Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных

69
страшные муки, в глазах — страх и отрешенность. Даже если ребенок за-
пеленан и видно только его цианотичное лицо с участвующей в дыхании 
мимической мускулатурой, то по одной этой характерной картине лица 
можно заподозрить пиопневмоторакс.
С течением времени острота клиники проходит, но остаются цианоз 
и одышка. Внимательный глаз заметит асимметрию грудной клетки — 
она больше по объему на больной стороне, дыхательные экскурсии ее 
уменьшены.
При перкуссии там, где ранее было укорочение перкуторного звука, 
врач определяет высокий тимпанит, так как в плевральной полости на-
ходится большое количество воздуха, которое может увеличиваться 
с каждым дыхательным движением. Уловить наличие жидкости (гноя) 
над диафрагмой перкуссией практически невозможно — вылившиеся 
из абсцесса 5–10 мл гноя растекаются по диафрагме или находятся 
в синусе. При перкуссии также отчетливо улавливается смещение границ 
относительной сердечной тупости в противоположную сторону.
При аускультации отмечается, что там, где ранее выслушивались 
жесткое дыхание и мелкопузырчатые хрипы, дыхание резко ослаблено, 
или звук его не проводится совсем через воздушную подушку в плев-
ральной полости. Почти всегда выслушивается грубый свистящий шум 
«функционирующего бронхиального свища», обусловленный выходом 
воздуха из легкого в плевральную полость при выдохе не только через 
дыхательные пути, но и через свищ. Иногда шум настолько громкий, 
что заглушает сердечные тоны. Клинический диагноз подтверждается 
рентгенограммой грудной клетки в двух проекциях. Рентгенологическая 
картина очень типична (см. рис. 4.2).
Рис. 4.2. Рентгенограмма грудной клетки при пиопневмотораксе справа

70
На рентгенограмме бросается в глаза широкий горизонтальный уровень 
жидкости на больной стороне грудной клетки. Он проходит через всю плев-
ральную полость на приведенном здесь прямом снимке. То же можно увидеть 
на боковой рентгенограмме, если ее выполнить. Ниже его — жидкость 
(гной), выше — воздух. Видна поджатая к средостению тень легкого (она 
часто имеет неправильные контуры). Средостение смещено в противопо-
ложную (здоровую) сторону. Картина настолько типична, что ошибиться 
в диагнозе трудно.
При отсутствии возможности срочно произвести рентгенограмму 
диагноз можно подтвердить плевральной пункцией: при провале пун-
кционной иглы в плевральную полость, присоединении к ней шприца 
и снятии зажима с трубки поршень в шприце начинает двигаться в такт ды-
хательным движениям. Это так называемый «симптом шприца», подтверж-
дающий наличие бронхиального свища и пневмоторакса. При напряженном 
пиопневмотораксе поршень иногда даже вылетает из шприца, как заряд 
из пневматического ружья.
Если диагностирован пиопневмоторакс, ребенку требуется экстренное 
хирургическое вмешательство. Ребенка следует транспортировать в хирур-
гическое отделение местной больницы, осуществляя непрерывную оксиге-
нотерапию. Для длительной перевозки в другой населенный пункт больной 
нетранспортабелен. Это требование абсолютно категорично, если осу-
ществить транспортировку можно только самолетом. (Причина такой кате-
горичности объяснена выше, при изложении тактики лечения пиоторакса). 
В таких случаях хирургическое вмешательство должно быть произведено 
в больнице по месту жительства, после чего можно решать вопрос о транс-
портировке.
Хирургическое вмешательство заключается в проведении в плев-
ральную полость путем торакоцентеза трубчатого дренажа, достаточного 
по диаметру для отхождения по нему наружу воздуха и гноя с гнойными 
и слизистыми сгустками. Установить дренаж можно не только под общей, 
но и под местной анестезией — как при плевральной пункции. (Я не оста-
навливаюсь подробно на технике этой операции, поскольку ее принципы — 
предмет разбора на практическом занятии).
К установленному дренажу присоединяется система пассивного или ак-
тивного дренирования плевральной полости. Система пассивного дрени-
рования проста: это трубка, один конец которой присоединяется к дренажу, 
а другой опускается в сосуд с антисептической жидкостью (как правило, ис-
пользуется аппарат Боброва), который ставится ниже кровати. Воздух и гной 
из плевральной полости дыхательными движениями легкого выталкиваются 
через дренаж и присоединенную к нему трубку в сосуд с антисептиком. 

71
Гной обычно остается на дне сосуда под слоем антисептика, а воздух в виде 
пузырей отходит наружу.
Для предотвращения обратного тока жидкости из сосуда в плевральную 
полость к концу трубки, опущенной в сосуд, присоединяют клапан, изготов-
ленный из пальца перчатки (покажем его на практических занятиях).
Отхождение пузырей воздуха по дренажу будет происходить до тех пор, 
пока просвет бронхиального свища не закроется растущими в нем грану-
ляциями. После этого остатки воздуха выталкиваются несколькими дыха-
тельными движениями через дренаж. В плевральной полости сразу форми-
руется отрицательное давление, и легкое полностью расправляется, занимая 
всю полость. Убедившись по клинике и рентгенограмме в том, что легкое 
расправилось, дренаж пережимают. Если на рентгенограмме, произведенной 
через сутки после пережатия дренажа, видно, что легкое осталось расправ-
ленным — дренаж удаляют. У большинства больных дренаж стоит не более 
семи дней.
Многие врачи пытаются добиться более быстрого расправления легкого 
активной аспирацией воздуха и гноя из плевральной полости путем под-
соединения дренажа к системе отсасывания их с помощью водоструйного 
или электрического отсоса. При этом следует помнить о непреложном тре-
бовании к режиму аспирации: объем отсасываемого воздуха должен пре-
вышать его количество, поступающее через бронхиальный свищ в плев-
ральную полость. При нешироком свище это удается неплохо, а при широком 
свище усиление режима отсасывания устраивает такой «сквозняк» в дыха-
тельных путях, что воздух откачивается и из здорового легкого (это так назы-
ваемый синдром «обкрадывания» здорового легкого), в результате у ребенка 
нарастает дыхательная недостаточность.
Мы много лет назад отказались от систем активного дренирования — 
после сравнения результатов лечения таким способом с результатами пас-
сивного дренирования. Оказалось, что выигрыш во времени расправления 
легкого незначительный (статистика показала, что в среднем это менее одного 
дня), зато остаточных полостей в легком после пассивного дренирования 
наблюдалось во много раз меньше — в частично поджатом легком они за-
крываются быстрее (вспомним лечение туберкулезных каверн наложением 
искусственного пневмоторакса). Да и наблюдение за системами активного 
дренирования требует особой подготовки медицинского персонала, (умень-
шается напор воды в водопроводе, и водоструйный отсос перестает сосать, 
то ломается электрический отсос или отключается электроэнергия, то при 
случайном отсоединении трубок системы кто-то по незнанию или невни-
мательности присоединяет их не туда, куда нужно, и т. д.). Дети с системой 
пассивного дренирования не столь жестко, как при активном дренировании, 

72
привязаны к кровати, иногда они даже бегают и играют, положив сосуд 
с жидкостью, куда опущен дренаж, в карман пижамы. С такой системой дре-
нирования ребенок транспортабелен любым видом транспорта.
При отсутствии возможности срочно доставить к больному хирурга, 
систему пассивного дренирования для временного снятия синдрома на-
пряжения в плевральной полости может организовать и педиатр. Он при-
соединяет ее к пункционной игле. Это временная мера срочной помощи 
до прибытия хирурга. Однако с такой системой дренирования через иглу 
дети остаются нетранспортабельными до установки дренажа. После его ус-
тановки ребенок должен быть направлен для дальнейшего лечения в специ-
ализированное детское хирургическое отделение.
В некоторых клиниках пытаются добиться скорейшего закрытия брон-
хиального свища и расправления легкого путем окклюзии бронха пора-
женной доли (сегмента) поролоновой или фибриновой пробкой — через 
бронхоскоп. Мы отказались от этой тяжелой поднаркозной манипуляции 
после нескольких попыток ее применения, когда выяснили, что она очень не-
желательна для ребенка с тяжелой дыхательной недостаточностью. Легкое, 
конечно, расправляется быстрее, но за счет здоровых его отделов, а бронхи-
альный свищ закрывается париетальной плеврой после спаяния прижатого 
легкого с ней. Но гной из пораженной доли не находит выхода ни в плев-
ральную полость (а далее через дренаж — наружу), ни наружу, поскольку 
не откашливается из-за окклюзии бронха. Пораженная доля весь период 
окклюзии находится в ателектазе, ее бронхиальное дерево пропитывается 
гноем, и в последующем доля часто полностью вообще не расправляется, 
в ней развивается рубцовый процесс, приводящий к хроническому воспали-
тельному процессу — вплоть до образования бронхоэктазов.
Клиника, диагностика и тактика лечения 

жүктеу/скачать 7,02 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: