К угрожающим желудочковым экстрасистолам относят

2. Клиническая физиология

69

• наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS

сниженного, деформированного, двухфазного или отри

цательного зубца Р;

• нормальные неизмененные желудочковые комплексы

QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возник

новения приступа ПТ;

• в некоторых случаях наблюдается ухудшение АВпрово

димости с развитием АВблокады I степени (удлинение

интервала P—Q (R) более 0,12 сек) или II степени с пе

риодическими выпадениями отдельных комплексов

QRS (непостоянные признаки).

Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Причины:

• острый ИМ и хроническая ИБС (до 80% случаев ПТ);

• миокардиты;

• кардиомиопатии;

• пороки сердца;

• пролапс митрального клапана;

• интоксикация препаратами наперстянки.

ЭКГ3признаки:

• внезапно начинающийся и также внезапно заканчиваю

щийся приступ учащения ЧСС до 140—250 уд. в мин при

сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

• деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 сек с

дискордантным расположением сегмента RS—T и зубца Т;

Рис. 18. Пароксизмальная желудочковая тахикардия 

(ЧСС > 120 уд. в мин)

Анестезиология и интенсивная терапия

70

• наличие АВдиссоциации — полного разобщения часто

го ритма желудочков и нормального ритма предсердий с

изредка регистрируемыми одиночными неизмененны

ми комплексами QRST синусового происхождения.

2.14.1.6. Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — это значительное учащение со

кращений предсердий (до 200—400 уд. в мин), чаще при со

хранении правильного регулярного предсердного ритма.

Причины:

• ревматизм;

• миокардиты;

• митральные пороки сердца;

• острый ИМ;

• хроническая ИБС;

• фиброзные изменения в области САузла;

• дилатация предсердий;

• интоксикация препаратами хинидина, реже — напер

стянки.

ЭКГ3признаки:

• наличие частых (200—400 уд. в мин), регулярных, похо

жих друг на друга предсердных волн F;

• в большинстве случаев правильный регулярный желу

дочковый ритм с одинаковыми интервалами R—R;

• наличие нормальных неизмененных желудочковых комп

лексов, каждому из которых соответствует определенное

количество предсердных волн F.

Рис. 19. ЭКГ при трепетании предсердий

2. Клиническая физиология

71

2.14.1.7. Мерцание (фибрилляция) предсердий

При мерцательной аритмии наблюдаются частое, беспо

рядочное (до 350—700 уд. в мин) возбуждение и сокращение

отдельных групп предсердных мышечных волокон.

Причины:

• органические изменения миокарда предсердий (ИБС,

ИМ, митральный стеноз, ревмокардит, тиреотоксикоз,

интоксикация сердечными гликозидами, тяжелые ин

фекционные заболевания);

• вегетативные дисфункции (реже).

ЭКГ3признаки:

• отсутствие во всех отведениях зубца Р;

• наличие на протяжении всего сердечного цикла беспо

рядочных волн F;

• нерегулярность желудочковых комплексов QRS — не

правильный желудочковый ритм;

• наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве слу

чаев нормальный неизмененный вид без деформации и

уширения.

2.14.1.8. Трепетание и мерцание (фибрилляция) 

желудочков

Трепетание желудочков — это частое (до 200—300 уд.

в мин), ритмичное возбуждение желудочков.

Мерцание (фибрилляция) желудочков — столь же частое

(до 200—500 уд. в мин), нерегулярное сокращение отдель

ных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы

желудочков (их асистолии).

Рис. 20. ЭКГ при мерцании предсердий

Анестезиология и интенсивная терапия

72

Причины:

• тяжелые органические поражения миокарда желудочков

(острый ИМ, ИБС, постинфарктный кардиосклероз,

гипертрофия миокарда, кардиомиопатии, аортальные

пороки сердца и др.).

ЭКГ3признаки:

• при трепетании желудочков — частые (до 200—300 уд. в мин),

регулярные и почти одинаковые по форме и амплитуде

волны трепетания;

• при мерцании (фибрилляции) желудочков — частые (до

200—300 уд. в мин), но нерегулярные беспорядочные

волны, отличающиеся друг от друга различной формой

и амплитудой.

2.14.1.9. Синоатриальная блокада

Синоатриальная блокада характеризуется замедлением и

периодически наступающим прекращением распростране

ния на предсердия и желудочки отдельных импульсов, вы

рабатываемых САузлом.

Рис. 21. ЭКГ при фибрилляции желудочков

Рис. 22. ЭКГ при синоатриальной блокаде

2. Клиническая физиология

73

Причины: 

• органическое повреждение предсердий;

• интоксикация (дигиталис, хинидин, βадреноблокато

ры, антагонисты Са);

• выраженная ваготония.

ЭКГ3признаки:

• ритм неправильный, синусовый, периодически выпада

ют отдельные сердечные циклы;

• удлиненные интервалы Р—Р во время пауз равны или

чуть короче, чем два интервала Р—Р;

• после длинных пауз интервал Р—Р постепенно укорачи

вается;

• во время длинных пауз возможно появление медленных

выскальзывающих комплексов и ритмов.

2.14.1.10. Межпредсердная (внутрипредсердная) 

блокада

Межпредсердная (внутрипредсердная) блокада — это на

рушение проведения электрического импульса по проводя

щей системе предсердий.

Причины те же, что и у синоатриальной блокады, кроме

ваготонии.

Рис. 23. ЭКГ при внутрипредсердной блокаде

Анестезиология и интенсивная терапия

74

ЭКГ3признаки I степени:

• постоянное увеличение длительности зубца Р (> 0,11 сек)

в отведениях от конечностей;

• расщепление или зазубренность зубцов Р (не всегда).

ЭКГ3признаки II степени:

• постепенное увеличение длительности и расщепления

зубца Р (> 0,11 сек) в отведениях от конечностей;

• периодическое исчезновение левопредсердной формы

зубца Р в отведении V

1

.

III степень блокады встречается редко.

2.14.1.11. Атриовентрикулярные блокады

АВ3блокады — это нарушения проведения электриче

ского импульса от предсердий к желудочкам.

Причины: 

• органические заболевания сердца;

• интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, βад

реноблокаторами, антагонистами Са;

• выраженная ваготония.

Атриовентрикулярная блокада I степени

При всех формах АВблокады I степени сохраняется пра

вильный синусовый ритм и имеется увеличение интервала

P—Q (R) более 0,20 сек.

Рис. 24. ЭКГ  при атриовентрикулярной блокаде I степени

2. Клиническая физиология

75

Атриовентрикулярная блокада II степени

При всех формах АВблокады II степени сохраняется

синусовый, но в большинстве случаев неправильный ритм;

периодически полностью блокируется проведение отдель

ных электрических импульсов от предсердий к желудочкам

(после зубца Р отсутствует комплекс QRST).

Рис. 25. ЭКГ  при атриовентрикулярной блокаде II степени

a — тип I Мобитца;

 б — тип II Мобитца.

Анестезиология и интенсивная терапия

76

Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)

2.14.1.12. Синдром Фредерика

Синдром Фредерика — сочетание полной АВблокады

с мерцанием или трепетанием предсердий.

Причины:

• тяжелые органические заболевания сердца, сопровож

дающиеся склеротическими, воспалительными или де

генеративными процессами в миокарде.

Рис. 26. ЭКГ  при атриовентрикулярной блокаде III степени

Рис. 27. ЭКГ при синдроме Фредерика

2. Клиническая физиология

77

ЭКГ3признаки:

• отсутствие зубцов Р, вместо них регистрируются волны

мерцания (f) или трепетания (F) предсердий;

• ритм желудочков несинусового происхождения;

• интервалы R—R постоянны;

• число желудочковых сокращений не превышает 40—

60 уд. в мин.

2.14.1.13. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Замедление или полное прекращение проведения воз

буждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса

Причины: перегрузка и гипертрофия ПЖ, ИБС в сочета

нии с артериальной гипертензией.

Рис. 28. ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса

Анестезиология и интенсивная терапия

78

ЭКГ3признаки:

• наличие в V

1,2

 комплексов QRS, имеющих Мобразный

вид;

• наличие в V

5,6

 и в I, aVL уширенного, нередко зазубрен

ного зубца S;

• увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 сек;

• депрессия сегмента RS—T и отрицательный или двух

фазный Т в V

1

.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

Причины:

• передний, переднебоковой ИМ;

• гипертрофия ЛЖ;

• дефект межпредсердной перегородки;

• миокардиты;

• кардиомиопатии;

• миокардиодистрофии.

Рис. 29. ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

2. Клиническая физиология

79

ЭКГ3признаки:

• резкое отклонение ЭОС влево;

• комплекс QRS в I, aVL — типа qR, а в отведениях III, II,

aVF — типа rS;

• общая длительность комплексов QRS от 0,08 до 0,11 сек.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

Причина: распространенное поражение ЛЖ.

ЭКГ3признаки:

• наличие в V

5,6

, I, aVL уширенных, деформированных

зубцов R с расщепленной или широкой вершиной;

Рис. 30. ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Анестезиология и интенсивная терапия

80

• увеличение общей длительности комплекса QRS более

0,12 сек;

• наличие в V

1,2

, III, aVF уширенных, деформированных

зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широ

кой вершиной;

• наличие в V

5,6

, I, aVL дискордантного по отношению

к QRS смещения сегмента RS—T и отрицательных или

двухфазных асимметричных зубцов Т;

• отклонение ЭОС влево (не всегда).

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)

Причины:

• ИБС; 

• АГ;

• ИМ и др.

ЭКГ3признаки:

• неполная блокада:

— ЭКГпризнаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса;

— ЭКГпризнаки АВблокады I или II степеней;

• полная блокада:

— ЭКГпризнаки АВблокады III степени;

— ЭКГпризнаки полной двупучковой блокады.

2.14.1.14. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта 

(синдром WPW)

Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (синдром WPW) —

комплекс ЭКГизменений, обусловленных наличием до

полнительных аномальных путей проведения электриче

ского импульса от предсердий к желудочкам.

Причина: врожденная аномалия, но клинически может

проявиться в любом возрасте, спонтанно или после

какоголибо заболевания.

ЭКГ3признаки:

• интервал Р—Q менее 0,12 сек;

• в составе комплекса QRS имеется дополнительная волна

возбуждения 

Δволна;

2. Клиническая физиология

81

• увеличение продолжительности и деформация комплек

са QRS.

2.14.1.15. ЭКГ%признаки инфаркта миокарда

Острый крупноочаговый инфаркт миокарда

Крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) развивается

при остром нарушении коронарного кровообращения,

обусловленном тромбозом или выраженным и длительным

спазмом коронарной артерии. Нарушение кровообращения

в сердечной мышце приводит к формированию трех зон па

тологических изменений: зоны некроза, зоны ишемического

повреждения и зоны ишемии.

Зона некроза: патологический Q, уменьшение амплиту

ды R (при нетрансмуральном ИМ) или комплекс QS и ис

чезновение зубца R (при трансмуральном ИМ).

Зона ишемического повреждения: смещение RS—T выше

(при субэпикардиальном или трансмуральном ИМ) или

ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сер

дечной мышцы).

Рис. 31. ЭКГ при синдроме WPW

Анестезиология и интенсивная терапия

82

Зона ишемии: коронарный (равносторонний и остроко

нечный) зубец Т (высокий положительный при субэндо

кардиальном ИМ, а отрицательный — при субэпикардиаль

ном ИМ).

Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта:

• острая стадия: быстрое (1—2 сут) формирование патоло

гического зубца Q или комплекса QS, RS—T выше изо

линии, спустя несколько дней RS—T приближается

к изолинии; на второй неделе RS—T изоэлектричен;

Рис. 32. ЭКГ при переднем инфаркте

2. Клиническая физиология

83

отрицательный Т резко углубляется, становится симмет

ричным и заостренным;

• подострая стадия: патологический Q или QS, отрица

тельный Т, амплитуда которого постепенно снижается;

• рубцовая стадия: сохранение патологического Q или QS,

наличие слабоотрицательного, сглаженного или положи

тельного Т.

Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка

Признаки:

• патологический Q (или QS);

• элевация RS—T;

Рис. 33. ЭКГ при переднебоковом  инфаркте

Анестезиология и интенсивная терапия

84

• отрицательный (коронарный) Т.

Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка

Переднеперегородочный ИМ

V

1

—V

3

Передневерхушечный ИМ

V

3

, V

4

Переднебоковой ИМ

I, aVL, V

5

,  V

6

Распространенный передний ИМ

I, aVL, V

1

—V

6

Высокий передний ИМ

Доп. отвед. V

2

4

—V

2

6

/V

3

4

—V

3

6

Рис. 34. ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте

2. Клиническая физиология

85

Прямые признаки острой стадии ИМ задней стенки ЛЖ

обнаруживаются в следующих отведениях.

Заднедиафрагмальный (нижний) ИМ

III, aVF, II

Заднебазальный ИМ

V

7

—V

9

Заднебоковой ИМ

V

5

, V

6

, III, aVF

Распространенный задний ИМ

III, aVF, II, V

5

, V

6

Рис. 35. ЭКГ при заднем инфаркте миокарда

Анестезиология и интенсивная терапия

86

2.14.1.16. Острое легочное сердце

Клиническая ситуация, возникающая при резком повы

шении давления в легочной артерии и значительном увели

чении нагрузки на правые отделы сердца.

Рис. 36. 

ЭКГ при ост

ром легочном 

сердце (ТЭЛА) 

2. Клиническая физиология

87

Причины:

• ТЭЛА;

• тяжелый приступ бронхиальной астмы;

• спонтанный пневмоторакс;

• массивная пневмония и др.

ЭКГ3признаки:

• внезапное углубление Q

III

 и S

I

;

• подъем сегмента RS—T в отведениях III, aVF, II, V

1

, V

2

и дискордантное снижение сегмента RS—T в отведениях

I, aVL, V

5

,V

6

;

• появление отрицательных Т в отведениях III, aVF, V

1

—V

2

;

• полная или неполная блокада правой ножки пучка

Гиса;

• появление признаков острой перегрузки правого пред

сердия (Р — Рulmonale) в отведениях III, II, aVF;

• быстрая положительная динамика указанных измене

ний при улучшении состояния больного.

2.14.1.17. Нарушения электролитного обмена

Гипокалиемия

ЭКГ3признаки:

• горизонтальное снижение сегмента RS—T ниже изо

линии;

• сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т;

• увеличение амплитуды зубца U;

• увеличение длительности интервала Q—T.

Гиперкалиемия

ЭКГ3признаки:

• высокие, узкие и заостренные положительные зубцы Т;

• постепенное укорочение интервала Q—T;

• нарушения внутрижелудочковой и АВпроводимости;

• синусовая брадикардия.

Анестезиология и интенсивная терапия

88

Концентрация калия в плазме (гипер, и гипокалиемия) 

и изменения на ЭКГ

Гипокальциемия

ЭКГ3признаки:

• прогрессирующее удлинение интервала Q—T;

• снижение амплитуды или отрицательный Т;

• укорочение интервала P—Q;

• склонность к экстрасистолии.

Гиперкальциемия

ЭКГ3признаки:

• укорочение интервала Q—T;

• сглаженный, двухфазный или отрицательный Т;

• склонность к синусовой брадикардии;

• замедление АВпроводимости;

• иногда мерцательная аритмия.

2.14.1.18. ЭКГ при передозировке 

сердечных гликозидов

ЭКГ3признаки:

• корытообразное смещение сегмента RS—T ниже изо

линии;

• двухфазный или отрицательный асимметричный Т;

ЭКГ

К 

m 3,0 мэкв/л К > 4,0 мэкв/л

К > 6,0 мэкв/л

К > 8,0 мэкв/л

Зубец Р

Нормальный

↓ амплитуды

↓ амплитуды Не определяется

PR

Нормальный

Удлинен

Удлинен

Не определяется

QRS

↑ амплитуды Нормальный

Нормальный

Расширен

Зубец Т

Уплощен;

инвертирован

Нормальный Остроконечный Остроконечный

QT

Нормальный

Нормальный

Снижен (

±)

Снижен  (

±)

Зубец U

Есть

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

2. Клиническая физиология

89

• желудочковая экстрасистолия  по типу бигемении, три

гемении или квадригемении, реже — другие нарушения

ритма сердца;

• синусовая брадикардия;

• замедление АВпроводимости (АВблокады I, реже —

II или III степеней).

2.14.2. Специфические нарушения сердечного 

ритма, их причины и принципы терапии

Аритмии

Причины

Принципы терапии

Синусовая 

тахикардия

Лихорадка, кровопоте

ря, поверхностная 

анестезия, боль, гипок

сия, гиперкапния, кате

холамины

Устранение причины, 

βблокаторы, наркотики, 

инфузионная терапия, 

углубление анестезии

Синусовая бра

дикардия

Норма, глубокая 

анестезия, рефлектор

ная реакция, охлажде

ние, наркотики, дис

функция синусового узла

Устранение причины, 

атропин, изопротеренол, 

искусственный 

водитель ритма

Синусовая

 аритмия

То же самое

То же самое

Прекращение 

функции синусо

вого узла, оста

новка крово

обращения

βблокаторы, блокато

ры кальциевых кана

лов, передозировка 

сердечных гликозидов, 

дисфункция 

синусового узла

То же самое

Синоатриальная 

блокада

То же самое

То же самое

Периодическое 

нарушение функ

ции предсердного 

водителя ритма

Норма, глубокая 

анестезия

То же самое

Предсердные 

экстрасистолы

Хронические легочные 

заболевания, сепсис, 

ишемия миокарда, 

центральный венозный 

катетер

Устранить причину, хини

дин, новокаинамид, если 

предсердные экстрасис

толы провоцируют пред

сердную тахиаритмию

Анестезиология и интенсивная терапия

90

Продолжение

жүктеу/скачать 2,84 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: