Педиатрия
жүктеу/скачать 13,66 Mb. Pdf көрінісі
|
2013-06-06 10-11-49
| 616
Г Л А В А З Болезни детей При отсутствии достаточного эффекта от лечения НПВП через 4—6 меся цев, особенно в случае полиартрита, показано назначение длительно и медлен но действующих (базисных) препаратов: солей золота (кризанол, тауредон) на срок не менее 20 недель; D-пежцилламина; сульфасалазина. Терапия глюкокортикоидами (ГК) обладает противовоспалительным и им- муносупрессивным эффектами, у детей лечение начинают перорально с высо ких доз, по возможности коротким курсом. П о к а з а н и я м и для назначения ГК (в первую очередь преднизолона в дозе 1—3, чаще 2 мг/кг, но не более 75 мг/сут.), являются: 1) системный вариант начала ЮРА с высокой лихорадкой или кардитом (клиника субсепсиса); 2) наличие увеита, не купирующегося при местном применении ГК; 3) выраженное обострение суставного синдрома при полиартритическом варианте ЮРА — в дозе обычно не выше 10—15 мг/сут. При стихании системных явлений через 2—3 недели доза преднизолона постепенно снижается до поддерживающей, переводится на интермиттирую- щий прием и затем отменяется. Общий принцип отмены ГК: чем меньше доза, тем медленнее следует ее снижать Длительное применение ГК у детей, даже в малых дозах, чаще и быстрее, чем у взрослых, приводит к развитию осложнений, провоцируя язвообразо- вание, кушингоид, инфекционные осложнения, усугубляя нарушения роста и остеопороз. Лечение кортикостероидами не только нарушает рост, но и усугуб ляет его торможение болезнью; рост замедляется начиная с суточной дозы преднизолона 5 мг, принимаемой более 6 месяцев. При системном варианте стероидная терапия улучшает прогноз, при полиартритическом — не влияет на него и используется как симптоматическое средство. При системном варианте в случае высокой активности воспаления и отсутст вии эффекта обычных доз преднизолона в течение 7—10 дней ГК (метил- пред- низолон) применяют в виде пульс-терапии — в течение трех дней вводят внут ривенно капельно с гепарином в дозе 30 мг/кг (не более 1000 мг) для достиже ния быстрого эффекта, получения передышки и подбора терапии; пульс-терапия увеличивает чувствительность к иммунодепрессантам. Этот метод чреват много численными осложнениями и применяется обычно в качестве последнего довода. Эффективным является метод внутрисуставного введения гидрокортизона (25—50 мг), кеналога (5—20 мг) в крупный сустав, особенно при олиго- и мо ноартрите. При агрессивно текущем системном варианте болезни, рецидивах субсепси са, увейте применяют иммунодепрессанты. Из последних у детей лучше всего зарекомендовал себя циклоспорин, наиболее легко переносимый больными при высокой эффективности терапии (суточная доза 4—6 мг/кг в течение не ме нее 6—8 месяцев). Он относится к иммуносупрессантам селективного действия, однако из-за высокой стоимости чаще применяют метотрексат (2,5—7,5 мг 1 раз в неделю), циклофосфан (4—5 мг/кг ежедневно), хлорбутин (0,1— 0,3 мг/кг/сут.). Эффекта максимальной иммуносупрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни для индукции ремиссии, так как прогрессирование, пусть даже медленное, приводит к необратимым процессам в организме. В последние годы в лечении системных форм ЮРА успешно используются препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения. Большое значение в лечении больных ЮРА имеют профилактика и тера пия остеопороза, ЛФК, массаж, физиотерапевтические методы (фонофорез с гидрокортизоном), аппликации 10—30% димексида в сочетании с гидрокорти- |