Анестезиология
жүктеу/скачать 2,84 Mb. Pdf көрінісі
|
Gelfand - Anesteziologia i intensivnaya terapia
Аритмии Причины Принципы терапии Трепетание предсердий Органические за болевания сердца, расширение предсер дия, гипертензия, ле гочная эмболия, мета болические нарушения Устранить причину, кардиоверсия, сердеч ные гликозиды, верапа мил, хинидин, новока инамид
Фибрилляция предсердий То же самое То же самое Предсердная тахикардия с или без блокады Органические за болевания сердца, ле гочное сердце, инток сикация гликозидами Тактика та же, что и при трепетании/фибрилля ции предсердий. При пе редозировке сердечных гликозидов — фенитоин Мультифокаль ная предсердная тахикардия Хронические легочные заболевания, сахарный диабет, патология ко ронарных артерий Тактика та же, что и при трепетании/фибрилля ции предсердий Атриовентрику лярные сокраще ния и атриовент рикулярный ритм Депрессия функции си нусового узла, увеличе ние автоматизма води теля ритма Атропин, изопротеро нол, лидокаин для преду преждения преждевре менных атриовентрику лярных сокращений Атриовентрику лярная тахикар дия
Миокардит, передний инфаркт миокарда, опе рация на открытом сердце, интоксикация сердечными гликози дами
Устранить причину, улуч шить показатели гемоди намики, применить сер дечные гликозиды, если до этого их не использо вали (кроме случая ин фаркта) Атриовентрику лярная узловая тахикардия (по механизму Reentry) (PSVT) Стресс, тревога, утомление, кофеин, органические заболе вания сердца Седация, успокоение, устранение провоцирую щих факторов, рефлек торная стимуляция блуж дающего нерва, верапа мил, пропранолол, кар диоверсия, сердечные гликозиды, парная сти муляция сердца
2. Клиническая физиология 91
Нормальное PaO 2 = 11,1—13,3 kPa (87—99 мм Hg), SaO 2 = 0,94—0,98. Нормальное изменение HCO 3 – (увеличение или умень шение) — 0,1 ммоль/л на 1 мм Hg изменения PaCO 2 .
Аритмии Причины Принципы терапии Механизм Reentry по ретроградным путям
Может встречаться в 30% случаев «простой желудочковой тахикар дии», причина неспеци фична Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, то же самое, что и при PSVT Синдромы пред варительного возбуждения (та хикардия) Добавочные проводя щие пути (WPW, LGL) То же самое, что и при механизме Reentry и при добавочных проводящих путях
Желудочковые экстрасистолы (PVB) Причины различны, увеличиваются с возрастом Устранить причину, лидо каин и все другие приня тые антиаритмические препараты, исключая бритилиум Желудочковая тахикардия Интоксикация дигита лисом, ишемия миокар да/инфаркт, катехола мины, хинидин, дисопи рамид, новокаинамид, синдром удлиненного Q—T, любые препара ты, увеличивающие ин тервал Q—T То же самое, что и при PVB, применение бритилиума показано в том случае, когда желу дочковая тахикардия рефрактерна к другим препаратам
рH РаСО 2 ( кПа) HCO 3 – (ммоль/л) TCO
2 ( ммоль/л) BE Норма 7,35—7,45 4,7—6 24—26
25—28 –3—+3
Анестезиология и интенсивная терапия 92
• Ятрогения (неверно выбранные параметры искусствен ной вентиляции легких). • Снижение атмосферного давления. • Артериальная гипоксемия. • Повреждение центральной нервной системы (ЦНС).
1 — ммоль/л; 2 — объем %; 3 — [НСО
3 – ] р — ммоль/л; 4 — [СО
2 ] р — ммоль/л; 5 — РСО
2 — мм рт. ст. 2. Клиническая физиология 93 • Болезни печени. • Беременность. • Передозировка салицилатов. 2.15.2. Причины метаболического ацидоза • Неадекватная тканевая оксигенация. • Почечная недостаточность. • Диабетический кетоацидоз. • Болезни печени. • Увеличение физической нагрузки. • Отравление цианидами. • Отравление угарным газом. 2.15.3. Причины метаболического алкалоза • Рвота.
• Назогастральное дренирование. • Применение диуретиков. • Гиповолемия. • Гиперальдостеринизм. • Потеря ионов хлора.
3 – повышается на 0,1 ммоль/л при увеличении PaCO 2 на 1 мм рт. ст. Хронический дыхательный ацидоз: HCO 3 – повышается на 0,3—0,4 ммоль/л при увеличении PaCO 2 на 1 мм рт. ст. Респираторный алкалоз: HCO 3 – снижается на 0,1— 0,3 ммоль/л при уменьшении PaCO 2 на 1 мм рт. ст. Метаболический алкалоз: PaCO 2 увеличивается при по вышении HCO 3 – . Метаболический ацидоз: PaCO 2 снижено при снижении HCO 3 – . PaCO
2 = (1,5
× HCO 3 – ) + 8. Анестезиология и интенсивная терапия 94
бикарбоната натрия в дозе, необходимой для коррекции BE до 5 ммоль/л, рассчитывая его количество по формуле: NaHCO 3
(ммоль) = BE × W × 0,3, где W — масса тела (кг). После введения первой половины расчетной дозы сле дует повторно исследовать кислотноосновное состояние, уровень Na в плазме и в соответствии с результатами из менить дозу вводимого бикарбоната.
pvO
2 = 37—42 мм Hg PaO 2
pvCO 2 = 40—52 мм Hg PaCO 2 = 34—46 мм Hg pvN 2 = 573 мм Hg PaN 2 = 573 мм Hg рН = 7,32—7,42 рН = 7,35—7,45 Сектор Новорожденные Дети Взрослые Внутрисосудистый 5% 5%
Интерстициональный 45%
30% 15%
Внутриклеточный 25%
40% 50%
Общий объем 80%
75% 65%
ОЦК (мл/кг) 85—100
80 70
2. Клиническая физиология 95
и ее распределение по секторам у больного массой тела 70 кг 1 Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет 60% от массы тела у мужчин и 50% у женщин. 2 Содержание жидкости во внутриклеточном пространстве составляет около 55% от общей жидкости организма. 2.16.3. Эквиваленты 1 г NaCl
= 17,2 ммольNa 1 г К ацетат = 10,2 ммоль К 1 г KCl
= 13,4 ммоль Na 1 г Ca глюконат = 2,3 ммоль Ca 1 г NaHCO 3 = 12,2 ммоль Na 1 г CaCl 2 = 4,5 ммоль Ca 1 г Na лактат = 8,9 ммоль Na 1 г MgSO
4 = 4 ммоль Mg 2.16.4. Суточная потребность взрослого в воде и электролитах Стандартная капля: Микрокапля: 1 мл = 25 капель; 1 мл = 60 капель. 1 капля = 0,05 мл. Показатель Мужчина Женщина Содержание общей жидкости 42 л (70 × 0,6)
1 35 л (70 × 0,5) 1
жидкости 23 л (42 × 0,55) 2
× 0,55) 2 Содержание общей воды во внеклеточном пространстве 19 л (42 × 0,45) 16 л (35 × 0,45) Ингредиент На 1 м 2 На 1 кг массы тела Вода
700 мл 20—40 мл
Na 10 ммоль
0,5—1,5 ммоль К 10 ммоль 0,3—1 ммоль Са 10 ммоль 0,3—0,5 ммоль Cl 10 ммоль 0,5—1,5 ммоль Фосфор
2,5 ммоль 0,16—0,25 ммоль Белок 20 г
0,8—1 г Анестезиология и интенсивная терапия 96
коллоидно%осмотического давления плазмы * КОД пл. — коллоидно осмотическое давление плазмы. 2.16.6. Приблизительное сравнение электролитного состава вне% и внутриклеточной жидкости Общий белок плазмы (г/л) КОД пл.* (мм рт. ст.) Общий белок плазмы (г/л) КОД пл.* (мм рт. ст.) Общий белок плазмы (г/л) КОД пл.* (мм рт. ст.) 20 5,4 40 12,6
58 19,2
22 6,1
42 13,4
60 19,9
24 6,8
44 14,1
62 20,6
26 7,6
46 14,8
64 21,3
28 8,3
48 15,5
66 22,1
30 9,0
50 16,3
68 22,8
32 10,5
52 17,0
70 23,5
36 11,2
54 17,7
72 24,2
38 11,9
56 18,4
74 25,0
Электролиты Внутриклеточное пространство (мэкв/л) Интерстициальное пространство (мэкв/л) Внутриклеточное пространство (мэкв/л) Натрий
140 145
10 Калий
5 4 150 Кальций 5 2,5 < 1 Магний
2 1,5
40 Хлор
103 115
4 Бикарбонат 28 30
2. Клиническая физиология 97
водно%электролитного баланса и кислотно%основного состояния в периоперационном периоде • Характер патологии: — эндокринопатия; — нефропатия; — гастроэнтеропатия; • лекарственная терапия: — применение диуретиков; — применение кортикостероидов; • назогастральное дренирование ЖКТ; • хирургические вмешательства: — ТУР; — транслокация жидкости, обусловленная травмой тка ней; — резекция части кишечника. 2.16.8. Признаки гипонатриемии, обусловленной увеличением общего содержания жидкости • Снижение гематокрита. • Снижение осмоляльности плазмы. • Отек легких. • Спутанность сознания, сонливость (при концентрации натрия в плазме < 120 мэкв/л). • Судороги, кома (при концентрации натрия в плазме
• Нарушение сердечного ритма (при концентрации нат рия в плазме < 100 мэкв/л).
Причины гиперкалиемии • Увеличение общего содержания калия: — острая почечная недостаточность; — хроническая патология почек;
Анестезиология и интенсивная терапия 98 — гипоальдостеронизм; — препараты, ухудшающие экскрецию калия:
триамтерен; спиронолактон;
нестероидные противовоспалительные препараты; — препараты, ингибирующие ренинангиотензинальдо стероновую систему. • Изменение распределения калия между внутриклеточ ным и внеклеточным пространством: — сукцинилхолин; — респираторный или метаболический алкалоз; — гемолиз; — лизис клеток при химиотерапии; — яды. • Псевдогиперкалиемия. 2.16.10. Терапия гиперкалиемии Препарат Доза Механизм действия Начало эффекта Продолжи' тельность действия Глюконат
кальция 10—20 мл 10% раствор в/в Прямой
Быстро 15—30 мин Раствор бикарбоната натрия 50—100 мэкв в/в Внутрикле точное изменение 15—30 мин
3—6 ч Раствор
глюкозы с инсулином 25—50 г с 10—20 ЕД инсулина Внутрикле точное изменение 15—30 мин
3—6 ч Гипервенти ляция РаСО
2 25—30
мм рт. ст. Внутрикле точное изменение Быстро — Перитонеаль ный диализ — Удаление калия 1—З ч
— Гемодиализ — Удаление калия Быстро
— 2. Клиническая физиология 99
Причины гипокалиемии • Снижение содержания общего количества калия в орга низме: — потери через ЖКТ: рвота, диарея;
назоинтестинальное дренирование; ворсинчатая опухоль толстой кишки; — потери через почки:
применение осмо или канальцевых диуретиков; гипергликемия;
альдостеронизм; избыток эндогенного и экзогенного кортизола;
хирургическая травма. • Изменение распределения калия между внутри и вне клеточным пространством: — респираторный и метаболический алкалоз; — применение глюкозы и инсулина; — применение β 2 агонистов; — гиперкальциемия; — гипомагниемия.
• Слабость скелетной мускулатуры, больше всего прояв ляющаяся в нижних конечностях. • Полиурия. • Метаболический алкалоз. • Ортостатическая гипотензия. • Снижение сократимости миокарда (синдром низкого сердечного выброса). • Нарушение миокардиальной проводимости, нарушение сердечного ритма (желудочковая экстрасистолия, фиб рилляция желудочков).
• Сонливость. • Рвота.
Анестезиология и интенсивная терапия 100
• Полиурия. • Нарушение сердечной проводимости (удлинение интер вала P—R, расширение комплекса QRS, укорочение ин тервала Q—T). • Отложение солей кальция в почках (мочекаменная бо лезнь).
2.16.14. Признаки острой гипокальциемии и гипомагниемии • Онемение и круговая парестезия. • Спазм скелетной мускулатуры (ларингоспазм). • Артериальная гипотензия (снижение миокардиальной сократимости). • Дезориентация. • Эпилептические припадки. • Увеличение интервала Q—T (отмечается непостоянно). 2.16.15. Признаки гипермагниемии • Депрессия ЦНС (гипорефлексия, сонливость). • Депрессия миокарда. • Слабость скелетной мускулатуры. Терапия гипер, и гипокалиемии Терапия гиперкалиемии Доза Время начала действия препарата Продолжи' тельность действия (ч) Осложнения/ ограничения Стабилизация Мембраны Глюконат каль ция или хлорид кальция
10—20 мл в/в 10%
раствор Немед
ленно 1 Гиперкаль циемия, сердечные гликозиды Перераспреде ление Бикарбонат натрия 50—100
мэкв в/в 5—10 мин
1—2 Алкалоз, объемная перегрузка 2. Клиническая физиология 101
Окончание Гипокалиемия: хлорид калия 30 ммоль/ч (7,5% KCl — 3 мл) в/в капельно в 250—300 мл 5% раствора глюкозы с инсулином (4—5 ЕД!). Необходим контроль содержания в плазме. 2.16.16. Нарушения обмена воды и натрия Гипертоническая дегидратация Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолют ным или преобладающим дефицитом жидкости с гипернат риемией и повышением осмотического давления плазмы. Все жидкостные пространства уменьшаются. Терапия гиперкалиемии Доза Время начала действия препарата Продолжи' тельность действия (ч) Осложнения/ ограничения Инсулин/глюкоза 10—20 ЕД инсулина в/в регу лярно/50 г глюкозы в/в
30 мин 4—6
Гипогликемия, гипергликемия Усиление элиминации Петлевые диуре тики (фуросемид, буметанид /Буфенокс/) 40 мг в/в 1 мг в/в
30 мин Длительный диурез Снижение объема Диализ
(гемодиализ, перитонеальный диализ) —
Продол жительный диализ Присущие гемодиализу и перитонеаль ному диализу
Гипертоническая Изотоническая Гипотоническая Гипертоническая Изотоническая Анестезиология и интенсивная терапия 102
Причины: • лихорадка, проливной пот; • диарея (холера); • полиурическая стадия острой почечной недостаточно сти (ОПН); • осмотический диурез; • несахарный диабет.
• сильная жажда; • сухие слизистые и кожа; • сухой покрасневший язык; • олигурия; • высокий удельный вес мочи; • Na плазмы > 147 мэкв/л.
• нормализовать осмотическое давление плазмы в/в вве дением растворов глюкозы.
объем раствора (л) = = (N (мэкв/л) – 142 (мэкв/л))/142 (мэкв/л) × MT (кг) × 0,2. Изотоническая дегидратация Изотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и электролитов (изотоническая потеря). Причины: • рвота;
• фистулы ЖКТ; • острая кишечная непроходимость; • кровопотеря; • изостенурия, полиурия; • ожоги.
• тахикардия; • незначительная жажда; • снижение тургора тканей; • мягкие глазные яблоки; • трещины языка («лимон на солнце»); • олигурия;
2. Клиническая физиология 103
• увеличение Ht; • осмотическое давление плазмы в норме (!). Степени изотонической дегидратации: • I степень: дефицит около 2 л — тахикардия; • II степень: дефицит около 4 л — тахикардия, артериаль ная гипотензия; • III степень: дефицит около 5 л — выраженная артериаль ная гипотензия, помрачение сознания. Терапия: • коллоидные и сбалансированные солевые растворы в объеме 1,5—2,4 л/м 2 /сут. Гипотоническая дегидратация жүктеу/скачать 2,84 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|