменьшение в динамике уровней зонулина и кальпро-
тектина свидетельствует о правильной выбранной тактике ди-
етотерапии. Определение зонулина и фекального кальпротек-
тина в динамике диетотерапии может позволить объективизи-
ровать сроки элиминации, принять решение о возможности
перевода ребенка на этап расширения рациона, при этом
требование к минимальной продолжительности периода
элиминации в течение 6 месяцев не изменяется.
Медикаментозная терапия аллергических заболеваний
включает антимедиаторные (антигистаминные, антилей-
котриеновые) препараты, глюкокортикостероиды (топиче-
ские, системные), препараты биологической терапии
(моноклональные антитела). Каждая из перечисленных групп
препаратов используется при определенных заболеваниях
(табл. 6.8).
Достарыңызбен бөлісу: |