волны на
капнограмме
Конечно-
выдыхае-
мый
уровень
СО
2
Вдыхае-
мый
уровень
СО
2
Градиент между
конечно-выды-
хаемой концент-
рацией СО
2
и концентрацией
СО
2
в артериаль-
ной крови
Снижение транс
порта СО
2
к легким
(ухудшение
периферической
циркуляции)
Нормальная
↓
0
Нормальный
Уменьшение
транспорта СО
2
через легкие
(тромбоэмболия
легочной артерии,
воздушная эмбо
лия или тромбоз,
хирургические
манипуляции)
Нормальная
↓
0
Увеличивается
Шунт справа
налево
Нормальная
↑
0
Увеличивается
Увеличение
мертвого
пространства
Нормальная
↓
0
Увеличивается
Увеличение транс
порта СО
2
к легким
(восстановление
периферической
микроциркуляции
после ее ухудше
ния, в т.ч. после
снятия зажимов)
Нормальная
↑
0
Нормальный
Показатели
Факторы
Анестезиология и интенсивная терапия
54
2.8.6. Капнометрия и капнография
при респираторных нарушениях
Форма
волны на
капнограмме
Конечно-
выдыхае-
мый
уровень
СО
2
Вдыхае-
мый
уровень
СО
2
Градиент между
конечно-выды-
хаемой концент-
рацией СО
2
и концентрацией
СО
2
в артериаль-
ной крови
Нарушение
герметичности
дыхательного
контура
Отсутствует
—
0
—
Апноэ,
остановка
респиратора
Отсутствует
—
0
—
Однолегочная
интубация
Может по
явиться пока
тая восходя
щая кривая
↑
0
Увеличивается
Гипервенти
ляция
Нормальная
↓
0
Нормальный
Гиповентиля
ция (легкая или
умеренная)
Нормальная
↑
0
Нормальный
Обструкция
верхних дыха
тельных путей
Ненор
мальная
↑
0
Увеличивается
Повторное
вдыхание
выдыхаемой
газовой смеси
Повышение
исходного
уровня
↑
↑
Нормальный
Интубация
пищевода
Отсутствует
—
0
—
Показатели
Факторы
2. Клиническая физиология
55
2.8.7. Изменения капнограммы
и капнометрии, связанные с нарушением
работы наркозно%дыхательной аппаратуры
Форма
волны на
капнограмме
Конечно-
выдыхае-
мый
уровень
СО
2
Вдыхае-
мый
уровень
СО
2
Градиент между
конечно-выды-
хаемой концент-
рацией СО
2
и концентрацией
СО
2
в артериаль-
ной крови
Увеличение
мертвого
пространства
аппарата
Исходный
уровень
повышается
↑
↑
Нормальный
Контур наркоз
ного аппарата:
дефект однонап
равленного кла
пана, дефект или
истощение ре
сурсов абсор
бента, выключе
ние абсорбера
из контура
Исходный
уровень
повышается
↑
↑
Нормальный
Недостаточная
подача свежего
газа в систему
Mapleson
Исходный
уровень
повышается
↑
↑
Нормальный
Проблемы, свя
занные с внут
ренней трубкой
в системе Bain
Исходный
уровень
повышается
↑
↑
Нормальный
Неисправность
в работе нере
версивного
клапана
Исходный
уровень
повышается
↑
↑
Нормальный
Обструкция
выдоху в дыха
тельном контуре
Ненор
мальная
↑
0
Увеличивается
Показатели
Факторы
Анестезиология и интенсивная терапия
56
Окончание
Форма
волны на
капнограмме
Конечно-
выдыхае-
мый
уровень
СО
2
Вдыхае-
мый
уровень
СО
2
Градиент между
конечно-выды-
хаемой концент-
рацией СО
2
и концентрацией
СО
2
в артериаль-
ной крови
Негерметичность
дыхательного
контура
Ненор
мальная
↓
0
Увеличивается
Жидкость
в анализиру
ющем датчике
Ненор
мальная
↑
↑
Увеличивается
Нарушение
проходимости
трубки забора
проб газа изза
наличия в ней
жидкости
Отсутст
вует
—
—
—
Негерметичность
системы забора
газа
Ненор
мальная
↓
0
Увеличивается
Слишком низкий
газоток при забо
ре газовой смеси
Ненор
мальная
↓
↑
Увеличивается
Слишком
высокий газоток
при заборе
газовой смеси
Ненор
мальная
↓
0
Увеличивается
Отсутствие
герметичности
интубационной
трубки
Ненор
мальная
↓
0
Увеличивается
Показатели
Факторы
2. Клиническая физиология
57
Рис. 8. Кривая диссоциации оксигемоглобина
1 — поглощение О
2
(мл/мин);
2 — транспорт О
2
(мл/мин);
3 — содержание О
2
(мл/100 мл);
4 — ингаляционные анестетики;
5 — барбитураты, кетамин.
Кривые A, B, C, D, E отражают диссоциацию кислорода
при различных величинах pH с использованием нормаль
ных ординат для насыщения гемоглобина.
2.9. Катетеризация правых
отделов сердца
Показания:
• острый инфаркт миокарда;
• инфекционнотоксический шок;
• респираторный дистресссиндром взрослых;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии;
• операции на открытом сердце;
• гипертензия малого круга кровообращения.
Анестезиология и интенсивная терапия
58
Осложнения:
• пункция подключичной артерии;
• пневмоторакс;
• гематома, кровотечение;
• повреждение грудного лимфатического протока;
• венозный тромбоз;
• аритмии;
• перфорация миокарда с острой тампонадой сердца;
• узлообразование в полостях сердца;
• перфорация стенки легочной артерии;
• инфарктная пневмония;
• ангиогенный сепсис.
Рис. 9. Изменение кривой давления при катетеризации легочной
артерии в зависимости от камер сердца
а — начало катетеризации. RA — кривая, характерная
для правого предсердия;
б — правый желудочек (RV);
в — легочная артерия (PA);
г — легочное капиллярное давление заклинивания (PAOP).
Рис. 10. Кривые давления в различных отделах сосудистой системы
2. Клиническая физиология
59
Возможности:
• мониторинг давления в легочной артерии, правом пред
сердии, правом желудочке;
• регистрация легочного капиллярного давления закли
нивания;
• забор смешанной венозной крови для исследования ее
газового состава;
• определение сердечного выброса;
• селективное введение препаратов в малый круг крово
обращения.
Топическая диагностика расположения катетера прово
дится по форме кривых давления в легочной артерии и пра
вых отделах сердца.
Внимание!
• Для профилактики тромбообразования в катетере необ
ходимо промывать его просветы гепаринизированным
раствором (1:10, 0,1 мл гепарина + 0,9 мл физиологиче
ского раствора 4 раза в сутки).
• Продолжительность нахождения катетера в просвете со
суда не более 72 ч.
2.10. Нормальные показатели
насыщения гемоглобина кислородом
и внутрисердечного давления
Локализация
Насыще'
ние кис'
лородом
(%)
Давление в полостях сердца (мм рт. ст.)
Новорож'
денные
Дети
Взрослые
Правое предсердие
75 ± 5
0—5
2—6
4—8
Правый желудочек
75 ± 5
60/0—5
20/5
12—30/0—8
Легочная артерия
75 ± 5
60/30
20/12
12—30/5—15
Левое предсердие
95 ± 1
4—5
5—10
0—12
Левый желудочек
95 ± 1
70/0—5
90—110/7—9
90—140/5—12
Аорта
95 ± 1
70—45
90—110/65—75 90—140/60—90
Анестезиология и интенсивная терапия
60
2.11. Нормальные показатели
центральной гемодинамики
Показатель
Нормальное значение
Артериальное давление (АД)
130—100/90—70 мм рт. ст.
АД среднее
100—80 мм рт. ст.
Центральное венозное давление (ЦВД)
4—8 мм рт. ст.
Давление в правом предсердии
1 —10 мм рт. ст.
Давление в правом желудочке
15—30/2—15 мм рт. ст.
Конечнодиастолическое давление
в правом желудочке
0—5 мм рт. ст.
Среднее давление в легочной артерии
8—20 мм рт. ст.
Легочное капиллярное давление
заклинивания (ЛКДЗ)
5—12 мм рт. ст.
Давление в легочных капиллярах (Дк)
4—10 мм рт. ст.
Давление в левом желудочке
150—100/1—12 мм рт. ст.
Конечнодиастолическое давление
в левом желудочке
8 мм рт. ст.
Сердечный выброс (СВ)
5—7 л/мин
Сердечный индекс (СИ)
2,5—4 л/мин/м
2
Ударный объем (УО)
60—90 мл/удар
Ударный индекс (УИ)
35—45 мл/удар/м
2
Работа правого желудочка (РПЖ)
0,6 кгм/м
2
/удар
Общее легочное сопротивление (ОЛС)
85 дин/сек/см
3–5
Общее периферическое сопротивление
(ОПС)
900—1500 дин/сек/см
–5
2. Клиническая физиология
61
2.12. Изменение гемодинамических показателей
в зависимости от клинической ситуации
Правое
пред'
сердие
Правый
желудочек
Легочная
артерия
ЛКДЗ
АД
СИ
ОПСС
ИОЛС
Но
рмально
е
значение
4—8 ср.
12—30 сист
.
0—8 диаст
.
12—30 сист
.
5—15 диаст
.
0—12 ср.
80—120
40—90
2,5—4,0
900—1500
150—240
Ги
по
воле
ми
че
ский
шок
↓↓
↓
↓
↓
↓
↑
±↓
Кардиогенный шок
±↑↑
↑
↑
↓
↓
↑
±↓
Септический шок:
Гипердинамия
Гиподинамия
±↓
±H
±↓
±H
±↓
±H
±↓
±H
±↓
+Н
↑ ↓
↓ ±
↓ ↑
Эмболия легочной
артерии
↑↑
↑
±H
±↓↓
↑
↑
Острая тампонада
се
рдца
↑↑
диаст
.
±H
↑↓
↓
↑
±↓
Легочное сердце
↑↑
↑
±H
±H
±↓
±↑
↑
Первичная легоч
ная гипертензия
±H
↑↑
±H
±H
↓↑
↑
Показатели
Клиниче'
cкая ситуация
Анестезиология и интенсивная терапия
62
2.13. Формулы для расчета
гемодинамических показателей
АД
ср
=
(2АД
Д
+ АД
с
)/3.
СИ
=
СВ/площадь тела (м
2
).
УО
=
СВ/ЧСС.
УИ
=
СИ/ЧСС.
ИРЛЖ
=
СИ
× ЛАД
ср
× 0,0136.
ИРПЖ
=
СИ
× АД
ср
× 0,0136.
ИОПС
=
(ЛАД
ср
– ЛКЛЗ)/СИ
× 79,92.
ИОЛС
=
(АД
ср
– ЦВД)/СИ
× 79,92.
2.14. Электрокардиография
Анализ сердечного ритма и проводимости
О регулярном или правильном ритме сердца можно гово
рить в том случае, если продолжительность интервалов R—R
одинакова и разброс полученных величин не превышает
± 10%
от средней продолжительности интервалов R—R.
Число сердечных сокращений (ЧСС) при правильном
ритме определяют по таблицам или подсчитывают по фор
муле: ЧСС = 60 : (R—R).
При неправильном ритме подсчитывают число комплек
сов QRS за определенный отрезок времени (например, 3 сек).
Умножая этот результат (в данном случае на 20 (60 : 3 сек =
= 20), подсчитывают ЧСС.
Рис. 11. ЭКГ здорового человека в покое (ЧСС 75 уд. в мин)
2. Клиническая физиология
63
2.14.1. Электрокардиограмма
при нарушениях ритма сердца
Нарушениями ритма сердца называют:
• изменение ЧСС > 90 или < 60 уд. в мин;
• неправильный ритм любого происхождения;
• любой несинусовый ритм;
• нарушение проводимости импульса по различным участ
кам проводящей системы сердца.
2.14.1.1. Классификация аритмий сердца
(по М. С. Кушаковскому, Н. Б. Журавлевой,
в модификации А. В. Струтынского)
Нарушения образования импульса:
• нарушения автоматизма САузла (номотопные аритмии):
— синусовая тахикардия;
— синусовая брадикардия;
— синусовая аритмия;
— сидром слабости синусового узла;
• эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные пре
обладанием автоматизма эктопических центров:
— медленные (замещающие) выскальзывающие комп
лексы и ритмы;
— ускоренные эктопические ритмы;
— миграция суправентрикулярного водителя ритма;
• эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно
обусловленные механизмом повторного входа волны
возбуждения:
— экстрасистолия;
— пароксизмальная тахикардия;
— трепетание предсердий;
— мерцание (фибрилляция) предсердий;
— трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.
Нарушения проводимости:
• синоатриальная блокада;
• внутрипредсердная блокада;
• атриовентрикулярные блокады I, II и III степеней;
Анестезиология и интенсивная терапия
64
• внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка
Гиса):
— одной ветви (однопучковые или монофасцикулярные);
— двух ветвей (бифасцикулярные);
— трех ветвей (трифасцикулярные);
• асистолия желудочков;
• синдромы преждевременного возбуждения желудочков:
— синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW);
— синдром укороченного интервала P—Q (R) (CLC).
Комбинированные нарушения ритма:
• парасистолия;
• эктопические ритмы с блокадой выхода.
Синусовая тахикардия:
• увеличение ЧСС > 90 уд. в мин;
• сохранение правильного синусового ритма.
Причины синусовой тахикардии:
• кардиальная форма синусовой тахикардии:
— острый инфаркт миокарда (ИМ);
— тяжелый приступ стенокардии;
— сердечная недостаточность;
— миокардит и др.;
• экстракардиальная форма синусовой тахикардии:
— дыхательная недостаточность;
— интоксикация;
— лихорадка;
— тиреотоксикоз;
— нейроциркуляторная дистония;
— острая сосудистая недостаточность;
— физическая нагрузка;
— эмоциональное напряжение.
Рис. 12. ЭКГ здорового человека после физической нагрузки (100 уд. в мин)
2. Клиническая физиология
65
2.14.1.2. Синусовая брадикардия
Урежение ЧСС < 60 уд. в мин (но не ниже 40) при сохра
нении правильного синусового ритма.
Причины синусовой брадикардии (СБ):
• кардиальная форма:
— острый инфаркт миокарда;
— атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз;
— миокардиты;
• экстракардиальная форма СБ:
— ваготония у спортсменов;
— НЦД;
— гипотиреоз;
— повышенное ВЧД;
— лекарственная передозировка (
βадреноблокаторы, сер
дечные гликозиды и др.).
2.14.1.3. Синусовая аритмия
Синусовая аритмия — неправильный синусовый ритм,
характеризующийся периодами учащения и урежения ритма.
ЭКГ3признаки:
• дыхательная СА:
— сохранение синусового ритма;
Рис. 13. Синусовая брадикардия
Рис. 14. Синусовая аритмия
Анестезиология и интенсивная терапия
66
— дыхательные колебания длительности интервалов R—R,
превышающие 0,15 сек;
— исчезновение аритмии при задержке дыхания;
• недыхательная СА:
— сохранение синусового ритма;
— постепенное или скачкообразное изменение продол
жительности R—R (> 0,15 сек);
— сохранение аритмии при задержке дыхания.
2.14.1.4. Экстрасистолия
Экстрасистолия — преждевременное возбуждение всего
сердца или какоголибо отдела, вызванное внеочередным
импульсом, исходящим из предсердий, АВсоединения или
желудочков.
Причины:
• ЭС функционального характера — следствие вегетатив
ной реакции на эмоциональное напряжение, никотин,
кофеин, алкоголь и т.д.;
• ЭС органического происхождения — следствие глубо
ких изменений в сердечной мышце в виде очагов некро
за, дистрофии, кардиосклероза или метаболических на
рушений (ИБС, ИМ, гипертрофия миокарда, миокардит,
кардиомиопатии, застойная сердечная недостаточность,
передозировка сердечных гликозидов и др.).
Предсердная экстрасистолия
Предсердная экстрасистолия — преждевременное воз
буждение сердца под действием внеочередного импульса из
предсердий.
Рис. 15. Предсердная экстрасистолия
2. Клиническая физиология
67
ЭКГ3признаки:
• преждевременное внеочередное появление зубца Р и сле
дующего за ним комплекса QRST;
• деформация, или изменение, полярности зубца Р экстра
систолы;
• наличие неизмененного экстрасистолического желудоч
кового комплекса QRST, похожего по форме на нор
мальные комплексы QRST синусового происхождения;
• после предсердной экстрасистолы имеется неполная ком
пенсаторная пауза; при ЭС из верхних отделов предсер
дий зубец Р мало отличается от нормы, при ЭС из сред
них отделов зубец Р деформирован, а при ЭС из нижних
отделов — отрицательный.
ЭС, представленные на ЭКГ только зубцом Р, после ко
торого отсутствует экстрасистолический желудочковый комп
лекс QRST, называются блокированными предсердными
экстрасистолами.
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия — преждевременное воз
буждение сердца под действием импульсов, исходящих из
различных участков проводящей системы желудочков.
ЭКГ3признаки:
• на ЭКГ преждевременный измененный комплекс QRS;
• значительное расширение (до 0,12 сек и ↑) и деформа
ция экстрасистолического комплекса QRS;
• расположение сегмента RS—T и зубца T экстрасистолы
дискордантно направлению комплекса QRS;
• отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
• наличие после ЖЭ полной компенсаторной паузы (не
всегда).
Рис. 16. Желудочковая экстрасистолия
Анестезиология и интенсивная терапия
68
Угрожающие желудочковые экстрасистолы — это экстра
систолы, которые нередко являются предвестниками более
тяжелых нарушений ритма (пароксизмальной желудочковой
тахикардии, фибрилляции или трепетания желудочков).
Достарыңызбен бөлісу: |